輸尿管鏡鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的危險因素分析及再次手術的術式選擇策略

張冠英,徐 云,余泉峰,李澤宇,谷欣權,余沁楠

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院泌尿外科,河南 新鄉,453100;2.新鄉醫學院第一附屬醫院內分泌科;3.吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科)

輸尿管結石(ureteral calculus,UC)是泌尿外科常見疾病,可導致上尿路積水擴張、腎絞痛,嚴重時甚至發生腎功能衰竭[1-2]。近年,隨著醫療技術的發展,體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,URHL)等已被廣泛用于UC的治療[3-4]。鈥激光具有較高的碎石能力及小組織穿透性,URHL可用于治療不同成分、部位的UC,是泌尿系統結石有效的臨床治療手段[5]。但URHL為侵入性操作,難免會損傷輸尿管,從而發生術后輸尿管狹窄(ureteral stricture,US)。因此,明確URHL術后影響US發生的危險因素對于改善患者預后十分重要。臨床上,治療US的原則是解除梗阻、恢復尿路的連續性與通暢性,并且保護腎功能。通常情況下,單純輸尿管鏡下高壓氣囊擴張術或鈥激光內切開梗阻段術無法取得令人滿意的遠期療效,復發率較高;完整切除狹窄段、連續性重建輸尿管可取得令人滿意的療效[6-7]。目前,尚缺乏對于US后再次手術術式選擇方面的研究。因此,深入研究US后再次手術的術式選擇,對于指導臨床治療具有重要意義。本研究選擇接受URHL治療的502例UC患者為研究對象,探討URHL術后影響US發生的危險因素及再次手術的術式選擇。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性分析,選擇2019年3月至2022年1月在我院接受URHL治療的502例UC患者為研究對象,設為訓練集,其中男282例,女220例;25～75歲,平均(46.28±10.35)歲;UC位置:上段108例,中段193例,下段201例。按照相同標準選取2022年2～10月接受URHL治療的150例UC患者設為驗證集,行外部驗證。兩集患者年齡、性別、UC位置差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準,受試者及家屬均簽署知情同意書。納入標準:(1)經靜脈尿路造影、B超、泌尿系平片及CT檢查明確為UC;(2)首次行URHL;(3)年齡≥18歲。排除標準:(1)合并腎結石、輸尿管畸形、惡性腫瘤;(2)心、肝、腎、肺及免疫系統功能障礙;(3)既往UC治療史;(4)留置輸尿管支架;(5)術前影像學檢查存在US。

1.2 研究方法

1.2.1資料的收集

包括年齡、性別、身體質量指數(body mass index,BMI)、糖尿病、病程、結石位置、多發結石(≥2枚)、結石最大徑、上尿路感染、腎積水程度、嵌頓結石伴息肉、炎性黏膜包裹結石、鈥激光損傷黏膜、激光碎石時間、術后雙J管留置時間、狹窄位置、術后發病原因、就診原因、手術時間、術中出血量、術后腎功能恢復時間、住院時間、并發癥、復發等情況。

1.2.2手術方法

URHL:麻醉,患者取截石位,經尿道置入輸尿管硬鏡,確定患側開口位置,將輸尿管鏡持續進鏡至結石部位,置入F14/12通道鞘,沿通道鞘置入200 μm鈥激光光纖,擊碎結石并取出碎塊,退出輸尿管鏡,留置F6雙J管(3～4周)、導尿管(2 d)。復查未發現殘留結石后可拔除雙J管。再次手術:采用磁共振尿路成像對US部位進行評價,應用輸尿管鏡檢查患側輸尿管。接受開放狹窄段切除術者,游離腎盂及上段輸尿管,切除狹窄段,剪裁多余腎盂(嚴格依據擴張形態與程度),輸尿管切開1～1.5 cm。輸尿管壁內段狹窄者,采用狹窄段切除+膀胱輸尿管再植術,余者采用梗阻段切除+端端無張力吻合術,若吻合張力較大,可將腎臟或膀胱進行游離松解,以減少張力。行輸尿管鏡下鈥激光內切開術進行微創治療,激光功率1.8～2 J、頻率8～10 Hz,全層切開狹窄段。術中留置F6雙J管(12周)、導尿管(2～3 d),每3個月彩超復查,以了解腎積水情況,每6個月通過MRI及輸尿管腔檢查,了解US情況。

1.3 隨訪

采用電話、門診、病歷等方式隨訪1年,記錄US及復發情況。拔除雙J管后1周、2周、1個月及6個月均需行彩超檢查,若腎積水加重,則行CT、經靜脈尿路造影檢查,以明確是否為US所致。根據術后是否發生US,分為狹窄組(n=50)與未狹窄組(n=452),并記錄隨訪期間患者復發情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 未狹窄組與狹窄組患者臨床資料的比較

兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、結石位置、合并上尿路感染、術后雙J管留置時間差異均無統計學意義(P>0.05)。與未狹窄組相比,狹窄組病程>3個月、多發結石、結石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結石伴有息肉、炎性黏膜包裹結石、鈥激光損傷黏膜、激光碎石時間≥60 min的患者比例均更高(P<0.05),見表1。

表1 未狹窄組與狹窄組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析

將表1中兩組差異有統計學意義的指標(P<0.05)作為自變量,URHL術后發生US為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,病程>3個月、結石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜,均為術后US發生的獨立危險因素(P<0.05),見圖1。

圖1 US發生的危險因素森林圖圖2 列線圖預測模型

2.3 建立列線圖預測模型

基于危險因素建立列線圖預測模型,依據多因素Logistic回歸分析中的β值進行賦分:病程>3個月賦予74分、結石最大徑≥2 cm賦予80分、中度腎積水賦予20分、重度腎積水賦予60分、嵌頓結石伴有息肉賦予40分、鈥激光損傷黏膜賦予30分,總分304分,見圖2。

2.4 模型驗證

采用Bootstrap法(原始數據重復抽樣1 000次后)進行內部驗證,外部驗證通過驗證集驗證。結果顯示:訓練集與驗證集的一致性指數分別為0.791(95%CI:0.727～0.855)、0.779(95%CI:0.685～0.873);兩集的校正曲線均與理想曲線擬合良好,見圖3。訓練集與驗證集受試者工作特征曲線下面積分別為0.807(95%CI:0.742～0.872)、0.797(95%CI:0.725～0.869),見圖4。列線圖預測模型的臨床決策曲線顯示閾值概率在1%～94%時,具有較高的凈獲益值,見圖5。以上均顯示本模型具有較好的區分度、準確度及有效性。

圖3 訓練集與驗證集的校正曲線

圖4 訓練集與驗證集的受試者工作特征曲線

圖5 列線圖預測模型的臨床決策曲線

2.5 微創組與開放組患者臨床資料的比較

根據URHL術后發生US的50例患者再次手術的術式選擇分為微創組(n=25例)與開放組(n=25)。兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、狹窄位置、腎積水程度、術后雙J管留置時間、術后發病原因、就診原因差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 微創組與開放組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.6 微創組與開放組手術指標的比較

與開放組相比,微創組手術時間、術后腎功能恢復時間、住院時間更短(P<0.05),術中出血量更少(P<0.05),見表3。兩組并發癥發生率、復發率差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表3 兩組患者手術指標的比較

表4 兩組患者術后并發癥及復發情況的比較[n(%)]

3 討 論

UC中約90%來自于腎臟,因此該結石成分與腎結石相似,形狀主要為棗核與圓形[8]。可導致患者出現發熱、惡心、嘔吐、血尿等臨床癥狀,嚴重時會出現梗阻、感染、腎積水等,嚴重威脅患者的身體健康與生活質量。UC治療方法包括保守治療與手術治療,均具有一定療效。開放手術對機體創傷較大,且結石難以徹底清除,隨著腔內微創技術的迅速發展,在臨床UC治療中開放手術的應用已越來越少[9-10]。鈥激光的碎石能力非常出色,激發產生的能量可通過光纖傳導,通過“鉆孔效應”將各種成分、密度的泌尿系結石粉碎為細小顆粒排出體外,療效較好[11-12]。US是URHL術后最嚴重的并發癥,相關研究資料證實[13-14],開放取石、經腔鏡取石或內鏡碎石術后均可發生US,發病率有所不同,為3%～11%。因此明確URHL術后影響US發生的危險因素,可有效提高治療效果。

本研究選擇接受URHL治療的UC患者為研究對象,探討URHL術后US發生的危險因素,URHL治療后US發生率為9.96%(50/502)。多因素Logistic回歸分析結果顯示,病程>3個月、結石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜均為術后US發生的獨立危險因素。孟凱等[15]的研究表明,UC直徑與碎石術后US密切相關。結石最大徑越大,相應的手術及術中灌洗時間越長,從而增加術后輸尿管感染及狹窄風險。對于病程較長的患者,由于結石長時間嵌頓于輸尿管內,壓迫輸尿管導致管壁間質纖維化、尿路上皮增生及輸尿管黏膜水腫,其周圍形成炎性息肉及纖維組織增生,造成炎性水腫[16]。當導絲通過該段輸尿管時,容易損傷管內黏膜,引發出血、感染等并發癥,因此嵌頓結石更容易造成US。同時,大多數嵌頓結石會伴有一定程度的腎盂積水,結石越大,狹窄程度越大,積水越重,碎石時間越長。鈥激光產生的能量通過光纖傳導,將高能量傳導至結石部位,從而高效粉碎,但由于輸尿管管徑狹窄,導致輸尿管鏡與結石之間空隙狹小,若灌流率低,則激光產生的局部高熱會熱損傷輸尿管黏膜、肌層及漿膜層,形成病理性瘢痕組織,導致US,甚至堵塞。結石伴息肉包裹是臨床常見的嵌頓性結石,是指結石長期滯留于輸尿管并刺激黏膜炎性增生,損傷輸尿管黏膜,導致受損區域沉積纖維蛋白滲出物,刺激黏附,最后形成狹窄[17]。嵌頓性結石周圍息肉增生嚴重且輸尿管黏膜水腫,通過導絲時極易穿破黏膜形成假道或穿孔。其次,水腫限制了操作空間,有增加碎裂結石損傷黏膜的風險。張志成等[18]的研究表明,嵌頓結石更易致US,因此處理時尤其結石較大且硬,在結石與黏膜間不應使用較大功率的激光,可采用中央穿孔法由內向外逐步碎石。

列線圖是臨床事件個體化預測分析的統計模型。與其他預測性統計學方法相比,列線圖分析可通過直觀、可視化的方式提供更好的個體化預測風險評估[19]。本研究評價結果顯示,列線圖預測模型的精準度較高,且有效性較好,安全可靠,實用性強。在US的作用下,腎盂、集合管等內壓均上升,若梗阻時間較長,可對腎功能造成損害,甚至喪失功能。因此,應盡早進行及時、有效的手術治療,以使患者恢復正常排尿功能,保護腎功能,利于改善預后。本研究中,對于URHL術后發生的US患者采用了兩種手術治療方式,對比分析結果顯示,與開放組相比,微創組手術時間、術后腎功能恢復時間、住院時間均更短,術中出血量更少。表明治療URHL術后US的再次手術,微創手術較開放手術優勢顯著,更利于患者恢復。這可能因鈥激光照射瞬間即可達高溫,切割、精確汽化組織極好,同時止血效果好,對瘢痕組織處理良好[20]。本研究僅對比了鈥激光輸尿管內切開術與開放手術的療效,微創手術還包括腹腔鏡下梗阻段切除+端端吻合術、機器人梗阻段切除+端端吻合術,并未闡述,希望在下一步的學習與研究中進行探討。

本研究具有一定的局限性:(1)納入病例數量較少,隨著醫學技術的發展,筆者相信針對性的前瞻性、大樣本量的研究可為URHL術后US治療提供更高級別的醫學證據。(2)隨訪時間較短,此后的研究中需進一步完善。

綜上所述,病程>3個月、結石最大徑≥2 cm、重度腎積水、嵌頓結石伴有息肉、鈥激光損傷黏膜均為術后US發生的獨立危險因素。微創手術是治療URHL術后US的優選術式,手術指標優于開放手術,值得臨床推廣使用。