PFNA術中股骨大轉子進針點修正處理的效果分析

郭偉文 朱 江 林棟超 龔 玲

（江門市新會區中醫院，廣東 江門 529100）

伴隨著老年化社會來臨，股骨粗隆間骨折患者呈逐年上升趨勢[1]。采取安全、快速、高效的治療手段，使高齡患者盡快地恢復功能，及早進行功能鍛煉已成為股骨粗隆間骨折治療的一項基本準則。PFNA內固定系統作為髓內固定已得到多數學者的認可，其可以盡快穩定骨折，使患者及早負重活動，減少臥床并發癥，降低病死率[2-3]。對于伴有大轉子失穩骨折的患者，傳統的進針點有被壓碎的現象，很難清楚進針點的部位，擴髓之后使得大轉子更加失穩，也延長了手術的操作時間和增加了手術的出血量[4-6]。為此，將在我院2021年6月至2022年12月收治的144例股骨粗隆骨折患者為本次研究對象，分析PFNA術中股骨大轉子進針點修正處理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在廣州中醫藥大學附屬新會區中醫院骨科2021年6月至2022年12月期間收治的144例股骨粗隆骨折患者為本次研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，即為參考組及試驗組，其中參考組行傳統的進針方法治療，試驗組采取改良股骨大轉子進針點處理。每組有72例患者。上述患者經相關診斷后符合股骨粗隆骨折，患者年齡＞50歲；低能量損傷；無血液系統疾病；非多發性創傷；無嚴重基礎疾病，經向其表明本次研究意義后能夠積極配合研究安排。排除病理性骨折患者；多發性骨折者；血液系統疾病者；凝血功能障礙者，以及因其他因素無法配合本次研究者。其中參考組男、女分別為31、41例；年齡52～81歲，平均年齡（76.90±6.50）歲，身高1.49～1.76 m，均值（1.58±0.07）m，體質量47～75 kg，均值（56.80±7.60）kg，術前Hb（102.9±13.2）g/L。骨折按AO分型：A1型15例，A2型31例，A3型26例。試驗組男、女分別為29、43例；年齡51～83歲，平均年齡（77.70±5.40）歲，身高1.42～1.79 m，均值（1.57±0.06）m，體質量45～78 kg，均值（57.20±5.11）kg，術前Hb為（103.2±12.5）g/L，骨折按AO分型：A1型16例，A2型32例，A3型24例。兩組性別、年齡、身高、體質量、術前Hb、骨折AO分型對比結果為P＞0.05。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 兩組均行硬膜外或腰硬聯合或全身麻醉。患者仰臥在骨科牽引床上，健側四肢伸直，患側內收10°～15°。牽引復位、內收位水平牽引、下肢內旋復位、透視證實定位；在大轉子頂端近端5～8 cm處作長約5 cm切口，臀中肌筋膜平行切口，沿肌纖維將臀中肌分離，露出大轉子尖。用開口器直開再打入導針。進針點：正位于大轉子的頂點處，側位于前中1/3交界處；進針方向為向內向前。置入導針透視證實。

參考組采取傳統的進針方法治療，打開股骨皮質依次擴髓腔，遠端擴髓至相應直徑（比所用釘直徑粗1 mm），近端擴至17 mm。

試驗組采取改良股骨大轉子進針點處理，打開股骨皮質依次擴髓腔。在大轉子進針點根據頸干角予擴髓器充分擴髓，因髓內釘的角度是固定的6°外展角設計，對部分難以完全復位的股骨粗隆骨折則需要適當調整進針點以減少髓內釘對骨折的應力擠壓，否則骨折塊分離越大，骨折對位越差，如頸干角偏大即予緊貼外側皮質擴髓，可以抵消頸干角偏大所致的骨折斷端分離；頸干角偏小即予緊貼內側皮質擴髓，可以抵消頸干角偏小所致斷端分離；前傾角偏大即予緊貼后側皮質擴髓，可以抵消前傾角過大所致骨折斷端分離；前傾角偏小即予緊貼前側皮質擴髓，可以抵消前傾角過小所致骨折斷端分離。遠端擴髓至相應直徑（比所用釘直徑粗1 mm）近端擴至17 mm；置入主釘時，用瞄準器徒手插入，旋緊斜孔保護套使其遠端頂住骨皮質以增強保護套筒在操作當中的穩定性。置入近端螺旋刀片：股骨頸內打入導針，透視確認位置（位置在股骨頸中點偏下遠端到關節面下5～10 mm），安裝螺旋刀片。透視確認防止髖內翻，鎖住股骨頸螺釘。在相應孔定位，正側位透視下置入遠端鎖釘。術后予氨甲環酸沖洗術口，安裝髓內釘尾帽。術后未放置引流。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間、術中出血量及康復下地時間 對兩組手術時間、術中出血量及康復下地時間予以觀察記錄。

1.3.2 骨折對位對線良好率 對兩組骨折對位對線良好率予以評價，等級為良好、一般及尚可。良好率=良好例數/組內總例數×100%。

1.3.3 髖關節功能情況 對兩組患者的髖關節功能采取Harris評分量表進行評價，Harris評分＞80分表示患者的髖關節功能較好。

1.3.4 并發癥發生率 觀察兩組并發癥發生情況，其中可見肺炎、腦梗死、消化道出血及急性心力衰竭。并發癥發生率=并發癥發生例數/組內總例數×100%。

1.3.5 生活質量 對兩組生活質量采取SF-36量表進行評價，主要項目為生理職能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康。各項分數為100分，分數越高，則生活質量越高。

1.4 統計學方法 研究所得到的數據均采用SPSS 23.0軟件進行處理。用于表示計量資料，用t檢驗；（n，%）用于表示計數資料，用χ2檢驗。P＜0.05時則提示進行對比的數據之間存在顯著差異。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、康復下地時間對比分析 試驗組手術時間、康復下地時間短于參考組，術中出血量少于參考組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、康復下地時間對比

2.2 兩組骨折對位對線良好率對比分析 試驗組骨折對位對線良好率（91.67%）高于參考組（66.67%），P＜0.05。見表2。

表2 兩組骨折對位對線良好率對比[n（%）]

2.3 兩組髖關節功能情況對比分析 經對比發現，治療前兩組髖關節功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后試驗組髖關節功能Harris評分＞80分的例數及占比高于參考組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髖關節功能情況對比[n（%）]

2.4 兩組并發癥發生率對比分析 試驗組及參考組并發癥發生率分別為4.17%、13.89%，試驗組并發癥發生率低于參考組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[n（%）]

2.5 兩組生活質量對比分析 試驗組生活質量各項評分高于參考組（3＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量對比分析（分）

3 討論

股骨粗隆間骨折為髖部最為多見的骨折之一，多發于老年人，占全身骨折總數的3.5%。過去對于股骨粗隆間骨折常采用保守治療，如患肢牽引或丁字鞋固定、臥床休息等。但是保守治療會讓患者臥床時間過長，容易造成臥床并發癥。目前更提倡手術治療。

PFNA（防旋型股骨近端髓釘）由PFN（股骨近端髓內釘）改良而來[7]。PFNA很好地克服了Gamma釘存在的不足，設計更加合理，固定效果更好，操作更加簡便，創傷更小，出血更少且縮短了手術時間，并減少了并發癥的發生，術后康復迅速[8]。PFNA較適用于骨質疏松、骨折粉碎不穩及無法耐受較長時間的患者。患者經治療后，可在術后早期下地活動，不僅減少臥床并發癥，而且縮短住院時間，還改善了患者的生活質量[9]。

早期的髓內釘都是直型的，適用于骨干骨折。股骨直型順向髓內釘是由國外醫師首先設計和發明的，1939年用于股骨干骨折的治療，以大轉子頂點作為進釘點[10]。但在冠狀面內，大轉子頂點并不位于股骨干髓腔延長軸內，直型釘置入時偏心操作可導致股骨干髖內翻或內側皮質斷裂；在矢狀面內，股骨存在解剖學前弓，直型釘的有力置入可導致股骨干前側皮質的穿透斷裂。對于外展角較大的，PFNA系統往往選取較大轉子頂點作為進針點[11]。但對于股骨粗隆骨折，由于股骨大轉子不能很好地復位，給尋找理想進針點部位帶來一定難度。

本次研究結果顯示，兩組的手術時間、術中出血量、康復下地時間對比結果顯示，試驗組低于參考組（P＜0.05）。兩組骨折對位對線良好率比較，試驗組高于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉子進針點法可以縮短患者的手術時間、減少出血量，縮短康復下地時間，同時能夠提高骨折對位對線良好率。骨折對位情況在骨折患者恢復過程中具有明顯的決定性意義，對位較好，髓內釘側向擠壓骨折塊效果較小，可選擇較大主釘，依據手術后正側位X線片，測量計算漏斗起始部、漏斗終止部、股骨干峽部股骨髓腔直徑和髓內釘直徑之比。通過Pearson相關分析不同層面股骨髓腔直徑和髓內釘直徑比值與失血量的相關性，通過多元線性回歸分析結果顯示，體質量指數、漏斗起始部和漏斗終止部股骨髓腔直徑與髓內釘直徑比值是影響隱性失血量的危險因素。股骨粗隆間骨折PFNA內固定術中股骨髓腔直徑與髓內釘直徑比值越小，患者的隱性失血量與總失血量越少[12]。

本次研究結果顯示，兩組髖關節功能情況對比，試驗組高于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉子進針點法能夠改善患者的髖關節功能，改良股骨大轉子進針點法內固定提供支撐作用更牢固，骨折擠壓作用較少，術后疼痛有明顯緩解作用，發生應激性潰瘍等并發癥發生率更低，有助于促進髖關節功能的恢復。本次研究結果顯示，試驗組及參考組并發癥發生率分別為4.17%、13.89%，對比兩組并發癥發生率發現，試驗組低于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉子進針點法可減少并發癥的發生，安全性較高。本次研究結果顯示，對比兩組生活質量，試驗組高于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉子進針點法能夠促進患者的生活質量提升。由此可見，改良股骨大轉子進針點法的效果相比較常規方法更好。筆者認為，不論取何種進針點均以理想復位為手術成功之關鍵，而嫻熟的手術操作技能則為根本。在嫻熟手術操作的基礎上，選擇理想進針點可能對手術中和手術后產生不一樣的效果[13-14]。

綜上所述，股骨粗隆骨折PFNA術中采用改良股骨大轉子進針點法與傳統進針方法相比，骨折對位對線良好率明顯提高，縮短患者的手術時間、康復下地時間，減少術中出血量、并發癥，促進其髖關節功能恢復，從而提升患者的生活質量。