一體化中西醫結合管理在卒中介入治療患者中的應用研究※

鮑婉茹 馬蓓蓓 夏 孟 周 敏 包建英

(江蘇省人民醫院介入放射科,江蘇 南京 210029)

卒中是比較常見的一種腦血管疾病,主要指因為諸多因素使顱腦局部供血動脈灌注血流完全中斷或者減少,使這一區域腦組織出現缺氧或者缺血性壞死。因為卒中具有“四高一多一低”的特點,即“高復發率、高致殘率、高死亡率、高發病率、多并發癥、低治愈率”,已經與惡性腫瘤和缺血性心臟病成為三大致死性疾病[1]。現代醫學技術的發展雖然提高了卒中的存活率,但是致殘率依然居高不下,大多數患者可出現不同程度功能障礙如吞咽、語言、感覺、運動以及神志障礙等,還有一些會留下殘疾,不僅危害患者健康,在一定程度上還會導致家庭和社會的負擔加重[2]。當前臨床上在治療卒中時,介入治療是比較有效的一種方法,不僅可以使患者的殘疾程度減輕,促進康復進程,還可以節約社會資源[3]。同時,中西醫結合管理作為一種新型的干預模式,其基于西醫常規干預,再與中醫辨證施治原則相結合,給予患者全面、系統的干預,可減少并發癥,對控制病情進展,促進患者康復有著極其重要的意義[4]。2022年1月至2022年12月,我們對49例卒中介入治療患者應用一體化中西醫結合管理干預,并與常規干預49例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部98例均為我院介入放射科住院患者,按照隨機數字表法分為2組。觀察組49例,男28例,女21例;年齡55～79歲,平均(65.4±9.7)歲;病程2～10 h,平均(5.19±1.84)h;腦出血24例,腦梗死25例。對照組49例,男27例,女22例;年齡53～78歲,平均(65.2±9.5)歲;病程2～10 h,平均(4.99±2.01)h;腦出血 23例,腦梗死26例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中卒中的診斷標準,且經顱腦CT或者MRI檢查確診。

1.2.2 納入標準 介入治療;發病時間<3天;首次發病,且無意識障礙或精神異常;臨床資料完善;對本研究,患者及家屬均知情且同意。

1.2.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎功能病變者;有精神病史或者癡呆病史者;臨床資料缺失或者中途退出研究者;家屬不愿意參與研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規干預。為患者營造安靜、舒適的病房環境;嚴格按照醫囑要求,給予患者藥物治療;關心和鼓勵患者,對患者進行適當的健康指導、心理干預以及運動干預等。

1.3.2 觀察組 予一體化中西醫結合管理。

1.3.2.1 情志干預 待患者生命體征穩定后,主動與患者交流和溝通,耐心傾聽患者主訴,對患者內心的心理狀態進行評估,有針對性地制定心理干預措施與方案,指導患者以正確途徑宣泄不良情緒,并且關心和鼓勵患者,使患者面對疾病時保持積極、健康的心態,積極配合治療。若患者比較悲觀,則通過以情勝情法轉變悲觀的心情,鼓勵患者看一些輕松、歡快的電影、文章或者傾聽音樂,保持心情舒暢;若患者易怒,則運用呼吸減壓法,將心中怒氣排出,使心境保持平穩。同時,運用簡單易懂的語言,給患者講解疾病的相關知識,使患者正確認識疾病,增強自我保健意識,提高治療主動性。

1.3.2.2 穴位按摩 根據患者偏癱情況,選擇合適的穴位按摩,若患者合并下肢偏癱,取絕骨、環跳及風市穴;若患者合并上肢偏癱,取肩井、肩貞及手三里;若患者合并面部癱瘓,取地倉、太陽及下關穴。雙側穴取雙側,同時在上述穴位基礎上,再加腎俞、脾俞、太沖及大椎,拿捏法與捶拍法相結合,每個穴位按摩3～5 min,每日3次,治療4周。

1.3.2.3 電刺激治療 選擇VitalStim電刺激儀(5900型,美國DJO集團),運用雙向方波,其中強度為5～20 mA,波幅為0～25 mA,固定頻率范圍為30～80 Hz,波寬為700 ms,儀器通道有2個,每個通道裝有放電電極2個,在吞咽肌表面放置電極,具體如下:①治療時,在舌骨上方水平放置通道1的2個電極,通道2的2個電極則放在面神經的頰支上;②2對電極順著頸部前方的中線垂直放置,電極放置好后將電源打開,治療時間為每次20 min,每日1次,每周5次,治療4周。

1.3.2.4 推拿 取穴:承山、委中、陽陵泉、環跳、合谷、手三里、天井、肩井、風池,雙側穴取雙側,運用搓、捻、擦、接、拿及推法,每次30 min,每日1次。同時,醫者立于患者癱瘓側,取內關、合谷、曲池,在肱骨外旋時,使肩關節依次外展、內收、內旋、外旋、上舉;伸展、屈曲肘關節;前臂旋后、旋前;腕關節外旋、內旋、腕屈、背伸;指關節拔伸、外展、內收、屈伸,每個動作進行50～100次,使癱瘓側肢體充分活動。若患者合并下肢癱瘓,則取仰臥位,醫者站在患者癱瘓側,一手運用示指、拇指對患者的癱瘓側雙膝眼進行捏壓,另一手中指或者示指對患者的照海進行按壓,拇指對昆侖進行按壓,雙手用力將癱瘓下肢抬起,在醫者雙手牽引下使髖關節外旋、內旋、外展、內收動作各50～100次,再運用另一只手指將癱瘓側小腿握住,運用中指和示指對承山進行捏壓,而另一手對涌泉進行捏壓或按壓,并且醫者利用雙手對患者進行牽引,使癱瘓下肢屈髖、屈膝,踝關節活動50～100次。

1.3.2.5 飲食干預 根據患者實際病情,再結合個人喜好,合理安排日常飲食。對于急性期患者,飲食盡量清淡,主要選擇營養豐富、容易消化的半流質或者流質食物,若患者無法咀嚼,則通過鼻飼喂養,嚴禁食用油炸、刺激及辛辣食物;若患者病情恢復后,則選擇易消化、富含豐富營養的食物,戒酒戒煙;若患者合并高血壓,要選擇低鹽飲食,食用含鉀豐富的食物;若患者合并高脂血癥,則避免食用高膽固醇、高油脂食物,如動物內臟、肥肉等。若患者合并頭暈目眩,則日常用枸杞、菊花泡水服用;若患者合并內熱便秘,則用桃仁、草決明煎水取汁服用;若患者喉中有痰,則取赤小豆10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g,煎煮取汁服用。

1.3.2.6 針刺 若患者合并上肢不遂,取曲池、外關、八邪、合谷、尺澤、極泉、風池穴;若患者合并下肢不遂,取昆侖、風市、環跳、三陰交、委中。以上雙側穴取雙側。患者取半臥位,常規消毒,選用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)直刺穴位33.33 mm,使用提插捻轉平補平瀉法以得氣,留針30 min,每10 min行針1次,每次1 min。 7～10天為1個療程,共治療4個療程。

1.3.2.7 耳穴貼壓 取耳穴內分泌、皮質下、心、神門、交感,75%酒精對皮膚進行消毒,在以上耳穴處放置王不留行貼,告知家屬或患者進行按壓,每次10～15 min,每日2～3次,睡前可適當按壓,以疼痛、酸脹、發熱耐受為宜,隔日更換1次王不留行,兩耳交替,7天為1個療程,治療3個療程。

1.3.2.8 康復鍛煉 偏癱患者臥床時間較長,可出現下肢伸展痙攣或上肢屈曲情況,故對患者進行適當的健康教育,定時協助患者改變體位,使其保持良支肢,增加患者舒適度。在翻身時,要對偏癱側患肢進行保護,避免患肢拉伸過度導致合并癥,鍛煉關節活動度時,從被動運動開始,逐漸向主動運動過渡,先對患者進行床上坐起訓練,逐漸向下床站立過渡,根據患者恢復情況,做到循序漸進。同時,若患者能夠獨自站立,則訓練內容從步行練習開始過渡至基本生活自理能力練習,包括進餐、如廁以及穿衣等,要控制好訓練量,控制在15 min左右,每日3次,然后將訓練時間增至30 min,勞逸結合,避免過度勞累。

1.4 觀察指標及方法 ①記錄2組患者住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間。②運用卒中患者臨床神經功能缺損評分(CSS)[6]評價患者神經功能缺損情況,包括8個維度,分別是步行能力、下肢肌力、上肢肌力、手肌力、面癱、言語、水平凝視功能及意識,總分45分,評分越高說明神經功能缺損越嚴重。通過Barthel指數[6]評價日常生活能力,總分為100分,得分越高說明患者日常生活自理能力越好。運用卒中患者運動功能評估量表(MAS)評價患者運動功能,總分為48分,患者運動功能與得分呈正比。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評價患者神經功能,包括反射、感覺、運動及意識等條目,評分0～42分,得分越高說明神經功能越差。 ③運用健康狀況調查簡表(SF-36)[8]對患者生活質量進行評價,共8個條目,包括精神健康、情感職能、精力、社會功能、一般健康狀況、軀體疼痛、生理機能及生理職能,各項為100分,得分與生活質量呈正比。

1.5 療效標準 痊愈:CSS評分下降≥90%,且病殘程度為0級;顯效:CSS評分下降>45%,<90%,且病殘程度為1～3級;有效:CSS評分下降18%～45%;無效:CSS評分下降<18%[9]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率95.92%(47/49),對照組總有效率81.63%(40/49),觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間比較 觀察組住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間均較對照組短(P<0.05),2組比較差異有統計學意義。見表2。

表2 2組住院時間、下床活動時間、床上開始活動時間比較

2.3 2組干預前后CSS評分、Barthel指數評分、MAS評分、NIHSS評分比較 2組干預后CSS評分、NIHSS評分均較本組干預前降低(P<0.05),Barthel指數評分、MAS評分均較本組干預前升高(P<0.05),比較差異有統計學意義;干預后觀察組CSS評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05),Barthel指數評分、MAS評分均高于對照組(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表3。

表3 2組干預前后CSS評分、Barthel指數評分、MAS評分、NIHSS評分比較 分,

2.4 2組干預前后SF-36評分比較 2組干預后SF-36各項評分均較本組干預前升高(P<0.05),且觀察組升高更明顯(P<0.05),比較差異均有統計學意義。見表4。

表4 2組干預前后SF-36評分比較 分,

3 討論

近年來,隨著人口老齡化進程的加劇,再加上人們生活方式和飲食習慣的改變,卒中在我國的發病率呈現出明顯上升趨勢,已經成為危害人們身心健康的一種重要疾病[10]。在卒中患者的介入治療中,干預是比較重要的一個組成部分,在一定程度上與治療效果的提高有著密不可分的聯系[11]。既往臨床上以常規西醫干預為主,重視疾病自身而忽略了患者的真實感受,再加上具有一定的被動性,無法滿足患者身心需求,不利于患者預后恢復[12]。一體化中西醫結合管理采用辨證施治的基本原則,以患者實際情況為基本依據,再與西醫相結合開展針對性干預。利用情志關懷康復干預,加強患者的健康指導和心理干預,可以使患者正確認識疾病,使其心理壓力減輕,治療自信心增強,有助于保持積極、健康的心態,提高治療依從性[13-14]。

在中醫干預中,往往遵循內外平衡、陰陽調和的基本原則,從局部到整體,從微觀到宏觀,通過給予患者中醫針刺療法、穴位按摩、電針刺激等各種干預,可以疏通經絡,使患者血液循環得到改善,與西醫干預互補,使患者神經功能損傷減輕[15]。同時,推拿按摩具有緩解痙攣、調節氣血、疏通經絡的功效,能夠消除腫脹,減輕機體疼痛感;中醫穴位按摩聯合西醫康復訓練,能給予患者良性刺激,使腦細胞興奮性恢復,使患者神經缺損程度和日常生活能力得到改善,促進患者康復;按摩及針灸等中醫治療能使肢體僵硬感和麻木感減輕,使機體自由基水平降低,促進血液循環,并且還能對腦組織代謝紊亂進行調節,使繼發損傷風險降低,從而達到治療和干預目的[16-19]。

綜上所述,臨床上在給予卒中患者介入治療時,再運用一體化中西醫結合管理,可減少神經功能損傷,縮短住院時間,提高療效,改善患者生活質量,具有一定的推廣應用價值。