醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防控制策略

李玉麗 任秀麗 李玉娟 聶進(jìn)進(jìn) 陳 翠 李 潔

（1 東營(yíng)市人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257091；2 東營(yíng)市東城醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257091）

隨著《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》和《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》的頒布實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)已經(jīng)引起國(guó)家層面的高度重視。本研究旨在通過(guò)收集2017年1月至2020年12月東營(yíng)市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況，分析探討我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生的危險(xiǎn)因素和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，為制定職業(yè)暴露防護(hù)和治療措施、降低職業(yè)暴露發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)性，保障醫(yī)務(wù)人員安全執(zhí)業(yè)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查東營(yíng)市人民醫(yī)院2017年1月至2020年12月發(fā)生血液、體液暴露的133名醫(yī)務(wù)工作人員資料。

1.2 調(diào)查方法 本院根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》和《血源性病原性職業(yè)接觸防護(hù)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況，制訂了醫(yī)務(wù)人員血液、體液暴露后應(yīng)急預(yù)案及處理報(bào)告流程，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液、體液暴露后，按照規(guī)定填寫《醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露登記表》，內(nèi)容包括暴露人員的職業(yè)、工作年限、職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、銳器種類、暴露源種類、暴露部位、暴露發(fā)生經(jīng)過(guò)、暴露后處理以及預(yù)防用藥情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露人員職業(yè)分布 從表1可以看出，在發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中，護(hù)理人員比例最高，占68.42%。

表1 發(fā)生職業(yè)暴露人員職業(yè)分布情況

2.2 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)分布 從表2可以看出，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生在病房的比例最高，占32.33%，其次為手術(shù)室，占27.07%。

表2 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)構(gòu)成比

2.3 職業(yè)暴露病原種類分布 從表3可以看出，在發(fā)生職業(yè)暴露的133名醫(yī)務(wù)人員中，有24名暴露源陰性，其余109名醫(yī)務(wù)人員，主要暴露病原種類為乙型肝炎，占48.62%，其次為梅毒，占19.27%，暴露源未知者占27.52%。

表3 職業(yè)暴露病原體種類構(gòu)成比

2.4 職業(yè)暴露銳器傷種類及操作環(huán)節(jié)分布 從表4可以看出，造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的銳器傷主要為頭皮針，占31.58%，其次為注射針，占18.05%，發(fā)生黏膜暴露6例，占4.51%，均為暴露于患者血液。從表5可以看出，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露最多的操作環(huán)節(jié)是操作后將針頭放入銳器盒，占38.35%，其次為手術(shù)，占15.79%。

表4 職業(yè)暴露銳器傷種類構(gòu)成

表5 職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)構(gòu)成比

3 討論

3.1 職業(yè)暴露現(xiàn)狀與原因分析 本研究發(fā)現(xiàn)，在本院發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中，護(hù)理人員所占比例最高（68.42%），一項(xiàng)對(duì)各級(jí)醫(yī)院職業(yè)暴露的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員職業(yè)暴露發(fā)生率分別為53.83%、74.06%和37.98%[1]，本研究結(jié)果與這一研究結(jié)論一致。銳器傷是造成職業(yè)暴露的主要原因，其中頭皮針、縫合針、注射針?biāo)急壤_(dá)62.41%，由此可見(jiàn)，護(hù)理人員是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群，而針刺傷是導(dǎo)致護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露的主要因素。由于護(hù)理人員工作性質(zhì)的原因，其接觸輸液器、注射器及其他醫(yī)療器械的頻率較高，導(dǎo)致其發(fā)生創(chuàng)傷性事件的概率較高。對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生的過(guò)程進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)違反操作常規(guī)、防范意識(shí)差以及操作不熟練是導(dǎo)致護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高的原因。因此，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全注射、職業(yè)暴露后防護(hù)措施培訓(xùn)，是降低職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的主要舉措。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)多集中在病房（32.33%）、手術(shù)室（27.07%），職業(yè)暴露高發(fā)場(chǎng)所與劉慧芳報(bào)道一致[2]。病房與手術(shù)室是醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)、接觸銳器最為頻繁的場(chǎng)所，隨著住院人次、手術(shù)人次的逐年增多，病房、手術(shù)室成為發(fā)生職業(yè)暴露的高危場(chǎng)所[3]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)主要是操作后將針頭放入銳器盒（38.35%）。這主要是由于醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定在第一時(shí)間處置使用后的針頭、器械等，再次整理時(shí)導(dǎo)致銳器傷的發(fā)生。另外有研究發(fā)現(xiàn)，采血或注射時(shí)針刺傷是造成職業(yè)暴露的主要原因[4]。這一結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)操作技能的熟練度，規(guī)范操作流程，強(qiáng)化職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)，這樣才能有效地降低銳器傷的發(fā)生率。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的暴露源主要為乙型肝炎（48.62%），其次為梅毒（19.27%）。有關(guān)報(bào)道證實(shí)，0.004 mL污染乙型肝炎病毒的血液足以使受染者感染，被人類免疫缺陷病毒污染的銳器刺傷后感染概率為0.3%，被丙型肝炎病毒污染的銳器刺傷后感染的概率為1.8%[5]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，醫(yī)務(wù)人員中乙型肝炎感染率比一般居民高3～6倍[6]。接種乙型肝炎疫苗作為預(yù)防乙型肝炎病毒傳播的重要措施已被廣泛認(rèn)可，而一項(xiàng)對(duì)我國(guó)三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員乙型肝炎疫苗接種率的調(diào)查結(jié)果表明，職業(yè)暴露高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)務(wù)人員的乙型肝炎疫苗接種率普遍偏低，手術(shù)室、血透室、化驗(yàn)室乙型肝炎疫苗接種率分別為84.2%、72.3%、71.2%[7]。因此，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展乙型肝炎疫苗接種工作，是降低醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙型肝炎病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵舉措。

銳器傷的及時(shí)報(bào)告是預(yù)防發(fā)生血源性傳染病的關(guān)鍵[8]，目前我國(guó)很多省市醫(yī)院尚未建立有效的報(bào)告系統(tǒng)，導(dǎo)致職業(yè)暴露漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重[9]。目前，我院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后仍采用填表方式上報(bào)醫(yī)院感染管理科，造成了職業(yè)暴露后報(bào)告滯后、漏報(bào)等現(xiàn)象，從而直接導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后不能得到及時(shí)的治療、干預(yù)，增加了感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 職業(yè)暴露防護(hù)對(duì)策

3.2.1 重新修訂職業(yè)暴露后處置流程 將醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后首先填表上報(bào)醫(yī)院感染管理科后到檢驗(yàn)科抽血這一環(huán)節(jié)，改為第一時(shí)間到急診檢驗(yàn)科進(jìn)行快速血液檢驗(yàn)，以便于為下一步的干預(yù)治療爭(zhēng)取最多的時(shí)間，尤其在經(jīng)歷人類免疫缺陷病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)保證接觸者在2 h內(nèi)服用藥物進(jìn)行治療。

3.2.2 改進(jìn)培訓(xùn)形式 醫(yī)院感染管理科將原來(lái)的全員培訓(xùn)改為針對(duì)高發(fā)人群的小組培訓(xùn)，培訓(xùn)方式由單純授課式，轉(zhuǎn)變?yōu)樵黾犹釂?wèn)及討論的互動(dòng)形式，讓醫(yī)務(wù)人員更加深刻地認(rèn)識(shí)到職業(yè)暴露的危害，并當(dāng)場(chǎng)熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程。

3.2.3 組織應(yīng)急預(yù)案演練 在職業(yè)暴露高發(fā)科室組織進(jìn)行血液、體液暴露后的應(yīng)急演練，演練方式由以往醫(yī)院感染管理科制定演練腳本，科室人員完全照做的形式，改為醫(yī)院感染管理科只提供思路，相應(yīng)科室自己完善演練腳本，并進(jìn)行模擬演練，最后醫(yī)院感染管理科再進(jìn)行指導(dǎo)的方式。這個(gè)過(guò)程能充分發(fā)揮臨床醫(yī)務(wù)人員參與演練的主動(dòng)性，更好地掌握職業(yè)暴露后處理、上報(bào)、就診等一系列流程。

3.2.4 醫(yī)院承擔(dān)處置費(fèi)用 對(duì)于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后處置過(guò)程中產(chǎn)生的檢驗(yàn)及藥物費(fèi)用完全由醫(yī)院承擔(dān)，打消了醫(yī)務(wù)人員的上報(bào)顧慮。

3.2.5 加強(qiáng)重點(diǎn)人群管理 醫(yī)院感染管理科將新入職、從業(yè)時(shí)間短、職業(yè)暴露高危科室人員作為職業(yè)暴露的重點(diǎn)人群進(jìn)行管理，不定期抽查并進(jìn)行面對(duì)面交流、考核，使其熟練掌握職業(yè)暴露后處置流程，并強(qiáng)化其職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.2.6 強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 發(fā)生職業(yè)暴露與醫(yī)務(wù)人員工作防護(hù)意識(shí)差、操作流程不規(guī)范、技術(shù)不熟練、配合缺少默契等因素有關(guān)。因此，不斷向醫(yī)務(wù)人員灌輸將所有患者均視為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對(duì)象、工作過(guò)程中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理念，根據(jù)具體情況配佩戴符合要求的防護(hù)用品，比如洗牙時(shí)戴防護(hù)面屏，手術(shù)操作時(shí)戴雙層手套，呼吸道疾病流行季節(jié)戴防護(hù)口罩等。

3.2.7 改變職業(yè)暴露上報(bào)方式 利用信息化手段提高上報(bào)主動(dòng)性，將原來(lái)填寫《醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露登記表》上報(bào)醫(yī)院感染管理科，改進(jìn)為網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，醫(yī)院感染管理科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)審核的形式，這樣既能增加醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的主動(dòng)性，減少漏報(bào)、報(bào)告滯后的情況，又能為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后及時(shí)就診爭(zhēng)取更多的時(shí)間。