床旁超聲造影在多發傷患者腹腔出血診療中的應用研究

王暢 陳粵明 劉俊濤

高能量創傷是一種高發的外傷類型，我國每年各種傷害程度的高能量創傷較多，死亡率較高。目前，高能量創傷已經成為繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾病和心臟病之后的第5 位死亡原因，需積極提升臨床診療水平[1-2]。多發傷是常見的高能量創傷，屬于“時間依賴性疾病”，一旦時間延誤或超過救治的最佳“時間窗”，患者可能會失去最佳的救治機會，死亡率、致殘率將增加[3-4]。多發傷急救的時間理念，已由越快越好的定性過程發展到精確的定量過程。目前我國大力推進創傷中心建設，各地市級均已建設區域性創傷中心，意在最短時間內對多發傷患者進行精確評估及診斷，多學科聯合救治，減少多發傷引起的致死率及致殘率。目前常規診療是先對多發傷患者進行高級生命支持治療，待生命征相對平穩后，進行CT 檢查明確損傷部位及程度[5]。如果生命體征不穩定，就無法進行CT 檢查，不能明確診斷而延誤手術時機。如何縮短術前準備時間一直是臨床醫生追求目標。床旁超聲造影可填補這一不足，具有簡單便利等優勢，市場前景廣闊；但是其用于多發傷患者腹腔出血診療的應用價值尚不明確。為此，本研究選取2020 年9 月—2023 年5 月在湛江中心人民醫院急診醫學科創傷中心治療的多發傷可疑腹腔出血患者141 例，對比分析了CT 和床旁超聲造影對腹腔出血診療價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2023 年5 月在湛江中心人民醫院急診醫學科創傷中心治療的多發傷可疑腹腔出血患者141 例，隨機分為CT 組（n＝73）與床旁超聲造影組（n＝68）。床旁超聲造影組男性42 例，女性26 例；年齡19 ～68 歲，平均（46.52±21.26）歲；受傷至入院時間0.5 ～3 h，平均（2.13±0.87）h。CT 組男性44 例，女性29 例；年齡20 ～68 歲，平均（46.75±21.11）歲；受傷至入院時間0.4 ～3 h，平均（2.24±0.72）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）損傷嚴重程度簡化評估表（AISISSAccurate application of the AIS-ISS，ais-iss98）＞16 分。（2）明確為多發傷患者，且可疑腹部損傷。（3）傷后24 h 內入院。（4）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）傷后6 h內死亡患者。（2）未行腹部手術的患者。（3）中止治療而轉院患者和不配合檢查的患者。（4）對造影劑出現過敏反應或其他不良反應。

1.2 方法

1.2.1 床旁超聲造影組

采用床邊超聲診斷儀器（美國GE 床邊超聲診斷儀），實施低機械指數諧波實時超聲造影成像技術，機械指數（MI）：0.04 ～0.07，探頭頻率為4 MHz。造影劑為注射用六氟化硫微泡（瑞士Bracco Suisse SA 上海博萊科信誼藥業分裝，國藥準字HJ20171213，規格：59 mg 六氟化硫）。將超聲診斷儀攜帶至搶救室，核對患者身份信息，與家屬溝通后簽署《超聲造影知情同意書》，做造影前準備。盡量暴露患者腹部，對體位無特殊要求，將聲諾維造影劑用5 mL 生理鹽水溶解并震蕩混勻準備。首先用超聲掃查腹部臟器，初步確定可疑出血的位置、范圍及內部回聲特征等，繼而切換到造影模式，取1.2 mL配置好的造影劑溶液經肘靜脈快速注射，之后用5 mL生理鹽水快速注射沖管，同時啟動超聲儀的內置計時器和錄像記錄，觀察可疑病灶的血流灌注情況和內部回聲的強度變化，并保存圖像記錄，如發現陽性結果，在檢查過程中需要創傷醫生同時觀看病灶情況，以便其決定下一步治療方案。檢查完成后依據圖像進行臨床分級。

1.2.2 CT 組

采用日本東芝Aquilion 64 排螺旋CT 進行腹部CT 檢查；與患者家屬簽署《轉運風險知情同意書》后，將患者轉運至CT 室進行CT 掃描，確定損傷部位及程度，并等待結果回報后會診。

1.3 觀察指標

觀察兩組檢查所需時間（入院到檢查結束所需時間）、死亡率、多發傷患者致殘率；患者均行手術治療，觀察影像學檢查準確率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 床旁超聲造影組與CT 組檢查時間和預后比較

床旁超聲造影組檢查所需時間為（5.75±2.18）min，C T 組為（1 0.2 4±3.0 7）m i n，差異有統計學意義（t＝7.026，P＜ 0.05）。床旁超聲造影組治療后死亡率、致殘率與CT 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 床旁超聲造影組與CT 組死亡率和致殘率比較（%）

2.2 床旁超聲造影組與CT 組檢查準確率比較

床旁超聲造影組患者術中診斷為腹腔出血63 例。CT組患者術中診斷為腹腔出血71 例。床旁超聲造影組對腹腔出血檢查準確率（92.65%）與CT 組準確率（97.26%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 床旁超聲造影組與CT 組檢查準確率比較

3 討論

多發傷患者造成腹腔多個臟器或多個解剖部位損傷，對患者的全身生理狀況影響較大，由于損傷部位多、出血量大、死亡率高，患者病情復雜嚴重且隱匿，易出現漏診、誤診，處置相對較困難；如果患者得不到及時有效地救治，可能會危及生命，需要最短時間內明確診斷[6-7]。CT 檢查是目前多發傷患者診斷及評估的主要方法，研究熱點的問題是如何縮短檢查時間及降低轉運風險，如何對生命征不穩定患者精確診斷[8]。

超聲造影技術是近年來超聲影像診斷學領域中的一項重要進步，在臨床實踐中已起到至關重要的作用[9]。該技術彌補了彩色多普勒超聲技術和傳統超聲技術的不足，將器官組織的血液循環灌注情況連續、動態地且清晰地呈現出來，促使超聲成像技術成功地往功能性成像過渡[10]。相比其他影像學技術，超聲造影具有實時、動態且連續顯示器官或病灶的血管結構等優勢。目前該技術已逐漸普及，取得了較好的效果，并且在血管狹窄、腹部外傷、前列腺、胃腸等疾病診斷中發揮出了良好的作用[11-12]。超聲造影可充分顯示損傷范圍而為臨床做出準確損傷分型，具有操作簡便的優勢，且安全性較高，為挽救患者的生命贏得寶貴的時間，對臨床治療方案的選擇極為重要。超聲造影能夠通過諧波效應， 將臟器的血流狀況準確地反映出來， 所以可以明確判斷血管是否存在實質性的損傷及臟器是否存在活動性出血， 從而顯示損傷范圍并為臨床做出準確損傷分型，因此對臨床治療方案的選擇極為重要[13]。床旁超聲造影無輻射，且操作便利，可隨時復查，動態觀察出血情況，亦可在術中隨時復查，增大了該檢查明確出血的靈活性，對一些術前及術中均無法確定出血位置的手術無疑起到決定性作用。應用床旁超聲造影可提高本地區創傷救治水平，且床旁超聲造影技術費用較低，可在一定程度上減少患者及家屬的經濟負擔。超聲造影在腹部實質臟器損傷診斷上與CT 有很好的相關性，具有較高的敏感度、損傷小以及低應激反應等優勢，對于生命征不穩定患者可到床旁檢查，避免搬動加重病情[14]。

超聲造影的缺點是不能一次性同時掃查多個臟器，而需要多次注射造影劑觀察，因此大多數此類患者均選擇進行CT 檢查。國內對此類病例的超聲造影診斷研究較少，有待進一步研究。本次研究對床旁超聲造影在多發傷患者腹腔出血診療中的應用效果進行了分析，結果發現床旁超聲造影組對肝、腎、脾破裂傷及臟器損傷總檢出情況與術中情況符合率與CT 組準確率差異無統計學意義（P＞ 0.05）；床旁超聲造影組對腹腔出血檢查準確率（92.65%，63/68），與CT 組準確率（97.26%，71/73）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可知超聲造影診斷的效果與CT 相似，同時能夠探查腹部實質臟器創傷部位情況，臨床診斷價值較高。此外，本研究還發現，床旁超聲造影組檢查所需時間顯著低于CT 組，且床旁超聲造影組治療后死亡率稍下降，提示床旁超聲造影可有效降低檢查操作時間，為精準治療贏得時間，尤其針對生命征不穩定，不能轉運的患者提供精確診斷，有助于改善患者預后。但是，本次研究追蹤患者預后發現，兩組致殘率、死亡率差異無統計學意義（P＞0.05），分析其原因為：床旁超聲造影和CT 各有優缺點，CT 檢查對受損器官的診斷具有較高的特異性及準確率，但是不能在床邊實施，通常需要大范圍的轉運患者，因此部分生命征不穩定的患者不能檢查，從而給診斷增加難度，延誤了最佳治療時間床旁超聲可縮短診斷時間，減少搬運，但是卻無法精確地探查損傷的范圍和程度，不能為臨床治療提供精確可靠的參考依據；因此，床旁超聲造影、CT 檢查者未出現明顯的致殘率、死亡率差異。此外，床旁超聲檢查可跟隨患者實時檢查，動態觀察出血情況，亦可在術中隨時復查，增大了該檢查明確出血的靈活性，有助于患者快速治療，此文的研究結果為多發傷腹腔出血診療后期標準制定提供了借鑒內容。床旁超聲可縮短診斷時間，減少搬運，但是卻無法精確地探查損傷的范圍和程度，不能為臨床治療提供精確可靠的參考依據。超聲造影存在一定弊端，術中存在造影劑過敏風險，同時對操作者的技術水平要求較高，與行超聲檢查的醫生能力和經驗有關，主觀性較強。超聲造影僅對腹腔出血的患者敏感性較高，對其他臟器損傷的檢查無法替代CT。對于腹部嚴重多發傷、生命體征不穩定的患者，超聲造影也存在局限性，其無法一次性同時掃查多個臟器，而需要多次注射造影劑觀察，因此大多數此類患者均選擇進行CT 檢查。目前此類病例的超聲造影診斷研究較少，有待進一步研究。

綜上所述，床邊超聲造影可有效探明多發傷患者腹腔出血及相關損傷情況，臨床診療應用價值較高。