分級膳食管理在改善老年腦卒中吞咽障礙患者營養中的應用

曹雅晨

（上海市第四康復醫院，上海 200040）

吞咽障礙是老年腦卒中的常見并發癥，發生率可達22%～73%[1]。在卒中后吞咽障礙患者中，營養不良是一種常見的并發癥，有48%的患者會出現這種情況[2]。機體的營養狀態直接影響老年腦卒中患者的康復情況[3]，并且營養不良是導致病死率增加、殘疾程度加重以及住院時間延長的獨立危險因素。因此，在早期康復治療階段，及時評估患者的營養狀態，并對營養狀況不良的個體進行合理的營養干預，將有助于改善大多數吞咽障礙患者的營養指標，從而提高他們的生活質量和康復預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的受試對象是95例在我院住院的腦卒中合并吞咽障礙患者，時間跨度為2020年7月至2023年7月。根據患者的才藤吞咽功能評定分級（3～6級），使用隨機數字表法將其分為干預組（47例）和對照組（48例）。在干預組中，有25例男性和22例女性，年齡介于60～85歲，平均年齡為（71.81±6.32）歲。對照組中有27例男性和21例女性，年齡介于60～84歲，平均年齡為（71.79±6.55）歲。兩組患者在性別和年齡上沒有顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合第4屆全國腦血管疾病學術會議制定的《腦卒中的診斷標準》并經過頭顱CT或MRI確診[4]。②首次發病，病程為2周至6個月。③才藤吞咽功能評定量表評定為3～6級，存在輕、中度吞咽功能障礙。④年齡為60～85歲。⑤意識清楚，配合治療。⑥在獲得醫院倫理委員會批準的前提下，確保所有涉及患者及其家屬都簽署了知情同意書。

排除標準：①合并嚴重的肝、腎、血液疾病及內分泌系統原發病。②咽喉惡性腫瘤或合并影響吞咽功能的其他疾病。③精神失常或認知功能低下。

1.3 方法 采用PASS 15 Power Analysis and Sample Size Software (2017).NCSS,LLC.Kaysville,Utah,USA,ncss.com/software/pass.中two-sample T-test assuming equal variance模塊計算樣本量。假設試驗組和對照組血紅蛋白干預后提升的差值為（8±10）g/L，α取雙側0.05，power為0.9，計算得到每組至少需要納入34例患者，最終本研究干預組納入47例患者，對照組納入48例患者

1.3.1 兩組患者根據病情給予具有營養神經，改善腦代謝外用藥物治療 給予兩組患者常規飲食指導、攝食體位和健康宣教，內容如下。①用餐時應保持正確的身體姿勢，身體挺直，頭稍微向前傾。對于坐位困難的患者，可以采取30°仰臥姿勢。在進食過程中，將頭部偏向麻痹的一側，以使食物繞過喉嚨，避免食物溢出。進食后的30 min內，盡量保持半臥位，避免平躺或運動，以防止食物倒流。②在攝食過程中，需注意控制每口食物的數量和進食速度。根據患者吞咽反射功能的逐漸恢復，進食速度應適度放慢，給予患者充分的時間進行咀嚼和吞咽，確保口中沒有食物殘留。

1.3.2 對照組 在常規飲食指導和健康宣教基礎上，參考患者日常飲食習慣，給予醫院基本膳食醫囑，包括流質、半流質、軟食的飲食原則及搭配；根據患者年齡、性別，通過查《中國居民膳食營養參考攝入量表》確定每日能量供給量。每日供應早、午、晚3餐，每餐間隔4～6 h，共6周。

1.3.3 干預組 在常規飲食指導和健康宣教基礎上，根據國際吞咽障礙食物標準行動委員會（IDDSI）制定的膳食分類標準，執行膳食管理來滿足吞咽困難患者的需求[5]。根據才藤吞咽功能評定分級，利用加入增稠劑量控制，為患者喂食不同性狀、稠厚度食物，每日早、午、晚3餐，每餐間隔4～6 h，持續6周。

1.4 評定指標 治療前及治療6周結束時，采用血紅蛋白指數、血清白蛋白、微型營養評估（Micro Nutrition Assessment，MNA）、體質量、小腿圍、上臂圍評價營養狀況；采用才藤吞咽評定量表評定吞咽功能[6]；采用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living，ADL）評定生活自理能力。

1.5 統計學方法 對數據進行統計學分析時，采用SPSS 20.0軟件。對于計量資料，使用t檢驗和檢驗來進行分析。而對于計數資料，則采用了χ2檢驗和率（%）檢驗。當P值＜0.05時，認為數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 干預組與對照組治療前在年齡、性別、才藤等級、ADL評分、體質量、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、帕金森、血紅蛋白、白蛋白、小腿圍、上臂圍、MNA營養量表方面比較，無統計學差異（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線水平比較

2.2 兩組患者營養狀況的比較 干預前，干預組與對照組血紅蛋白、白蛋白、MNA營養量表、體質量、小腿圍、上臂圍水平比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，干預組與對照組上述指標比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。干預后，干預組血紅蛋白、白蛋白、MNA營養量表、體質量、小腿圍、上臂圍水平高于治療前（均P＜0.05）。對照組治療后只有體質量與治療前比較有統計學差異（P＜0.05），其余指標治療前后比較均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的營養狀況的比較

2.3 兩組患者吞咽功能、生活自理能力的比較 在干預前，干預組和對照組在吞咽功能和生活自理能力方面進行了比較，但是差異并沒有達到統計學上的顯著水平（均P＞0.05）。然而，在干預后，觀察到干預組在吞咽功能方面與對照組相比，并未發現統計學上的顯著差異（P＞0.05），但是在生活自理能力方面，干預組與對照組之間的差異達到了統計學上的顯著水平（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的吞咽功能、生活自理能力的比較

3 討論

老年人獨居時，吞咽障礙的發生率為30%～40%[7]，而老年急癥患者的發生率則高達44%[8]，在養老院或醫療機構居住的老人中，吞咽障礙的發生率甚至高達60%[9]。吞咽障礙是一種危險因素，會影響老年人的機體功能、健康狀況和營養狀況，同時也會增加死亡風險，并導致生活質量的下降。吞咽障礙的病因包括神經系統疾病、顱腦外傷、退行性變、全身系統疾病、腫瘤、傳染病以及心理疾病等[10]。研究表明，在神經系統疾病患者中，尤其是晚期患者中，吞咽障礙的發病率最高[11]，例如腦卒中患者的發病率可達到29%～64%[12]。

吞咽功能障礙與營養不良密切相關，它們之間形成了惡性循環的因果關系。當吞咽功能受損時，患者對不同形式的食物，特別是液體食物的吞咽效率降低，因此誤吸的風險增加。這也導致了社交活動的受限以及患者逐漸失去進食的欲望，最終導致營養不良和脫水問題[13-15]。據統計，有30%～60%的吞咽患者需要接受營養治療[16-17]。然而，長期進行營養治療會導致心理反應、胃腸道并發癥、代謝性并發癥、機械性并發癥和感染等問題[18-22]，其中肺部感染的發生率在10%～80%。美國、英國、日本、澳大利亞等國家已經為吞咽障礙患者制定了膳食指南。在我國，已有一份共識文件[6]對卒中后的吞咽障礙患者的營養管理進行了闡述，但并未涉及家庭營養管理的具體方法和實施內容。

2004年，張婧[5]等在對9個臨床通常使用的吞咽困難量表進行信度和效度研究后發現，所謂的“吞咽功能分級標準”（也被國內學者稱為“吞咽障礙的7級功能評價”）在一定程度上簡化了評價方法，結合康復治療后，能夠在一定程度上反映患者出院時的營養狀況，對臨床指導具有重要價值。目前我國在康復醫學領域已經發展了多種吞咽功能分級評定方法，但是還沒有相應的營養管理體系與之對應，這在一定程度上限制了吞咽障礙方面的多學科、跨專業合作，同時也無法提供持續的家庭營養管理指導，從而影響患者康復鍛煉的效果。

本文在理論研究和試驗結果的基礎上，比較分級膳食管理與常規膳食管理，通過改善食物的厚度與性狀，比較兩組患者治療前后營養狀況的得分、生活自理能力均具有統計學意義（P＜0.05）。結果表明，分級膳食管理對患者營養狀況改善有明顯效果，不但利于患者進食，減少患者由于劇烈嗆咳而出現的抵觸心理，更是利用簡單易操作的方法適應于患者回歸家庭之后，可以更好地延續營養管理。通過有效的吞咽障礙治療措施及有規律的飲食習慣，配合持續的家庭營養管理，能夠改善個體對進食的意愿和能力，保持良好的營養狀況，預防并發癥的發生，不但促進多學科合作，更是對患者的居家康復鍛煉有著深遠的意義。