超聲豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊結石合并膽總管結石手術中的應用

譚會領,張 敏,張富杰,崔同陽,武振東,呂吟嘯

(河北中石油中心醫院麻醉科,河北 廊坊,065000)

膽石癥是臨床常見外科疾病之一,研究發現,膽囊結石合并膽總管結石占所有膽石癥的10%～30%,可對患者生活質量與身心健康產生嚴重影響。隨著現代微創外科的發展,近年腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽石癥的金標準,腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)結合了腹腔鏡與膽道鏡的雙重優勢,能減少并發癥的發生[1]。雖然微創手術一定程度上可減輕患者圍手術期體內應激反應程度,但術后仍存在一定的不良反應,對患者術后康復進程產生影響。豎脊肌平面阻滯是一種阻滯脊柱旁神經的新興技術,將局麻藥物注入豎脊肌的深面、橫突的表面,達到麻醉、鎮痛的作用,通過對脊神經根的背側支、腹側支進行阻滯,有效阻斷交感神經、脊神經交通支,術后可有效抑制軀體、內臟疼痛[2]。本研究觀察了LC聯合LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石患者采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯的鎮痛效果,以期為臨床提供更佳的麻醉方式,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2021年12月收治的85例膽囊結石合并膽總管結石患者,納入標準:(1)經影像學確診;(2)符合美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)18～65歲;(4)體質量指數≤30 kg/m2;(5)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)有凝血功能障礙、免疫系統疾病等其他嚴重疾病;(2)膽囊穿孔;(3)有認知障礙、交流障礙;(4)有吸毒等不良嗜好;(5)穿刺部位感染;(6)有局麻藥過敏史。采用隨機數字表法,將患者分為觀察組(n=44)與對照組(n=41),兩組患者臨床資料具有可比性,見表1。本研究獲得醫院倫理委員會的批準(審批號:KYLL-2021-18)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 麻醉方法

患者進入手術室常規開放靜脈通路,監測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度。觀察組:采取全麻聯合超聲引導豎脊肌阻滯麻醉,患者側臥,定位T7棘突,選擇S-Nerve超聲機高頻線陣探頭在正中矢狀位再次進行確認,觀察到T7橫突表面向斜方肌與豎脊肌進針,觸及T7橫突注入20 mL 0.5%羅哌卡因。患者取平臥位,予以面罩吸氧,含量設定:2 L/min,連接腦電雙頻指數(bispectral index,BIS),麻醉誘導藥物:咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,誘導完成后氣管插管。麻醉維持采取靜脈泵入維持,藥物:瑞芬太尼8～30 μg·kg-1·h-1,1%丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1,確保BIS值維持在45～60。手術結束前30 min注射阿扎司瓊10 mg,縫合時停止應用麻醉藥物。對照組:常規全麻,方法同觀察組。兩組術后均予以一次性自控鎮痛泵進行術后鎮痛,藥物為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg,速度為2 mL/h持續靜脈給藥,追加給藥0.5 mL/次,鎖定時間為15 min。

1.3 手術方法

患者取仰臥位,四孔法置入腹腔鏡器械,氣腹壓力維持在12～14 mmHg,探查腹腔、盆腔,探查膽囊情況,松解膽囊周圍粘連,顯露膽囊三角區,分離膽囊管、肝總管、膽總管與膽囊動脈,游離膽囊動脈后將其夾閉,電凝切斷后游離膽囊管,靠膽囊壺腹部結扎膽囊管遠端,距膽總管匯合處3 cm橫行切開膽囊管1/2周徑,擴張膽囊管,置入膽道鏡觀察結石情況,置入取石網籃取出結石,明確無結石殘余后在膽囊管切口近端夾閉并切斷,沖洗腹腔后結束手術。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間、住院時間與不良反應,分析術前(T0)、麻醉后15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)與術畢(T3)時平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、BIS變化情況,記錄兩組瑞芬太尼使用量、鎮痛泵按壓次數,比較術后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h的疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、Ramsay鎮靜評分,其中VAS評分評估疼痛程度,分值范圍0～10分,分數越高,疼痛越嚴重;Ramsay評分評估鎮靜情況,分值范圍1～6分,其中2～4分鎮靜滿意,5～6分鎮靜過度。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較

兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組不同時點MAP、HR的比較

兩組不同時點MAP、HR、SpO2、BIS差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時,兩組MAP、HR、BIS、SpO2均低于T0時,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點MAP、HR、SpO2、BIS的比較

2.3 兩組術中麻醉藥物用量及術后鎮痛泵按壓次數的比較

觀察組瑞芬太尼使用量、鎮痛泵按壓次數少于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術中麻醉藥物用量及術后鎮痛泵按壓次數的比較

2.4 兩組術后VAS評分的比較

術后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h時,觀察組VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后4 h、8 h、16 h、24 h時兩組VAS評分均高于術后2 h,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術后安靜狀態下VAS疼痛評分的比較

2.5 兩組術后Ramsay評分的比較

術后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h時,兩組Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05);術后各時點兩組內Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者術后Ramsay評分的比較

2.6 兩組不良反應的比較

兩組皮膚瘙癢、惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應發生率差異均無統計學意義(P>0.05),見表7。

表7 兩組患者不良反應發生情況的比較[n(%)]

3 討 論

膽囊結石合并膽管結石是臨床常見的膽道系統疾病,近年發病率呈現升高趨勢,目前手術切除膽囊已成為首選,LC已成為標準手術方案,手術創傷小,術后康復快[3]。合并膽管結石時,聯合LCBDE效果良好,由于腹腔鏡手術時CO2氣腹會造成腹腔高壓及高碳酸血癥,氣腹后膈肌向頭側偏移會對患者血流動力學產生影響,因此對于腹腔鏡手術麻醉方案的優化對于改善患者預后具有積極意義[4-5]。氣管插管全麻一直是腹腔鏡手術理想、安全的麻醉選擇,全身麻醉可減輕圍手術期應激反應,但不良反應較多[6]。本研究于LC+LCBDE術中采用超聲豎脊肌平面阻滯麻醉,該方法在神經病理性疼痛、急性手術后疼痛中應用最早,豎脊肌縱列位于軀干背面、脊柱兩側溝內,是背肌中最大、最長的肌肉[7]。局麻藥物注入豎脊肌深部與橫突之間,麻醉藥物在筋膜平面內可沿頭尾方向發生擴散,覆蓋多個皮節感覺區域,還可對脊神經的背側支、腹側支、交通支發揮阻滯效果,尤其對軀體神經纖維、內臟神經纖維阻滯效果較好,可起到雙重鎮痛作用(軀體鎮痛、內臟鎮痛)[8-9]。本研究中兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間、住院時間差異無統計學意義,表明聯合超聲豎脊肌平面阻滯對手術不會產生明顯影響。

術后2 h、4 h、8 h、16 h時,觀察組VAS疼痛評分低于對照組,患者疼痛主要為內臟疼痛,考慮為氣腹建立造成膈肌擴張,導致膈神經麻痹,腹腔內的酸性環境紊亂[10]。通過超聲下豎脊肌阻滯麻醉可于術前對神經進行阻滯并阻斷術中傳入,尤其對外周創傷組織痛覺過敏中樞敏化機制形成具有抑制作用,超前鎮痛效果顯著[11]。在圍手術期循環方面,術后不同時點,兩組MAP、HR、SpO2、BIS差異無統計學意義,表明對于維持血流動力學穩定方面效果尚可。有研究發現,聯合豎脊肌阻滯麻醉能有助于穩定圍手術期血流動力學指標,考慮原因為該方法可減輕手術與氣腹對患者內環境的刺激[12-14]。本研究中觀察組麻醉藥物使用量減少,鎮痛泵的按壓次數也相應減少。該麻醉方式應用后外周傳入神經阻滯可阻斷神經-脊髓-大腦神經反射弧,減少了網狀激活系統的傳入刺激,因此能減少機體抑制沖動所需要的麻醉藥物用量[15-17]。

術后不同時點,兩組Ramsay評分差異無統計學意義,表明對患者鎮靜效果不會產生顯著影響。疼痛評分顯著減輕,有研究發現,通過聯合豎脊肌阻滯麻醉可有效控制患者疼痛,提升術后鎮痛滿意度及患者睡眠休息質量,使其盡早下床活動、恢復胃腸動力,與現代醫學中舒適化醫療理念吻合[18-20]。在安全性方面,本研究中兩組不良反應差異無統計學意義,目前認為術后不良反應形成主要是術后鎮痛使用阿片類藥物,阿片類藥物所帶來的副作用較多,而聯合豎脊肌麻醉方法可減少術后阿片類藥物的應用劑量,一定程度上有助于減少不良反應的發生;考慮到納入病例少,可能導致結果未能出現統計學意義。

本研究分析了超聲豎脊肌平面阻滯麻醉方法在LC+LCBDE術中的應用效果,該方法操作簡便,安全性高,可為臨床合理選擇麻醉方法提供相應依據,因此適于長期服用抗凝藥物、血流動力學不穩定等不適合行硬膜外穿刺麻醉的患者。本研究納入病例少,而且未能對豎脊肌阻滯麻醉方法中局麻藥物的類型、濃度及劑量選擇進行深入分析,而且目前對于該方法在并發癥方面的報道較少見,因此在安全性方面還需要進一步觀察,也提示臨床需要擴充樣本量,開展多中心、關于遠期轉歸、結合基礎的臨床研究與基礎實驗研究,更加全面地探討該方法的作用。

綜上所述,膽囊合并膽總管結石患者于LC+LCBDE術中應用超聲豎脊肌平面阻滯效果較好,具有較好的術后鎮痛效果。