慢性闌尾炎回盲部炎癥致成人腸套疊1例報告及文獻復習

李雪松,何林海,王 爽,白 潔,玉溫兒

(西雙版納傣族自治州人民醫院普通外科,云南 西雙版納,666100)

成人腸套疊在臨床中較小兒腸套疊發病率低,常見病因有腫瘤、Meckel憩室、炎癥等,其中闌尾炎及回盲部炎癥導致的成人腸套疊較為罕見。現回顧性分析我科診治的1例慢性闌尾炎回盲部炎癥導致的成人腸套疊病例,旨在提高對成人腸套疊診斷與治療的認識。患者男,27歲,因反復腹痛半月余,再發加重5 h入院。患者半月前無明顯誘因出現腹痛,主要位于右下腹,呈陣發性絞痛,伴惡心,無嘔吐、發熱、腹瀉、便秘等不適,自行服用消炎藥(具體不詳)后好轉。5 h前患者腹痛進行性加重,不可耐受伴惡心、嘔吐數次,為求進一步治療就診我院。體格檢查:腹部平坦,未見腸型、蠕動波,腹部軟,中下腹壓痛,右下腹明顯,伴局部肌緊張及反跳痛,右下腹可捫及3 cm×4 cm大小包塊,質韌,活動度尚可,壓痛明顯,腸鳴音5次/min,心肺體格檢查未見明顯異常。腹部CT提示:回腸末端及闌尾向上進入升結腸,闌尾管腔增粗,約1.1 cm,管腔內見結節狀高密度影及液性密度影,周圍脂肪間隙模糊,考慮腸套疊,闌尾糞石、闌尾管腔增粗、管腔內積液及周圍脂肪間隙稍模糊改變多考慮闌尾炎,見圖1。電子結腸鏡檢查示:回盲部形態正常,黏膜充血水腫,點片發紅。闌尾窩腫脹,見膿性分泌物;考慮回盲部炎性改變,闌尾窩炎性改變,見圖2。腹腔鏡術中探查見:回盲部結腸套疊(回結腸型),回盲部與腹壁、周圍腸管發生粘連,探查盲腸末端見闌尾腫大約6 cm×2 cm大,漿膜腫脹,考慮闌尾炎。腹腔鏡下松解回盲部粘連,復位回腸結腸套疊,相應腸管顏色可,無血運障礙,蠕動功能正常;鏡下切除腫脹闌尾,見圖3。術后病檢提示:闌尾長約6 cm,直徑10 mm,表面稍充血,各層結構清;考慮慢性闌尾炎,見圖4。患者術后予以抗感染、營養支持及補液等對癥支持治療,囑積極下床活動促進腸道功能恢復,患者術后1 d肛門排氣,隨后逐步恢復飲食,于術后第3天康復出院。

圖1 腹部CT影像學表現(白色箭頭:回腸末端及闌尾向上進入升結腸,考慮腸套疊)圖2 電子結腸鏡檢查(闌尾窩腫脹,見膿性分泌物;回盲部炎性改變,闌尾窩炎性改變)

圖3 腹腔鏡探查術中情況(可見腫大闌尾,闌尾嵌入回盲部)圖4 病理結果(慢性闌尾炎,HE×100)

討 論成人腸套疊存在多種病理性因素,包括良性病因、惡性病因,其中良性病因包括良性腫瘤、良性息肉、炎癥粘連、憩室、異位胰腺及特發性胰腺炎等[1]。成人腸套疊多繼發于腸息肉、腸腫瘤、梅克爾憩室等,臨床表現不如嬰幼兒典型,且較少見,臨床中誤診誤治較多[2]。有文獻將成人腸套疊分為小腸-小腸型、回腸-結腸型及結腸-結腸(直腸)型[3]。成人腸套疊根據不同的病因、疾病程度可有不同的臨床癥狀,如陣發性腹痛、腹部包塊、惡心嘔吐、血便、頑固性便秘等[4]。成人腸套疊相對少見,往往為繼發性,病理原因較多,因此容易出現漏診、誤診,繼而影響治療,除患者臨床癥狀及體征外,完善相關輔助檢查亦尤為重要,腹部超聲檢查因快捷、經濟、方便可作為首選檢查手段,超聲短軸表現為“同心圓征”或“靶環征”,長軸表現為“套筒征”或“假腎征”[5]。但腹部超聲檢查也會因腸道擴張積氣等原因出現假陰性。成人腸套疊多繼發于器質性病變,有文獻提出[6],47.4%的成人腸套疊為惡性腫瘤所致,交界性腫瘤占2.6%,脂肪瘤13.2%,闌尾炎7.9%,術后粘連5.6%,先天性解剖異常13.2%,單純套疊10.5%。多篇文獻及研究認為[7-8],腹部CT檢查是對成人腸套疊最有效的輔助檢查手段,成人腸套疊CT掃描多呈現“靶征”“同心圓征”,靶塊多呈圓形或類圓形,由于掃描層面角度不同,也可呈腎形、香蕉形、彈簧狀腫塊。另一種有價值的征像為“彗星尾征”,即套疊近端系膜血管牽拉聚攏的表現,常與腎型腫塊相伴出現。“靶征”見于各種類型的腸套疊,而腎型腫塊與“彗星尾征”主要見于小腸型腸套疊。有文獻統計了各種輔助檢查的準確率:腹部CT、腸鏡、超聲、鋇灌腸造影的正確診斷率分別為97.8%、90.9%、92.3%與100%[1]。對于考慮或已確診的成人腸套疊,手術是首選治療方法,根據不同病因、病變位置、累及范圍,手術方式不同,目前腹腔鏡技術已成為此類疾病的首選,通過腹腔鏡探查進一步明確病情、病變位置、累及腸管,可更好地決策下一步治療,且與開腹探查相比,腹腔鏡手術可縮短住院時間,同時不增加手術并發癥[9]。國內外已有多位學者報道因急性闌尾炎、盲腸炎、回盲部炎癥導致的成人腸套疊[10-11],經手術治療后患者康復出院。關于成人腸套疊手術方式的選擇,有學者報道[12],腹腔鏡輔助組術中出血量、切口長度、術后排氣時間、并發癥發生率、住院時間均優于開腹組;尤其診斷不明的急腹癥患者,腹腔鏡具有創傷小、并發癥少、術后康復快等優勢[13]。本例為闌尾炎、回盲部炎癥導致的成人腸套疊,腹腔鏡下完成手術,美化了術后切口創面、縮短了術后住院時間。通過此病例匯報及文獻回顧,希望加強臨床醫師對成人腸套疊病因、診斷及治療的認識,進一步減少誤診漏診,提高診療水平。