輸尿管鏡下逆行球囊擴張術治療輸尿管結石并狹窄的臨床療效分析

魏 君

（連江縣醫院，福建 福州 350500）

輸尿管結石在臨床中較為常見，部分患者伴有狹窄，不僅可引發腎積水，損傷腎功能，還增加手術難度[1]。輸尿管狹窄為泌尿科臨床常見病，分為先天性與后天性兩種。后天性輸尿管狹窄患者多為醫源性損傷后繼發輸尿管狹窄，如經輸尿管鈥激光碎石術、盆腔手術、放射后腹膜纖維化等。手術操作中輸尿管黏膜損傷均可導致術后患者輸尿管狹窄，發病后可出現患側腎臟積水，直接對患者腎臟功能造成影響，嚴重影響泌尿系統健康及生活質量，應及時接受治療，解除狹窄，保護腎臟[2]。目前，主要通過腔內手術方式治療輸尿管結石伴狹窄，包括常規輸尿管腔內擴張、內切開以及輸尿管鏡下逆行球囊擴張術等[3]。常規輸尿管腔內擴張，容易發生術中并發癥，嚴重時可導致輸尿管穿孔甚至斷裂，患者的接受度低[4]。隨著手術醫療耗材技術的發展，輸尿管鏡下逆行球囊擴張術逐漸用于治療輸尿管結石伴狹窄，取得理想的臨床療效。故本研究選擇2020年1月至2022年12月期間在我科住院的54例輸尿管結石并狹窄患者，對比輸尿管鏡下逆行球囊擴張術與常規輸尿管腔內擴張治療輸尿管結石并狹窄患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年12月期間在我科住院的54例輸尿管結石并狹窄患者，按照隨機數字表法將其分為常規輸尿管腔內擴張組（n=26）和輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組（n=28）。常規輸尿管腔內擴張組患者男、女各13例，年齡35～60歲，平均年齡（44.36±3.27）歲；確診輸尿管下段、中段、上段狹窄分別為10、10、6例。輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組患者男、女各14例；年齡34～61歲，平均年齡（44.28±3.18）歲，確診輸尿管下段、中段、上段狹窄分別為11、9、8例。對比兩組基本資料無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。患者對研究情況完全知悉為自愿參與并簽署同意書；研究經過我院醫學倫理會批準同意。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：患者符合《經尿道手術治療尿道疾病安全共識》診斷標準[5]；患者均符合輸尿管鏡下球囊擴張術與常規輸尿管腔內擴張狹窄段手術治療指征；患者無傳染性疾病；患者未合并傳染性疾病。②排除標準：重度、狹窄段＞4 cm、多處狹窄患者，患有嚴重神經、血液等系統疾病者；尿道周圍出現膿腫、急性尿道炎、雙側病變患者；存在禁忌證或對本研究中使用的相關藥物有過敏情況的患者；患有精神類疾病、難以溝通者。

1.3 方法

1.3.1 常規輸尿管腔內擴張組 患者采用常規輸尿管腔內擴張治療，具體方法如下：首先為患者實施全身麻醉，幫助患者取膀胱截石位，常規鋪巾消毒，應用德國Wolf公司生產的經尿道將輸尿管鏡置入，找到患側輸尿管開口，將F5斑馬導絲置入，在斑馬導絲引導下在患側輸尿管中置入輸尿管鏡。到達患側輸尿管狹窄段，可感到進鏡受阻，在斑馬導絲上實施通過狹窄段，在直視下反復嘗試使用輸尿管鏡體擴張狹窄段至輸尿管鏡能順利通過狹窄段，此步驟應避免形成假道，當視野變開闊，推進阻力減小，表明已通過狹窄段，保持5～10 min，通過狹窄段后行鈥激光輸尿管結石碎石取石術，術后留置雙J管，退出輸尿管鏡，留置導尿管。

1.3.2 輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組 患者采用輸尿管鏡下逆行球囊擴張術治療，具體方法如下：首先為患者實施全身麻醉，幫助患者取膀胱截石位，常規鋪巾消毒，應用德國Wolf公司生產的經尿道將輸尿管鏡置入，找到患側輸尿管開口，將F5斑馬導絲置入，在患側輸尿管內置入輸尿管鏡，在斑馬導絲引導下進鏡后觀察狹窄段，于斑馬導絲上疏通狹窄段，推鏡順著斑馬導絲置入F20擴張球囊，借助進鏡確保球囊達狹窄部位，借助壓力泵將生理鹽水注入到球囊內，促使其擴張，并控制球囊壓力，保持在25 kPa，持續3～5 min，此后將水放出再取出球囊，仔細觀察狹窄段擴張程度，不滿意者可再次進行擴張，通過狹窄段后行鈥激光輸尿管結石碎石取石術，此后將兩根F5號雙J管逆行置入，留置導尿管。

①對絕大多數輸尿管結石術后形成的狹窄，如果在手術中能夠成功的放置斑馬導絲，并且在狹窄的地方能夠讓氣囊擴展設備通過，都可以考慮使用氣囊擴展，特別是對于輸尿管的膜性狹窄，它的治愈率接近100%。②在治療輸尿管動力阻塞時，除了要處理狹窄的管腔外，還要考慮其他的因素。不推薦采用球囊擴張治療。③術前明確狹窄段，若未能控制感染，或患者長時間狹窄，需慎重考慮球囊擴張治療。④開放手術會導致輸尿管肌性狹窄，若狹窄段較長，或輸尿管周圍組織黏連或輸尿管周圍組織過密，球囊擴張治療效果較差，則需要實施手術切除治療，將狹窄段切除。⑤術后放置雙J管（2根），充分引流尿液，擴張輸尿管，持續支撐狹窄段，以此確保有效治療狹窄段。⑥術中將球囊擴張置入到狹窄段，大部分輸尿管腔大小需直視操作，一旦遇到球囊擴張置入輸尿管進鏡困難，或狹窄部位較高，切記不可強行推入輸尿管鏡。需要輸尿管上行到狹窄部位，結合輸尿管鏡上行長度，合理置入球囊擴張導管。若醫院設備較為先進，可借助下X線直視輸尿管導管，并注入對比劑，將球囊擴張導管送到狹窄部位，擴張之后觀察狹窄部位，擴張輸尿管腔、擴張狹窄段上下管腔大小，若出血量較小，且輸尿管黏膜、色澤正常，并無穿孔或者黏膜撕脫等，則表明擴張成功。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術后住院時間，取其均值。對比兩組治療治療后6個月的效果。治療效果可分為顯效、有效以及無效。顯效主要指經治療后臨床癥狀完全消失；有效主要指經治療后臨床癥狀有所緩解；無效主要指經治療后臨床癥狀無緩解。治療總有效率=顯效率+有效率[5]。對比兩組術后并發癥（輸尿管假道形成、穿孔、血尿、發熱、疼痛）發生情況。并發癥發生率=并發癥發生例數/組例數×100%。

1.5 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件包處理指標數據，本文研究中所示的指標數值主要包括兩種類型，即計數資料、計量資料。計量資料行t檢驗，結果以表示，計數資料行χ2檢驗，結果以百分比（%）表示，在分析兩組是否有差異存在時，臨界值為0.05，P小于臨界值為組間有差異存在。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后住院時間比較 輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組患者手術時間、術后住院時間短于常規輸尿管腔內擴張組（P＜0.05）。見表1。

表1 對照比較患者手術時間、術后住院時間組間差異

2.2 兩組患者治療效果比較 輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組的治療總有效率與常規輸尿管腔內擴張組對比，無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較

2.3 兩組患者并發癥比較 輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組并發癥發生率（7.14%）低于常規輸尿管腔內擴張組（30.77%），P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者并發癥比較[n（%）]

3 討論

在進行輸尿管內壁碎石手術過程中，會損害輸尿管黏膜，可能引起二次輸尿管狹窄[6]，例如：①因嵌頓和炎癥引起的血管腔內狹窄。②進行鈥激光手術時，手術中的視野模糊或手術時能量太大，使手術時的溫度升高，會對輸尿管內壁造成直接或間接的損害。③在多次入鏡和拔除尖銳碎片時對周邊組織的損傷。④重復多個ESWL可引起輸尿管的狹小。⑤由于外傷或尿液的刺激，在輸尿管上皮細胞浸潤，造成了輸尿管的缺血再灌注。

輸尿管結石伴狹窄指的是輸尿管結石伴梗阻遠端狹窄，一旦出現這種情況，就有可能引起阻塞處出現水腫，嚴重時可引起腎臟損傷，從而影響患者的生理和心理。在輸尿管內壁狹窄患者的處理過程中，因其伴有狹窄而增加了手術的難度和術后的并發癥，目前可選擇的主要手術方式如下[7-8]。①輸尿管端端吻合術：在處理狹窄的同時能切開輸尿管取出結石，治療效果確切，但手術創傷大，術后患者恢復緩慢，術后并發癥多，而且從長遠的角度來看，狹窄復發的概率仍然很高。②輸尿管內切開術：可選擇逆行或者順行的路徑，用鈥激光、電刀、冷刀都可以進行操作，但大多數選擇鈥激光。其突出優勢為能夠在直視下精準切割，但也有出現局部瘢痕增生、狹窄復發的概率較高等缺點。③球囊擴張術：安全性高，操作便捷，效果顯著，且屬于無創檢查方案；實際應用能夠擴大狹窄段內徑，加速狹窄段瘢痕部斷裂，疏通輸尿管；術中出血少，手術視野良好，為下一步輸尿管鏡碎石取石提供良好的操作空間。④常規輸尿管腔內擴張：利用輸尿管鏡鏡體做輸尿管狹窄段擴張，有較高的成功率，也能大大降低傳統手術帶來的手術創傷，可以減輕患者的經濟負擔，但實際操作過程中對術者操作要求較高，需要熟練的手術技巧，術中容易出現出血、假道形成，甚至出現輸尿管穿孔、斷裂等嚴重并發癥。輸尿管狹窄的腔內處理方法主要有硬性輸尿管擴張法、小切口法和球囊擴張法。輸尿管的硬擴張需要很高的操作技巧，如果狹窄太過嚴重，或者狹窄段太長，都會導致輸尿管的撕裂和斷裂，以及輸尿管假道的形成和穿孔等嚴重的并發癥，因此不是治療的第一選擇。盡管在較高的手術成功率下，輸尿管切除術仍有較大的局限性，如術后的高溫創傷會對輸尿管黏膜造成二次傷害，進而引起瘢痕增生。所以，氣囊擴展被越來越多的醫師所采用[9]。一旦出現穿孔、輸尿管斷裂的并發癥，仍需術中轉為傳統開放手術。球囊導管在輸尿管中成放射狀擴張，其靜態作用，能夠使管壁均勻受力、擴張。使用球囊擴張術可以顯著減少出血、切開不充分等并發癥的發生，降低復發。擴張狹窄段后放置D-J管（2條），可擴張狹窄段，能夠避免狹窄術后水腫的發生，可將尿液充分引流，避免血塊、碎石等造成梗阻，2條支架管周可形成管周引流。球囊導管擴張術有著可多次使用操作便捷、定位精準、對患者損傷小且并發癥少的優勢。

目前，治療輸尿管結石并狹窄常用手術方式包含輸尿管鏡下球囊擴張術和常規輸尿管腔內擴張狹窄段等[10]。本文研究結果提示，輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組患者手術時間、術后住院時間短于常規輸尿管腔內擴張組（P＜0.05）；隨訪6個月常規輸尿管腔內擴張組治療總有效率為84.62%，輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組經治療后治療總有效率為96.43%（P＞0.05）。常規輸尿管腔內擴張組并發癥發生率為30.77%，輸尿管鏡下逆行球囊擴張術組并發癥發生率為7.14%（P＜0.05）。可見，經尿道輸尿管鏡球囊擴術相較應用輸尿管鏡擴張輸尿管狹窄而言，具有術中操作簡單、創傷小、安全以及狹窄段擴張更充分，術后并發癥更少等優點。應用經尿道輸尿管鏡球囊擴術治療輸尿管狹窄并結石患者，治愈率高，可避免傳統外科手術帶來的手術損傷，降低手術風險，術后患者術后并發癥減少。

綜上所述，輸尿管結石并狹窄患者應用輸尿管鏡下球囊擴張術臨床療效對比常規輸尿管腔內擴張狹窄段更顯著，且術后并發癥發生率均較低，輸尿管鏡下球囊擴張術的手術時間和術后住院時間較短，促進了患者病情的康復，建議臨床推廣應用。但是，輸尿管鏡下球囊擴張術僅適用于球囊被動擴張狹窄段，無法確保狹窄段徹底消失，且醫學狹窄區域無法擴張，遠期療效一般。故如果術前檢查發現狹窄段較長，狹窄程度較重，狹窄處嚴重纖維化患者不主張應用輸尿管鏡下球囊擴張術。