上海市第一人民醫(yī)院：以患者為中心，全新部署藥學(xué)職能

■ 肇暉（本刊記者） 張曉熙（特邀撰稿人）

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，相關(guān)政策包括最新推行的DRG/DIP付費(fèi)的實施，均極大地促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型發(fā)展。

作為全國最早一批開展臨床藥學(xué)服務(wù)的藥學(xué)團(tuán)隊之一，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科是國家臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科、上海市衛(wèi)健委重要學(xué)科、上海市臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科，在臨床實踐、教學(xué)培訓(xùn)和科研轉(zhuǎn)化方面形成了一定的國內(nèi)影響力。

“我們正緊緊圍繞國家新醫(yī)改政策和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展理念，堅持‘公溥仁心、濟(jì)世臻程’的醫(yī)院人文精神，探索臨床藥學(xué)科的最佳實踐經(jīng)驗，為患者提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、精準(zhǔn)的全方位臨床藥學(xué)服務(wù)。”上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科主任范國榮教授表示。

十年磨一劍，學(xué)科特色日益顯著

基于臨床藥學(xué)科原主任劉皋林教授打下的學(xué)科發(fā)展基礎(chǔ)以及醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子的支持，2013年，上海市第一人民醫(yī)院將藥劑科改名為臨床藥學(xué)科，被授予國家臨床重點(diǎn)建設(shè)專科、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)展?jié)摿W(xué)科，正式開啟藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型和臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)。

10年來，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科穩(wěn)扎穩(wěn)打，以臨床需求為核心，逐漸發(fā)展成為集藥品保障供應(yīng)、臨床藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)轉(zhuǎn)化研究和多層次教學(xué)培訓(xùn)為一體的綜合性專業(yè)學(xué)科，學(xué)科特色日益顯著。對此，范國榮教授總結(jié)主要體現(xiàn)在以下8個方面：

一是駐科臨床藥師服務(wù)構(gòu)建合理用藥閉環(huán)模式。據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，嚴(yán)格按照醫(yī)院額定床位臨床藥師配置數(shù)量比為100∶2.5的要求，醫(yī)院配備45名專科臨床藥師，為所有臨床科室提供全覆蓋的臨床藥學(xué)服務(wù)，從入院了解病史、藥物重整、臨床查房、藥學(xué)查房、處方/醫(yī)囑審核、用藥咨詢、用藥監(jiān)護(hù)、血藥濃度檢測、住院用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)上報、患者出院用藥指導(dǎo)等各方面實行藥學(xué)服務(wù)的閉環(huán)和無縫銜接管理，構(gòu)造了合理用藥的“天羅地網(wǎng)”。

二是藥師信息系統(tǒng)提供全程臨床藥學(xué)智慧體系。在全院處方/醫(yī)囑（前置）審核系統(tǒng)、中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)、全方位專科用藥處方點(diǎn)評系統(tǒng)的支撐下，學(xué)科建立了基于臨床服務(wù)智能化平臺的藥師合理用藥工作系統(tǒng)。臨床藥師通過移動工作站提供床邊藥學(xué)評估和合理用藥建議，參與個體化給藥方案的制定，積極開展病例、處方分析，進(jìn)行合理用藥監(jiān)測和評估工作，結(jié)合信息化處理和智能化提示，全方位提高臨床治療安全用藥、合理用藥的水準(zhǔn)。

三是構(gòu)建臨床藥物不良反應(yīng)主動監(jiān)測直報網(wǎng)絡(luò)。2016年9月，上海市第一人民醫(yī)院成為全國首批9家醫(yī)院之一、華東地區(qū)首家加入國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測哨點(diǎn)聯(lián)盟單位，并于同年12月21日部署建立了中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)，后于2017年1月正式啟用該系統(tǒng)，形成不良反應(yīng)直報體系，優(yōu)化了上報流程，極大地提升了上報的效率和準(zhǔn)確性，同時還建立了不良反應(yīng)主動監(jiān)測體系，該體系基于藥品不良反應(yīng)規(guī)則知識庫與搜索引擎技術(shù)實現(xiàn)不良反應(yīng)的智能搜索，減少漏報，對藥品上市后安全監(jiān)測與再評價有著重要意義。

四是搭建個體化精準(zhǔn)化藥物治療監(jiān)測實驗平臺。學(xué)科個體化藥物監(jiān)測中心主要開展治療藥物監(jiān)測和藥物基因檢測。通過治療藥物監(jiān)測，除了可以預(yù)測療效和不良反應(yīng)外，還可對患者的用藥依從性進(jìn)行管理，從而使藥物治療達(dá)到最理想的效果。基因檢測是通過原位雜交基因檢測技術(shù)，檢測患者基因突變位點(diǎn)，分析患者的遺傳因素對藥物反應(yīng)的個體差異，判斷出該藥物可能會對患者造成何種風(fēng)險，從而制定適合該患者的用藥方案。

五是特色專科醫(yī)藥聯(lián)合門診的實踐與行業(yè)推廣。學(xué)科團(tuán)隊已在心內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科、血管外科、兒科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科等臨床科室中開展醫(yī)藥聯(lián)合門診，患者只需一次就診，就可享受醫(yī)生的綜合診治和臨床藥師的全面用藥指導(dǎo)。此外，內(nèi)分泌代謝科的標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）醫(yī)藥聯(lián)合門診不斷拓寬服務(wù)范圍，已延伸至社區(qū)。特色醫(yī)藥聯(lián)合門診已逐步形成了自己的品牌效應(yīng)，許多患者紛紛慕名而來，掛一個號就能享受醫(yī)、藥兩位專家的細(xì)致指導(dǎo)，成為了提升患者就醫(yī)體驗的重要手段。

六是臨床藥師服務(wù)能力的區(qū)域輻射與對口幫扶。學(xué)科積極推進(jìn)南、北兩院所在地區(qū)的二、三級醫(yī)院聯(lián)動，探索聯(lián)合用藥咨詢模式，深入社區(qū)，定期開展免費(fèi)用藥咨詢、用藥宣講等活動。2017年起每年舉辦藥物相互作用與臨床合理用藥精準(zhǔn)分析國際研討會，推動了學(xué)科學(xué)術(shù)的前沿發(fā)展，并已成功舉辦6期中華醫(yī)學(xué)會臨床藥師師資培訓(xùn)，承辦了2屆重慶市高級臨床藥師師資培訓(xùn)工作，對滬渝兩地臨床藥學(xué)的創(chuàng)新、雙向發(fā)展起到了強(qiáng)有力的推動作用。此外，學(xué)科還通過“上海藥訊”“上海藥學(xué)服務(wù)”“公濟(jì)藥學(xué)服務(wù)”和喜馬拉雅“藥事相告”等公眾號，向廣大民眾推送通俗易懂、可讀性強(qiáng)的藥學(xué)科普文章，普及合理用藥知識。學(xué)科憑借國家區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，已將藥學(xué)服務(wù)模式推廣下沉至酒泉市人民醫(yī)院和蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院。

七是提升來源于臨床且服務(wù)于臨床的科研能力。學(xué)科逐漸形成了基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)服務(wù)的治療藥物監(jiān)測體系、基于臨床重點(diǎn)病種的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究體系、基于臨床合理用藥的藥物代謝分析研究體系以及基于藥物不良反應(yīng)的藥源性疾病研究體系。近10年來，臨床藥學(xué)科申報并獲準(zhǔn)各類科研基金研究項目30余項，其中國家自然科學(xué)基金16項，省部級基金18項；近5年來，發(fā)表統(tǒng)計源期刊論文100余篇，SCI期刊論文70余篇，獲得中國發(fā)明專利4項，主編或副主編教材18部。

八是逐步形成保質(zhì)量、重實戰(zhàn)的教學(xué)培養(yǎng)體系。學(xué)科為上海交通大學(xué)藥學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)等臨床藥學(xué)本科教學(xué)實習(xí)基地。2018年，學(xué)科與上海交通大學(xué)藥學(xué)院聯(lián)合成功申請“臨床藥學(xué)”本科專業(yè)，2019年與美國北卡羅來納大學(xué)教堂山分校藥學(xué)院、上海交通大學(xué)藥學(xué)院共同建立三方臨床藥師培養(yǎng)與人才交流戰(zhàn)略合作關(guān)系。現(xiàn)學(xué)科承擔(dān)上海交通大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)專業(yè)本科生相關(guān)理論授課和見習(xí)實習(xí)工作，以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科生GCP選修課程。近5年來，學(xué)科累計帶教見習(xí)、實習(xí)生100余人，培養(yǎng)的首屆交大藥學(xué)院臨床藥學(xué)專業(yè)本科生順利畢業(yè)并就業(yè)，1人榮獲上海交通大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生榮譽(yù)稱號。

探索中前進(jìn)，學(xué)科發(fā)展大有可為

2014年，上海市第一人民醫(yī)院在上海率先開展藥品流通領(lǐng)域的SPD（supply-processing-distribution）改革模式。由此，藥學(xué)崗位也開始走向?qū)I(yè)化，分為SPD藥師、調(diào)劑藥師和臨床藥師。其中SPD藥師負(fù)責(zé)藥品管理、配藥工作，調(diào)劑藥師負(fù)責(zé)審方、核對、咨詢等基本藥學(xué)服務(wù)工作，臨床藥師則全職下沉至各臨床專科全程參與診療活動。

臨床藥師要“懂醫(yī)精藥”，范國榮教授指出，目前本科教育的臨床藥學(xué)專業(yè)獲取的醫(yī)學(xué)知識相對較少，這也是上海市第一人民醫(yī)院采用臨床駐科模式培養(yǎng)臨床藥師人才的原因，即學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院后作為臨床醫(yī)生助手，以學(xué)習(xí)掌握更多醫(yī)學(xué)知識，將理論知識和臨床實踐有機(jī)結(jié)合。時至今日，上海市第一人民醫(yī)院運(yùn)用臨床駐科模式已培養(yǎng)45名臨床藥師。

“在日常工作中，臨床藥師通常以患者為中心，圍繞藥品保供、合理用藥監(jiān)護(hù)、科室轉(zhuǎn)化研究等開展閉環(huán)臨床藥學(xué)服務(wù)，結(jié)合患者的病例和臨床診療過程對藥品綜合評價，圍繞藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、質(zhì)量可控性進(jìn)行研究。理論上，臨床藥師要與所在科室簽訂年度工作。”范國榮教授說道。

與此同時，臨床藥師還與臨床醫(yī)師強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，提供醫(yī)藥聯(lián)合門診服務(wù)。范國榮教授表示，雖然上海市第一人民醫(yī)院沒有開設(shè)收費(fèi)藥學(xué)門診，但駐科臨床藥師提供藥學(xué)門診服務(wù)，包括藥學(xué)咨詢門診、藥學(xué)綜合門診、專科藥學(xué)門診。由于門診藥師需要處理多種事務(wù)，能提供的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量畢竟有限，因此在駐科臨床藥師的基礎(chǔ)上，開設(shè)了醫(yī)藥聯(lián)合門診。

據(jù)悉，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科目前的重點(diǎn)工作是在基本藥品保供的基礎(chǔ)上做好重點(diǎn)藥品監(jiān)控，包括國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄中藥品、帶量采購藥品、“國談”藥品、高價藥品以及一些特殊科室中容易被不合理使用的藥品，比如抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥物、白蛋白等，以達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)和醫(yī)院相關(guān)考核要求，實現(xiàn)門急診和住院均次藥費(fèi)的控制以及臨床藥學(xué)科的創(chuàng)新發(fā)展。

值得一提的是，針對國家?guī)Я坎少徦幤罚虾Ｊ械谝蝗嗣襻t(yī)院通過治療藥物監(jiān)測技術(shù)和體外藥物溶出度評價技術(shù)，進(jìn)行藥品使用管理，保證帶量采購和臨床治療的使用平衡。

在用藥質(zhì)量控制中還關(guān)注原研與仿制藥的臨床差異，范國榮教授表示，仿制藥的一致性評價，通常只需要做化學(xué)合成、制劑研究、生物利用度和生物等效性研究，不需要做安全性研究和臨床試驗，而這樣的生物等效性試驗結(jié)果，在健康人群和臨床患者群體中是有區(qū)別的。因此，上海市第一人民醫(yī)院開展了以溶出度一致性評價為導(dǎo)向的藥品質(zhì)量研究，即“4條曲線”方法來監(jiān)測仿制藥與原研藥的差異，以提升治療效果和用藥安全。

談及臨床轉(zhuǎn)化工作，范國榮教授介紹，目前臨床藥學(xué)科主要基于臨床數(shù)據(jù)和國際創(chuàng)新藥物數(shù)據(jù)庫，聚焦藥物的安全性、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行分析，以探索更精準(zhǔn)的治療方案。另外，還在積極推動醫(yī)院眼科、消化科、皮膚科等學(xué)科的創(chuàng)新制劑向新藥轉(zhuǎn)化。

讓人欣喜的是，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科的發(fā)展將迎來新的發(fā)展契機(jī)，醫(yī)院新建大樓落成后將開設(shè)集門診、檢查、住院、配藥于一體的面向眼科、泌尿科和消化科診療提供全方位服務(wù)的3個特色診療中心，臨床藥學(xué)科將成為每個特色診療中心內(nèi)的重要組成部分，有助于臨床藥師把對門診患者和住院患者的臨床藥學(xué)服務(wù)結(jié)合起來，形成服務(wù)閉環(huán)。

“臨床藥學(xué)要想實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，首先必須要有專業(yè)的人才和團(tuán)隊，其次要有全方位服務(wù)臨床的工作模式和全方位藥學(xué)服務(wù)的模式，還要有發(fā)現(xiàn)問題、主動作為的精神。”范國榮教授如是總結(jié)。

學(xué)科帶頭人：

范國榮，教授，主任藥師，博士生導(dǎo)師，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科主任。上海交通大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)系執(zhí)行主任，上海市藥物（中藥）代謝產(chǎn)物研究重點(diǎn)實驗室主任，中國藥師協(xié)會居家藥學(xué)服務(wù)藥師分會副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會老年藥學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會藥物評價專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國藥理學(xué)會分析藥理學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥事管理專業(yè)委員會委員，上海市藥學(xué)會藥物分析專業(yè)委員會主任委員，上海市藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會主任委員。主持完成包括6項國家自然科學(xué)基金以及國家新藥創(chuàng)制項目、科技部863項目與上海市科委生物醫(yī)藥重點(diǎn)項目等在內(nèi)的30余項課題；主持科技部重大新藥創(chuàng)制專項“綜合性新藥研究開發(fā)技術(shù)大平臺--臨床前藥物代謝動力學(xué)技術(shù)平臺”和“軍隊特需藥品藥物分析與質(zhì)量控制技術(shù)平臺”建設(shè)；獲國家發(fā)明專利10余項，獲新藥證書10余項；以第一作者或通信作者身分發(fā)表SCI期刊論文150余篇；主編、副主編藥學(xué)教材及學(xué)術(shù)著作10余部；培養(yǎng)博士與碩士研究生70余名。

封面人物：

前排從左至右依次為方閱、高君偉、邱旖瓊、汪碩聞、顧圣瑩、石晨陽、王媛媛、唐原君、吳佳琪、潘慧、朱蓓琳；后排從左至右依次為高岸、馬翠、李潔、劉艷超、金冠超、戚晨冬、陳明、賈孟琪、宋偉華、繆文清、范國榮。