新型異形鼻咽通氣管在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行無痛胃腸鏡檢查中的應用

吳 桐,陶天柱,楊曉明,董佳欣,陳宇祺,李白容,葉 博

無痛胃腸鏡檢查過程中,患者易出現低血壓、呼吸抑制、嗆咳等不良反應,其中以呼吸抑制最為常見[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)在成年人群體中發病率為4%～7%,且與年齡增長呈正相關,60歲以上人群發病率達20%～40%[2]。門診無痛胃腸鏡檢查多采用無插管復合丙泊酚全身麻醉方式,常因麻醉藥物不良反應導致患者發生呼吸抑制[3]。OSAHS患者由于上呼吸道的肌肉張力變化和解剖結構異常,在睡眠狀態時肌肉組織缺乏骨性支撐且舌后墜,可導致部分甚至完全氣道塌陷,在麻醉過程中發生呼吸抑制的概率顯著增高[4,5]。美國麻醉醫師協會氣道管理指南指出,針對OSAHS患者進行麻醉,注重術前氣道評估及優化氣道管理方案,有助于減少OSAHS患者在圍手術期發生致死和非致死性并發癥[6]。在麻醉過程中,鼻咽通氣管可代替氧氣面罩,通過咽腔狹窄部并在聲門上給予氧氣支持[7]。脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)監測具有滯后性,呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)不僅可以監測肺通氣情況,也能反映循環功能和肺血流情況,是急危重癥常規的監測手段[8,9]。本研究探討OSAHS患者行無痛胃腸鏡檢查中使用新型異形鼻咽通氣管對呼吸抑制的效果,旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2022-10至2023-03在空軍特色醫學中心門診行無痛胃腸鏡檢查的OSAHS患者90例,隨機分為對照組(C組)、鼻咽通氣管1組(NPA1組)、鼻咽通氣管2組(NPA2組),每組30例。納入標準:(1)年齡18～65歲;經多導睡眠監測確診OSAHS;(2)美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅲ級;(3)擬行靜脈全麻無痛胃腸鏡檢查。排除標準:(1)合并嚴重心臟、肝臟、腎臟等疾病;(2)有面部嚴重畸形、顳頜關節強直、強制性脊柱炎等氣道管理困難情形;(3)鼻息肉、鼻腔出血或有出血傾向、鼻外傷、鼻腔畸形、鼻腔炎癥、明顯的鼻中隔偏曲等鼻腔疾病;(4)凝血機制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏等。本研究已通過空軍特色醫學中心倫理審查委員會批準,所有患者在入組前簽署知情同意書。研究已通過本中心臨床試驗注冊中心審核(注冊編號:ChiCTR2200064101)。

1.2 方法 患者術前禁食8 h,禁水4 h,入手術室后常規開放外周靜脈,采取左側臥位,連接監護儀監測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度,監測腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。麻醉機面罩吸氧(氧流量3～5 L/min),預充氧5 min后,靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,5 min后緩慢推注依托咪酯丙泊酚1∶1混合液0.2 ml/kg。睫毛反射消失后,根據不同分組采用相應氣道管理方法。根據BIS值追加麻藥混合液,使BIS值維持在60～70。氣道管理辦法:C組使用麻醉機面罩吸氧,氧流量6 L/min;NPA1組在麻醉前清潔并檢查鼻腔通氣情況,插管選擇鼻腔較通暢的一側,測量耳屏至鼻尖的長度,選擇合適型號的鼻咽通氣管,使用石蠟油對鼻咽通氣管充分潤滑,麻醉后置入鼻咽通氣管輔助通氣,氧流量6 L/min,如一側操作失敗,則從對側鼻腔進入;NPA2組在NPA1組的基礎上連接PetCO2監測儀。若C組患者發生不可逆的SpO2下降情況,則將該患者納入NPA1組并置入鼻咽通氣管。各組在置入鼻咽通氣管后仍出現不可逆的SpO2下降情況,則終止試驗,立即行氣管插管。本研究采用美迪斯新型異形鼻咽通氣管(型號:NF216),除具備通氣功能外還可以監測PetCO2。

1.3 觀察指標 記錄患者一般情況及Malampati氣道分級情況。觀察并記錄各組低氧血癥(SpO2<90%)發生率及呼吸抑制(SpO2<94%)發生率,記錄各組在吸氧前、麻醉前、依托咪酯丙泊酚混合液給藥90 s后、3min后、退胃鏡時、腸鏡檢查追加麻藥90 s后及退腸鏡時7個時間節點的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)、SpO2,以及干預方式和輔助通氣情況。

2 結 果

2.1 一般情況 三組年齡、身體質量指數、心率、血壓等一般情況及Malampati氣道分級情況比較,差異無統計學意義(表1)。

表1 三組行無痛胃腸鏡檢查的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者一般情況及氣道分級情況比較

2.2 呼吸抑制及低氧血癥發生率 C組15例(50.0%)發生了低氧血癥,21例(70.0%)發生呼吸抑制;NPA1組7例(23.3%)發生低氧血癥,12例(40.0%)發生呼吸抑制。NPA1組呼吸抑制發生率及低氧血癥發生率均低于C組,差異有統計學意義(P=0.037,P=0.032)。

2.3 術中生命體征情況 三組心率及平均動脈血壓在7個時間節點最低值情況比較,差異無統計學意義。C組最低血氧飽和度低于NPA1組且低于NPA2組,NPA1組輔助通氣率低于NPA2組且低于C組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 三組行無痛胃腸鏡檢查的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者術中生命體征情況比較

2.4 PetCO2監測數據分析 NPA2組低氧血癥報警值出現到低氧血癥出現的間隔時間[(63.25±10.28)s],長于NPA1組的[(22.14±4.10) s],差異有統計學意義(P=0.0001)。

3 討 論

本研究觀察了新型異形鼻咽通氣管在OSAHS患者行無痛胃腸鏡檢查過程中的效果。C組15例發生了低氧血癥,21例發生呼吸抑制,而NPA1組7例發生低氧血癥,12例發生呼吸抑制,C組最低血氧飽和度低于NPA1組,C組2例受試者因持續性低氧血癥轉入NPA1組,置入鼻咽通氣管后 SpO2逐步恢復正常水平。結果顯示,新型異形鼻咽通氣管可有效預防和治療OSAHS患者無痛胃腸鏡檢查過程中發生的呼吸抑制和低氧血癥,提升手術安全性。

在門診無痛胃腸鏡檢查中,生命體征監測主要依靠SpO2、呼吸頻率及心率。發生呼吸抑制時,SpO2不會即刻出現下降,會維持在正常水平一段時間后才開始出現下降,無法及時反映出現呼吸抑制時肺泡的通氣情況,僅憑SpO2監測很難及時發現輕度呼吸抑制和氣道阻塞等問題[8]。PetCO2通過相關監測技術由肺部呼出的二氧化碳測得,PetCO2較二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)低2～5 mmHg,對于血流動力學穩定的患者,PetCO2與PaCO2有較好的相關性[10, 11]。PetCO2可以反映患者即時的肺通氣情況,可作為SpO2的補充監測手段[12]。

因此本研究觀察了PetCO2監測在OSAHS患者行無痛胃腸鏡檢查中的作用。本研究中通過PetCO2監測發現,CO2波形消失15 s后SpO2依然維持在正常范圍,但此時患者已經出現呼吸抑制。本研究結果顯示,NPA2組從出現低氧血癥報警值到監測到發生低氧血癥的時間間隔長于NPA1組,進一步證實PetCO2較SpO2能更敏感地預測低氧血癥。SpO2降低是氧合不足的晚期征象,若發展到低氧血癥,SpO2的下降速度十分迅速。結合PetCO2監測可提前觀察到患者通氣不足的情況,指導麻醉醫師進行輔助通氣操作,降低OSAHS患者低氧血癥發生率。目前門診無痛胃腸鏡檢查多采用無插管全身麻醉方式,但是該方案缺少了對患者氣道的保護和管理。OSAHS患者在無痛麻醉檢查過程中易因氣道阻塞導致呼吸抑制,因此,OSAHS患者行門診無痛胃腸鏡檢查具有較大的風險,應給予該類人群更多關注,預防行無痛胃腸鏡檢查中發生呼吸和循環并發癥,提高手術和麻醉的安全性。目前,胃腸內鏡指南和麻醉委員會建議,在中、深度鎮靜患者應常規監測PetCO2[13,14]。新型異形鼻咽通氣管頭端質地柔軟,經鼻插管可減輕對鼻腔黏膜的損傷;管芯韌性好,尾端的氧氣接頭可360°旋轉,在側臥位時不易打折,方便氧氣供給;可在胃鏡直視下調整通氣管的角度、位置及深度,更有效地進行通氣;可進行PetCO2監測,實時監測肺泡通氣情況。

本研究根據受試者的體型選擇相應型號的鼻咽通氣管,但因不同型號的鼻咽通氣管通氣量大小不一致,導致病例管理中出現偏倚。新型異形鼻咽通氣管可監測PetCO2,本研究雖然未記錄測量值,但可參考PetCO2波形從而觀察到早期肺通氣不足的情況。

綜上所述,具備PetCO2監測功能的新型異形鼻咽通氣管在OSAHS患者行無痛胃腸鏡可降低低氧血癥發生率,改善OSAHS患者在無痛胃腸鏡檢查中的缺氧現象,提高檢查的安全性,值得在無痛胃腸鏡檢查中推廣。