瑞馬唑侖對老年衰弱患者無痛胃鏡檢查術的鎮靜效果

秦文艷,范俊柏,殷 昊,高彤彤

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2023年5-7月于山西醫科大學第二醫院門診內鏡中心擬行擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者360例。年齡65～80歲,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級,BMI 18～30 kg/m2。老年衰弱的診斷標準:(1)體重下降,每年非人為減肥情況下體重下降4～5 kg;(2)握力下降,男性握力下降到22 kg以下,女性握力下降到14 kg以下;(3)步行速度減慢,男性老年人小于39 m/min,女性老年人少于36 m/min;(4)疲勞感,自我感覺疲勞,如掃地、運動時可產生疲勞。若老年人出現上述3～4條癥狀,則可判定為老年衰弱綜合征。排除標準:術前存在肝腎功能損傷者;胃鏡檢查時長≥15 min;應用鎮靜藥物者;無法配合評估調查者。應用隨機數字表法將患者分為四組(n=90),R1組、R2組、R3組和P組,鎮靜藥物分別為瑞馬唑侖0.1、0.2、0.3 mg/kg以及丙泊酚1.5 mg/kg。四組患者的年齡、性別、體重指數(BMI)及ASA分級均無統計學差異(P>0.05,表1),具有可比性。本研究已通過山西醫科大學第二醫院倫理委員會批準,批準文號為(2023)YX第186號,對患者及家屬充分告知并獲得其知情同意。

表1 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者基礎資料比較

1.2 麻醉方法 術前禁食、禁飲6 h,患者入室后常規開放靜脈通路,提前含服祛泡劑于咽喉部,常規連續監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率,采用左側臥位,鼻導管吸氧4 L/min,誘導前5 min給予患者達克羅寧膠漿10 ml進行口腔表面麻醉。誘導時靜脈給予舒芬太尼0.05 μg/kg,隨后R1組、R2組、R3組分別靜脈推注瑞馬唑侖0.1、0.2、0.3 mg/kg,P組靜脈推注丙泊酚1.5 mg/kg,待患者改良警覺/鎮靜評分(MOAA/S評分)≤3分且睫毛反射消失后開始檢查。術中患者心率≥90次/min、收縮壓上升幅度大于基礎值的15%或出現體動時R1、R2、R3三組以瑞馬唑侖0.05 mg/(kg·h)進行補救,P組以丙泊酚1/4初始劑量進行補救,15 min內追加3次仍不能維持足夠鎮靜,則視為鎮靜失敗,剔除本次研究,并通過靜脈推注丙泊酚進行補救以完成胃鏡檢查。當收縮壓下降幅度大于基礎值的30%后可加大晶體液輸注速率,低血壓持續5 min可以使用血管活性藥物鹽酸麻黃堿注射液6mg,心率下降≤50次/min者予以硫酸阿托品注射液0.5 mg進行補救,直至患者血流動力學平穩。當麻醉監護儀顯示患者血氧飽和度≤90%時可通過托下頜改善,可增加吸入氧流量或經面罩加壓給氧,若患者持續處于低氧合狀態,囑內鏡醫師停止操作,用吸痰管清除分泌物并行輔助或控制呼吸。檢查結束后采用改良 Aldrete 評分作為評估離室的標準,當改良 Aldrete 評分≥9分且患者各項生命體征平穩時在家屬陪同下離開觀察室。

1.3 觀察指標 (1)術前開放靜脈通路時(T0)、術中胃鏡通過咽喉部時(T1)采集空腹靜脈血5 ml,記錄應激指標去甲腎上腺素(NA)、皮質醇(Cor)、阿佩林(Apelin-13);(2)記錄起效時間(給藥后 MOAA/S評分≤3分的時間)、胃鏡檢查時間、蘇醒時間(最后一次給藥后MOAA/S評分達到5分的時間)及麻醉后監測治療室(PACU)停留時間;(3)記錄術中注射痛、低血壓、低血氧、嗆咳、體動、呃逆及術后惡心嘔吐、頭暈等不良反應情況;(4)詢問內鏡醫師滿意度,術后8 h電話隨訪患者就診滿意度(0分為不滿意,1分為滿意)。

2 結 果

2.1 外周血中NA、Cor、Apelin-13 T0時各指標各組別之間無統計學差異。與 P 組比較,R1組T1時外周血中NA、Cor明顯升高,Apelin-13蛋白明顯降低(P<0.05),R2、R3組各指標無統計學差異;與R1組比較,R2、R3組外周血中NA、Cor明顯降低,Apelin-13明顯升高(P<0.05,表2)。

表2 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者不同時間點外周血指標的比較

2.2 鎮靜效果 與 P 組相比,R1組首次鎮靜成功率顯著降低,胃鏡檢查時間延長(P<0.05);R2組蘇醒時間及PACU停留時間縮短(P<0.05);R3組蘇醒時間及PACU停留時間延長(P<0.05)。與R1組比較,R2組首次鎮靜成功率升高,蘇醒時間及PACU停留時間縮短(P<0.05);與R2組比較,R3組蘇醒時間及PACU停留時間延長(P<0.05,表3)。R2、R3及P組胃鏡檢查時間相比,差異無統計學意義。

表3 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者首次鎮靜成功率,胃鏡檢查時間,蘇醒時間及PACU停留時間的比較

2.3 不良反應發生率 與 P 組比較,R1組、R2組和R3組注射痛、低血壓、低血氧及頭暈發生率明顯降低(P<0.05) ,R1組嗆咳、體動發生率明顯升高(P<0.05);與R1組相比,R2、R3組嗆咳及體動發生率明顯降低(P<0.05,表4)。四組呃逆及惡心嘔吐發生率相比,差異均無統計學意義。

表4 四組擇期無痛胃鏡檢查老年衰弱患者不良反應發生率的比較 [(n;%);n=90]

2.4 患者與醫師滿意度 R1、R2、R3和P組醫師滿意人數依次為58(64.4%)、86(95.6%)、88(97.8%)和83(92.2%),與P組相比,R1組的醫師滿意度明顯下降(χ2=50.53,P<0.01),R2、R3組無統計學差異;與R1組比較,R2、R3組內鏡醫師滿意度明顯升高(χ2=50.53,P<0.01)。在患者麻醉滿意度方面(n=90),R1、R2、R3和P組患者滿意人數依次為83(92.2%)、85(94.4%)、84(93.3%)、83(92.2%),組間差異無統計學意義(χ2=0.47,P=0.93)。

3 討 論

消化內鏡是檢測胃腸道病變、提示消化道癌變的關鍵工具。無痛診療技術的出現與發展,使得內鏡檢查成功率高達100%,對相關癥狀患者的三級診療起到至關重要的作用。無痛胃腸鏡檢查不僅為內鏡醫師提供最佳檢查環境,也消除了患者對診療環境及相關操作帶來的不適。衰弱是一種以生物學缺陷和功能障礙的累積為特征的狀況,隨著年齡的增長而發生,并損害組織的動態平衡,研究顯示衰弱會使住院老年患者發生不良藥物反應的風險增加一倍[7]。

目前臨床常用鎮靜藥物仍以丙泊酚、右美托咪定、咪達唑侖為主,丙泊酚起效快,作用時長短,術后蘇醒快,且無不良記憶,是目前無痛胃腸鏡鎮靜最常用的靜脈麻醉藥物,但會引起低血壓、劑量依賴性呼吸抑制、缺氧、心動過緩、注射痛等不良反應[8]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑,主要作用于藍斑區,產生近乎自然睡眠狀態的鎮靜效果,對手術患者鎮靜有效且耐受良好,但不良反應包括呼吸抑制、心動過緩、低血壓、缺氧和蘇醒延遲等[9]。苯二氮卓類藥物咪達唑侖起效快、持續時間短,但是會引起劑量依賴性呼吸抑制,即使較低劑量也能引起患者缺氧通氣反應,在老年、肥胖、肝臟或腎臟疾病人群的風險更高[10]。瑞馬唑侖是新型苯二氮卓類鎮靜催眠藥,結合了咪達唑侖和瑞芬太尼兩種麻醉藥的特性,起效快,消除半衰期短,可在1 min 內血藥濃度達峰,且代謝迅速,代謝產物無活性。研究顯示瑞馬唑侖可安全有效地用于門診胃腸鏡檢查術和支氣管鏡檢查術的鎮靜[11-13]。

本研究以丙泊酚為對照,比較了三種不同劑量瑞馬唑侖復合小劑量舒芬太尼在老年衰弱患者胃鏡檢查中的效果,結果顯示瑞馬唑侖的起效時間與蘇醒時間均短于丙泊酚,血流動力學也更加穩定,并以0.2 mg/kg的劑量對于老年衰弱患者行無痛胃鏡鎮靜成功率高,對呼吸循環影響小,不良反應少,能夠達到麻醉醫師與內鏡醫師雙方的預期。但隨著劑量增加(0.3 mg/kg),患者鎮靜時長與PACU停留時間均有所增加,這可能與瑞馬唑侖的藥效與劑量呈線性相關[8]。

Kops等[14]發現,瑞馬唑侖的鎮靜作用顯示出與鎮痛藥物較強的協同作用。對4項Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗結果分析表明,提前10 min靜脈給予阿片類藥物,在完善鎮痛效應的同時,有利于協同促進瑞馬唑侖起效[15]。本研究鎮靜前給予患者舒芬太尼0.05 μg/kg,患者術后疼痛并無明顯差異,對檢查滿意度較高。

研究證實瑞馬唑侖可改善胃腸鏡檢查患者的應激反應[16]。其作用機制是瑞馬唑侖能起到抗炎作用,有效降低術后患者的炎癥因子水平,可緩解因過度分泌炎癥因子而引起的炎癥級聯反應和應激反應[17,18]。本研究課題組在之前的研究中已證實在人體內存在的特異性調節肽Apelin是血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)1型受體相關蛋白的內源性配體,與腎素血管緊張素系統(RAS)相互調節,彼此拮抗[19,20]。AngⅡ作為RAS系統的重要激活媒介,引發了機體級聯應激與炎癥反應,而Apelin具有降壓及降低活性氧產生的作用,抑制了外界或手術操作對機體造成的炎性損傷及RAS系統過度激活后所帶來的氧化應激反應,保證機體處于相對平衡的狀態。因此,在本研究將Apelin與NA、皮質醇一同作為應激指標進行觀察研究并取得預期效果。

研究發現,患者醒來后,自由呼吸時間在一定程度上縮短,提示瑞馬唑侖能獲得良好的鎮靜作用。此外,它對人體代謝產物和器官功能沒有影響,可以最大限度地減少藥物麻醉對患者的負面影響,其原因可能是瑞馬唑侖在人體內能被組織酯酶迅速代謝。因此,鎮靜可以迅速消退,患者的呼吸和意識可以在短時間內恢復[21,22]。本研究中,使用瑞馬唑侖的患者術后蘇醒快且質量高。同時在觀察中發現,當胃鏡檢查室周轉率較快時,瑞馬唑侖快速推注會引起血氧飽和度的迅速下降,這提示我們在使用該類藥物時應嚴格按照藥物說明書進行給藥,從而避免不良反應的發生。

綜上所述,瑞馬唑侖的應用能夠為不同程度的老年衰弱患者降低應激,提供適當保護,維持其功能的完好性,且以0.2 mg/kg劑量在檢查中更加平穩,提升了術后疼痛自我效能感與遵醫程度。對于衰弱患者的術后快速康復及PACU病床周轉率具有積極意義。