從醫療糾紛訴訟角度看病歷檔案質量問題及提出對策

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摘 要：病歷是醫療糾紛訴訟的關鍵性證據，需要對其引起足夠重視。本文從醫療糾紛訴訟的視角入手，分析了病歷管理重要性及其中存在的問題，主要有：記錄不規范、更改較為隨意、程序不嚴謹、記錄和歸檔不及時等，認為需要從加強病歷檔案管理的標準化、內容的規范化、信息技術應用、檔案質量管控力度、法治宣傳教育等方面努力。

關鍵詞：醫療糾紛訴訟；病歷檔案；對策

病例檔案是醫務人員在醫療活動中形成各種診療記錄的總和，是反映患者發病、診斷、檢查的最真實的記錄。醫療事業飛速發展，但相應地，醫療糾紛也隨之增多，病歷檔案因其獨有的特性，在醫療糾紛訴訟中發揮著關鍵作用，因此要深入分析新形勢下病歷檔案管理的缺陷和不足，查找問題成因，精準施策開方，才能有效減少糾紛問題的發生，更好地服務人民群眾健康。

1 醫療糾紛訴訟視野下的病歷檔案管理

1.1 病歷檔案是診療過程的記錄

病歷檔案作為最原始的診療流程記錄的載體，是記載疾病發生、診斷、治療的專業文書檔案，其主要包括客觀病歷資料（檢查檢驗報告、病歷報告、影像報告等）和主觀病例資料（醫生處方、用藥、手術記錄、簽字同意書等）。病歷檔案是解決醫療糾紛的重要參考。規范化的病歷檔案需要書寫正確、歸檔及時、查閱便利，切實保障好醫院和患者的切實利益。

1.2 病歷檔案是重要的書證

在醫療糾紛訴訟中，雙方需要做的基礎性工作是準備和提交證據，法律對于醫療糾紛民事訴訟中的舉證責任有規定，涉案各方針對自己在訴訟中應承擔的舉證責任準備證據材料，并向法庭提交。當事人向人民法院提供證據中病歷檔案是重要的書證，訴訟過程中各方當事人應提交與案件有關的全部病歷檔案原件，包括主觀病歷資料和客觀病歷資料。醫療機構的病歷資料原件需要自己保存并用于存檔，需要向法庭提供全部原件和全套復印件，經人民法院核對無異的復印件與原件具有同等效力，在醫患雙方持有的病歷資料不相吻合時，患方所持有的蓋有公章的復印件具有更高的效力[1]。由此可見，病歷檔案是醫療訴訟糾紛的關鍵性證據，能夠保護醫患雙方的權益，因此醫療機構必須加強病歷檔案管理，加強標準化管理，減少醫療糾紛的發生。

1.3 病歷檔案管控質量是訴訟的關鍵

病歷管理的判定主要從檔案的完整性、原始性、規范性、科學性等方面進行。由于醫療的專業性，在訴訟糾紛中法官通過第三方鑒定結果來判定醫療機構是否承擔相關責任，病歷檔案管理的質量顯得至關重要。

2 醫療糾紛訴訟視野下的病歷檔案管理的問題

2.1 檔案記錄不規范

在實際工作中，一些醫務工作者片面追求工作效率，草率填寫病歷記錄，導致醫療記錄不完整。患者的體征信息、癥狀、用藥流程、診療記錄、出院記錄等，未能詳細地記錄好，導致患者診療信息的不齊全、不完整，使病歷的真實性和有效性受到質疑。法官可能認為醫療機構在診斷過程中的未盡到診療義務或不規范造成了醫療事故，這成為醫療機構承擔侵權責任的主要證據。

2.2 檔案更改較為隨意

《病歷書寫基本規范》和《電子病歷應用管理規范》都對病歷修改做出了明確規范，特別是《病歷書寫基本規范》，對手寫病歷修改做出了規定：書寫病歷的醫生只能針對錯字進行修改，而且必須按規范進行修改。有的醫生在書寫病歷時，常出現字跡潦草、標準不清、錯別字等問題，未按照標準規范來操作，導致病歷無法及時歸檔，需進行修改完善。《病歷書寫基本規范》要求：病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡[2]。有的醫生不按照規定進行形式上的修改，這種違規行為法院就會認定為篡改病歷，違反《侵權責任法》，使法官認為醫生有意進行造假、掩蓋診療過錯或獲得某些利益，從而讓醫療結構承擔責任。

2.3 病歷記錄不及時

《病歷書寫基本規范》第二十二條第二項及第二十項對記錄時效性作了明確規定，對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。有的醫生在首診記錄、搶救記錄、手術記錄等方面未能及時完成病歷書寫，靠后期的記憶進行彌補，造成了數據和環節的遺漏，從而引發醫患糾紛。《醫療質量管理辦法》頒布實施后，明令禁止此類行為，并對該行為制定相關的處罰法律依據。典型的案例有：四川古藺縣衛生計生監督執法人員在縣內某醫院進行日常監督檢查時發現，有的醫生未及時記錄病歷，導致有的患者無出院日病程記錄、無出院記錄，隨即開展衛生執法和罰款。

2.4 告知程序不嚴謹

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意[3]。但是有的醫務人員的告知程序和簽字環節落實不細致，認為有的流程可有可無，不按照規范給患者告知或者簽字，有的檔案資料保管不細致，存在代簽、丟失等現象，埋下了產生醫療糾紛的隱患。比如，在一起醫療糾紛中，醫院未按告知的內容實際用藥，在變更用藥時未告知患者，醫務人員告知義務履行不當，法院判定醫務人員行為違反《侵權責任法》和《醫療質量管理辦法》的規定。

2.5 病歷歸檔不及時

《醫療機構病歷管理規定》規定：病歷在病人出院后72小時之內歸入病歷室。有的臨床醫師對歸檔工作重視程度不夠，病人出院后未在規定期限內移交檔案；有的醫師重技術輕書序、法律意識不足，把病歷書寫認為是額外的負擔，從而在書寫質量、規范上與歸檔要求存在較大差距，造成未及時歸檔。一旦發生醫療訴訟糾紛，按照要求必須封存病歷和領取客觀病歷復印件，如果此時檔案未能歸檔，后期補充的材料法院就可能不予認可，對醫療機構在訴訟中產生不利影響。

2.6 質控監督不到位

有的醫院對病歷質量管控不嚴格，沒有進行常態化的質量檢測，未按照《病歷書寫基本規范》及醫保政策等制度從病歷書寫規范、合理用藥、醫保合規等方面進行檢查，壓力傳導不夠，醫務人員質量管理意識不強。在實踐中出現較多的一級質控不到位、獎懲辦法缺失、病歷培訓力度不夠等，只能在調研和檢查的過程中才能發現。督導落實的缺失使病歷管理失之于軟，催生了醫療糾紛的發生。

3 醫療糾紛訴訟視角的病歷檔案提升的對策

3.1 加強病歷檔案管理的標準化

一是要做好病歷檔案前端控制。要明確歸檔病歷的標準條件，按照《病歷書寫基本規范》，病歷內容要全面詳細、時間標注清晰、診療過程記載準確，各種影像檢查和實驗室檢查資料歸檔完整。對診療的修改、新診療方法依據、查房記錄等都要有詳細記錄。尤其是訴訟糾紛產生較多的病歷修改問題，可單獨另行組件并附明原因，并標注好知情同意相關材料。二是加強歸檔審核。病歷歸檔要采取分級審核機制和歸檔，住院病歷在患者出院后由病歷室工作人員負責集中、統一保存與管理，病歷室管理人員要逐一對檔案的規范性進行審核，對不符合歸檔要求的，重新由醫師整理匯總，住院病歷應當在患者出院后24小時內歸檔，達不到要求的要給予警示懲戒，病歷檔案一旦歸檔后不得補充和修改，亦不得借出。電子病歷由管理人員在規定時限內對檔案進行簽收、評分、編目和歸檔。三是規范病歷檔案利用。要分類施策，對于因科學研究、教育教學等原因查閱病歷資料的，需要有關科室和部門的同意；門診病歷需要經過門診歷需經門診辦公室同意后方可在病歷室內查閱，閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。電子病歷檔案要實行有條件數據共享。在有些醫院存在著醫生查詢賬號共用的問題，衍生出較大的安全隱患。要根據崗位職責設置查詢權限，通過數字證書、密鑰等方式對利用過程進行全流程監督和閉環管理。

3.2 強化病歷檔案內容的規范化

具有完備規范化體系的病歷管理模式，不僅為醫務從業人員和醫療機構自身維權提供有益保障，也是減少醫療糾紛的重要抓手。一是書寫的規范化。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。二是知情同意簽字要完整。病例檔案具有完整性和原始性特征，知情同意書不規范是引起醫療糾紛的重要方面。醫生要記錄好病情的情況和診療方案，對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人規范簽署知情同意書，既能確保患者知情權，也能堵塞風險點。

3.3 發揮信息化建設優勢

醫院信息系統（HIS）在現代醫療保健中扮演著至關重要的角色，其中病歷管理是一個核心組成部分。目前，電子病歷已經得到廣泛應用，但是存量數字化任務依然繁重，其中很大一部分是紙質報告及檢驗結果，如醫療記錄中的入院、出院、死亡、會診、轉科、手術記錄，護理記錄中的計劃、病歷、醫囑記錄單、體溫單，檢驗記錄中的各種檢驗及診斷報告單等，這些關鍵數據是醫療糾紛中需要重點封存復印部分，因此要強化對紙質檔案數字化工作，應用強大的數據存儲和數據庫系統來存儲患者病歷數據，可適時建立專項數據庫，數據庫應該具備高可用性、冗余備份和數據加密等功能，以確保數據的安全性和可用性。同時，應支持快速的數據檢索和分析，以便醫生能夠迅速訪問所需的信息。要加強電子檔案安全性建設，在病例訴訟中病歷不完整性、個人信息泄露成為焦點，要借助云計算等技術，加強病歷檔案安全的數據存儲和備份解決，在確保安全的前提下提升檔案的可擴展性和彈性，以滿足不斷增長的數據需求。

3.4 加強檔案質量管控力度

建立完善病歷檔案督導和檢查體系是提升醫院病歷質量的關鍵。一是完善病歷管理體系。醫務科、病歷室、信息科等職能科室要發揮牽頭作用，優化電子病歷系統設置，利用大數據、人工智能等新技術，發揮知識學習、機器學習等優勢，開發相關模板，解決書寫、打印中存在的問題；要加強住院患者病歷規范化力度，加大對知情同意、患者評估等模塊內容設置，設置提醒機制，保證醫務人員規范及時完成書寫。二是健全病歷管理制度。要修訂醫院病歷借閱、復印、修改等管理制度，防止病歷丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄漏患者隱私，特別是利用區塊鏈技術，對修改病歷進行全程溯源。三是強化病歷知識培訓。定期舉辦專業講座，系統講解醫務人員在醫患溝通、病歷書寫等方面的具體要求和做法，提升醫務人員規范及時書寫醫療文書檔案的意識。加強實踐操作，指導臨床醫師如何正確填寫病歷首頁信息、病歷室人員如何進行病歷管理和編碼等，切實提升病歷管理水平。四是加強病歷過程質控。定期對運行病歷、出院病歷、門診病歷、病歷首頁等進行質控，通報病歷書寫、回收等方面存在的問題，研究制定整改措施，促進病歷檔案管理更加規范。

3.5 加強法治宣傳教育

加強法治宣傳教育是提高職工法律風險防范意識、規范依法執業、預防醫療糾紛、構建和諧醫患關系的基礎。圍繞醫療法規、行政法規、部門規章等方面進行宣貫，特別是《檔案法》《病歷書寫基本規范》《侵權責任法》等，剖析醫務人員在日常醫療工作中糾紛防范意識、病歷書寫、知情告知的重要性和處理技巧。要結合典型的醫療事故糾紛案例詳細講解，明晰醫務人員在醫療行為中的義務和注意事項，讓醫務人員能在今后的檔案管理工作中有效預防和規避醫療風險，保障醫療安全。要加強檔案規范化教育，病歷檔案涉及面廣，需要較強的綜合素質、責任意識。醫院要發揮主體作用，既壓擔子也激發內生動力，對檔案整理合格率高、書寫規范、群眾滿意率高的醫務人員給予表彰獎勵，發揮好示范引領作用[4]，以病歷檔案規范化、標準化、信息化推動醫療健康事業平穩發展。

結語

高質量推進病歷檔案管理是擺在醫院管理者面前的一道難題，也是必須解決好的必答題，要始終圍繞“有問題”來開展工作，找準短板和不足，把風險點找準，把隱患排查出來，降低訴訟風險，確保各項工作的有序開展。

參考文獻

[1]吳順剛.證據的準備和提交（上）[N].中國醫藥報，2007（09）：10.

[2][3]楊鑫鑫.我國醫療損害訴訟舉證責任分配[J].證據科學，2011（06）：25.

[4]袁海芳.“互聯網+”時代企事業單位檔案管理的探索與創新研究[J].檔案天地，2023（02）：10.

（作者單位：遼源市人民醫院）