以問題為導向的護理對造血干細胞移植患者的效果及HAMD、HAMA評分影響分析

張農惠 王巧容 李海燕 梁傳麗

（中山市人民醫院，廣東 中山 528400）

造血干細胞移植（HSCT）是治療遺傳性疾病、白血病、惡性實體瘤等疾病的重要方法，以重新建立造血功能、免疫功能，見效快、療效好，而迅速得到推廣。但是，患者由于移植期間需要處于封閉治療環境，同時需要承受免疫抑制劑、大劑量放化療等造成的不良反應，加之能否成功植活具有不確定性，而產生不安、焦慮等心理問題，影響疾病治療及恢復，故有必要提供一定的護理支持[1-4]。以問題為導向的護理通過在臨床護理工作中采用“以問題為本”的理論，可以發現護理問題，以及用批判性思維整理、分析問題，同時結合患者需求、相關護理文獻、臨床護理經驗等擬定問題解決方案，向患者提供針對性護理服務，有助于充分發揮護理工作的主動性、積極性，幫助患者保持良好身心狀態，不過關于其應用在HSCT患者中的效果尚需驗證[5]。因此，本文選擇2021年1月至2022年12月廣東省中山市人民醫院的88例HSCT患者，就以問題為導向的護理應用在HSCT患者中的效果及對漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分的影響展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月至2022年12月廣東省中山市人民醫院的88例HSCT患者，參照入院時間劃分對照組（納入51例）、觀察組（納入37例）。對照組：男31例、女20例，年齡3～64歲，平均年齡（33.7±3.8）歲；M5者1例、非霍奇金淋巴瘤（NHL）者1例、再生障礙性貧血（AA）者4例、M2a者8例、重型β型地中海貧血者7例、NK/T細胞淋巴瘤/白細胞者1例、彌漫大B細胞淋巴瘤者2例、急性淋巴細胞白血病（ALL）者9例、T淋巴細胞白血病/淋巴瘤者1例、急性髓系白血病（AML）者4例、急性髓樣細胞白血病者1例、多發性骨髓瘤（MM）者8例、ALL/淋巴母細胞淋巴瘤者1例、左乳粒細胞肉瘤者1例、慢性粒單核細胞白血病者1例、骨髓增生異常綜合征（MDS）者1例。觀察組：男22例、女15例，年齡4～65歲，平均年齡（34.4±3.5）歲；AA者2例、ALL者7例、AML者13例、MM者4例、ALL/周圍神經病變者1例、淀粉樣變1例、淋巴瘤者3例、慢粒急變者1例、M2者1例、白血病者1例、MDS者2例、地中海貧血者1例。兩組基本病例資料（疾病類型等）比較，差異無統計學意義，P＞0.05。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：①符合HSCT指征。②意識清晰。③知情且接受研究方法。

排除標準：①交流、智力、精神障礙者。②中途退出、死亡者。③非首次行HSCT者。④多重耐藥菌嚴重感染者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理：口頭介紹疾病、HSCT、移植倉，強調作息制度、注意事項等，完善常規檢查，監測生命體征，全程清淡飲食，多飲水，避免損傷口腔與消化道，減輕化療不良反應，遵醫囑規范用藥等。

1.2.2 觀察組 采用提供以問題為導向的護理。①組建小組：由護士長1名、康復師1名、心理醫師1名、主任醫師1名、責任護士5名、營養師1名組建以問題為導向的護理小組，全員集中學習以問題為導向的護理模式的內涵、操作流程、要點等，最后經考核合格后參與臨床工作。②統計問題：于患者入院后責任護士全面收集姓名、家庭成員、聯系方式等基本資料，初步了解患者病情、心理狀態、應對方式，并且與患者及其家屬主動溝通，查找、分析護理問題。③總結問題：a.認知方面。患者普遍欠缺疾病、HSCT、自護等相關知識，容易影響疾病應對方式、身心健康狀況及恢復效果；b.心理方面。過度焦慮、抑郁，心理適應性差；c.營養方面。HSCT會造成消化吸收功能降低、營養攝入量減少、蛋白質需求量增加，導致營養失衡，影響免疫功能及臨床結局；d.活動方面。HSCT并發癥、藥物不良反應、空間限制、長期臥床等會造成肌肉流失、體質量下降、運動能力降低。④解決問題：小組成員通過集體討論、查閱相關文獻、總結臨床經驗等，明確上述問題解決措施，包括。a.認知方面：移植前向患者及其家屬介紹小組成員、移植流程，告知入室前注意事項，帶領其參觀移植室環境，詳細說明心理因素、充足營養、家庭支持對于疾病康復的重要性。b.心理方面：一是患者入住移植室后，護理人員主動與患者溝通，溝通時聲音和緩、溫柔，保持微笑，采用鼓勵性、安慰性話語，同時關心照顧患者，構建良好護患關系，幫助其盡快適應新環境、新社會角色，以及消毒通信設備，鼓勵患者借助電話、探視窗等與親朋好友溝通，或是借助聽音樂、觀看影視劇等分散注意力，積極調節心態。二是預處理階段患者容易出現腹瀉、食欲不佳、嘔吐、便秘等情況，從而表現為拒絕配合治療、沉默、消極等，此時需要主動了解患者心理變化原因，提供針對性、個體化心理疏導，以及認真向其闡述身體不良狀況的成因，同時列舉成功病例，引導家屬多與患者視頻通話，增強治療信心。三是移植后，患者因長時間待在移植室，往往情緒低落、易暴躁，迫切希望出移植室，從而拒絕配合治療，此時需要借助想象療法、音樂放松療法等展開心理護理，使其忘卻身體不適、所處環境，消除不利于治療的不良行為。c.營養方面：一是移植前，做好餐具消毒工作，以微波爐加熱食物，保證飲食營養達到標準，同時以魚肉、豬肉、蔬菜水果等高蛋白、高維生素食物為主，若是食欲欠佳，可以在加熱食物時放入適量醋。二是預處理階段，結合患者身體癥狀、飲食喜好等確定營養食譜，例如若有便秘癥狀，可以添加膳食纖維，改善腸胃蠕動；若有腹瀉癥狀，盡量食用易消化且清淡的食物。預處理期間禁食過硬固體、辛辣油膩食物，以白粥、雞湯、牛奶、蛋湯等軟質清淡流食為主，少量多餐，多喝水。三是移植后，結合患者胃腸功能確定飲食計劃，包括多吃高維生素、高蛋白、高熱量食物，逐漸增加食量，禁生冷食物等。d.活動方面：一是移植前進行抗阻訓練、伸展運動，每日20～40 min。二是移植后早期進行上下肢伸展訓練、力量訓練、漸進性耐力訓練，每日40 min。三是指導患者出院后以彈性阻力訓練增強腹部、上下肢肌肉力量。

1.3 觀察指標 ①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分：前者共96分、7個因子（涉及認知障礙、體質量減輕、睡眠障礙等），后者共56分、2個因子（涉及精神性焦慮、軀體性焦慮），隨著分值降低，提示抑郁情緒、焦慮情緒有所減輕[6]。②心理彈性問卷（CD-RISC）：共80分、3個維度（樂觀、自強、堅韌），隨著分值增加，提示心理彈性增強[7]。③醫學應對方式問卷（MCMQ）：包括面對（32分、8個條目）、屈服（20分、5個條目）、回避（28分、7個條目），隨著分值增加，提示患者選擇該項應對方式的意愿越強烈[8]。④營養指標：評價指標為血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、體質量，方法為采血（3 mL）、獲取血清（15 min、3000 r/min離心），以美國貝克曼庫爾特AU5800生化分析儀檢測ALB、TP，以統一體質量電子測量儀測量體質量，測量時適當脫去厚重衣物，放松肢體，待讀數穩定后記錄數值。⑤生活質量問卷（GQOLI-74）：評價因子為心理功能（100分）、軀體功能（100分）、社會功能（100分），隨著分值增加，提示生活質量提高[9]。

1.4 統計學方法 以SPSS 23.0分析數據，HAMD、HAMA、CD-RISC、MCMQ、營養指標、GQOLI-74以表示，行t檢驗，P＜0.05提示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HAMD、HAMA、CD-RISC評分比較 護理前，組間HAMD、HAMA、CD-RISC比較結果為P＞0.05；護理后，觀察組HAMD、HAMA評分低于對照組，CD-RISC評分高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組HAMD、HAMA、CD-RISC評分比較（分）

2.2 兩組MCMQ比較 護理前，組間面對、屈服、回避評分比較結果為P＞0.05；護理后，觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組MCMQ比較（分）

2.3 兩組營養指標比較 護理前，組間ALB、TP、體質量比較結果為P＞0.05；護理后，觀察組ALB、TP、體質量高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組營養指標比較

2.4 兩組GQOLI-74評分比較 護理前，組間心理功能、軀體功能、社會功能評分比較結果為P＞0.05；護理后，觀察組心理功能、軀體功能、社會功能評分高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表4。

表4 兩組GQOLI-74評分對比（分）

3 討論

HSCT是治療惡性血液腫瘤、白血病等疾病的有效方法，可以恢復正常免疫及造血能力，但是移植過程容易影響患者心理、功能、生活質量，增加身心痛苦，故有必要提供一定的護理支持[10-11]。本次研究表明，以問題為導向的護理對HSCT患者有較好效果，具體分析如下。第一，本研究觀察組HAMD、HAMA低于對照組，CD-RISC高于對照組，P＜0.05，與郭文靜[12]學者的報道一致，分析原因：HSCT患者容易因療程長、經濟壓力大、自我形象紊亂、缺乏相關知識、封閉移植環境、治療風險大、化療不良反應多、生活規律改變等出現明顯情緒變化，影響心理健康程度，而常規護理內容簡單、連續性不強，難以有效分析且解決患者心理困擾，增強心理彈性；本研究觀察組采用以問題為導向的護理，該方法通過組建小組，能夠為患者提供心理護理措施奠定基礎，通過統計、總結心理問題的類型、成因等，可以深入分析此類患者負性情緒的根源，從而有針對性、有目的性地采取解決方案，通過在移植前展開認知干預，可以幫助患者了解疾病、HSCT、治療環境，減輕陌生感、抵觸感、不安感，通過分階段展開心理疏導、安慰，則結合患者不同治療階段心理變化特點進行心理指導，因此，以問題為導向的護理更有助于了解、探究患者內心情感變化，調動其抗爭疾病的積極性、主動性，減輕焦慮、抑郁情緒[13-14]。

第二，本研究觀察組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組，P＜0.05，分析原因如下：應對方式是個體在面對不穩定狀況時采取的措施，積極應對方式更有助于保持樂觀心態，減輕身心刺激，尤其是對于HSCT患者而言，除卻疾病本身較為兇險外，治療過程亦十分復雜，所以患者應對方式間接或直接引導著疾病進程，而從研究結果來看，常規護理因為被動性強，在改善患者應對方式方面的效果有限。本研究觀察組采用以問題為導向的護理，該方法通過積極分析HSCT患者認知、心理、營養、活動方面的問題，并且結合臨床經驗、相關循證證據等展開多元化、多層次護理指導，能夠提高患者身心適應性，有效開發其內心潛能，促使其更為主動、積極地面對疾病，改變疾病應對方式[15]。

第三，本研究研究觀察組ALB、TP、體質量高于對照組，P＜0.05，分析原因如下：對于HSCT患者而言，高劑量放化療容易損傷消化道上皮細胞，引起嘔吐、惡心等胃腸道不良癥狀，加之免疫抑制劑會削弱免疫功能，使得膳食攝入種類受限，均會提升營養不良風險[16-18]，而常規護理中的營養護理措施較為簡單，無法有效改善患者營養狀況。本研究觀察組采用以問題為導向的護理，該方法既能從認知角度糾正營養誤區，也能結合治療階段提供規范化、科學化營養指導，亦通過合理地運動干預促進胃腸蠕動，故有助于改善患者胃腸道狀況及營養指標，滿足能量需求。

第四，本研究觀察組GQOLI-74評分高于對照組，P＜0.05，分析原因如下：較之常規護理，以問題為導向的護理具有針對性、主動性、服務性、全面性等特征，可以兼顧患者認知、心理、生理等多樣化需求，同時也能按照治療進展進行差別化護理指導，故有助于提高生活質量。

綜上所述，對HSCT患者實施以問題為導向的護理，既能減輕其焦慮、抑郁情緒，提高心理彈性，也能改善應對方式、營養狀況，還能提高生活質量，具有推廣價值。