高齡左大腿梭形細胞未分化肉瘤近乎治愈1例

劉海濤,卞秀華,陸俊鋼,熊 峰

梭形細胞未分化肉瘤屬于間葉源性惡性腫瘤,是由高度多形性的瘤細胞和具有車輻狀或席紋狀排列的生長方式組成的一組軟組織腫瘤[1],該病多數發生于成人肢體的深部軟組織,雙下肢最為常見。隨著放射醫學的發展和設備技術的先進,對于高齡不宜手術切除的肉瘤患者接受放射治療是一種安全有效的治療方式。本文報道1例93歲高齡不適合再次手術的患者,給予放射治療的同時輔以靈芝孢子粉膠囊口服,提高了患者的機體免疫力,治療后1年復查腫瘤明顯縮小,小病灶基本消失,獲得良好治療效果。本文為高齡患者或免疫力低下的患者在放射治療中提供了一個新的思路和研究方向。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者,男,93歲,2021-08發現左側大腿中下段偏前出現腫物,質地較硬,大小為6.5 cm×5.2 cm×4.6 cm,活動性差。左大腿MRI檢查顯示:左側大腿中下段偏前軟組織占位性病變,鄰近股內側肌水腫樣信號,腫瘤大小約6.6 cm×4.5 cm×4.2 cm,邊界欠清,考慮軟組織惡性病變。2021-09在全身麻醉下行左大腿腫物切除術。術后病理:梭形細胞多形性肉瘤,傾向多形性未分化肉瘤。免疫組化結果:CKpan(部分+),Desmin(-),Ki-67(30%+),SMA(-),S-100(-),Vimentin(+),CK5/6(-),P63(-),CD34(血管+),CD31(+)。病理診斷:梭形細胞多形性未分化肉瘤。最后診斷:左側大腿梭形細胞未分化多形性肉瘤。2022-03,患者發現原手術處出現0.80 cm×0.54 cm×0.52 cm的腫塊,兩個月左右長至3 cm×2.4 cm×1.9 cm大小,質地較硬,無壓痛,活動性差,2022-05左大腿MRI檢查顯示:左側大腿前側軟組織強化灶,考慮腫瘤復發,入院進一步治療。

1.2 治療方法

1.2.1 旋轉容積調強放射治療容積調強放射治療(volumetric modulated arc therapy, VMAT) 根據CT圖像顯示勾畫病變范圍和需要保護的重要器官。靶區范圍(gross tumor volume, GTV):左側大腿中段病灶。臨床靶區(clinical target volume,CTV)3,GTV頭腳方向外擴1 cm,其余外擴5 mm,縮回皮下5 mm;CTV2,既往手術病灶切除后瘢痕范圍,縮回皮下5 mm;CTV1,預防照射區(手術切口上緣上擴4 cm,下緣至髕骨上緣1 cm)。計劃靶區(planning target volume, PTV)1、PTV2、PTV3分別為CTV1、CTV2、CTV3外擴5 mm,縮回皮下5 mm。提交VMAT計劃,處方劑量:PTV3,67.2 Gy 95%/2.4 Gy/28 F;PTV2,60.2 Gy 95%/2.15 Gy/28 F;PTV1,50.34 Gy 95%/1.8 Gy/28 F。正常組織受量:評估 Stip of NT Dmax<20 Gy體積,Bone V40<60%,Testis Dmax<8 Gy,V3<50%。采用醫科達infinity加速器容積調強放射治療,2022-05-18至2022-06-24,每周治療5次(周一至周五),共治療28次。靶區勾畫和病理見圖1。

圖1 梭形細胞未分化肉瘤(男,93歲)放射治療靶區勾畫和病理

1.2.2 口服靈芝孢子粉膠囊增強免疫治療 患者2022-05-18開始服用靈芝孢子粉膠囊(同仁堂靈芝孢子粉,0.35 g/粒),每天3次,每次2粒,飯前空腹服用,利于吸收。患者服用1個月后,睡眠及食欲有明顯改善,體力增加。

1.3 治療效果 患者在治療過程中出現治療部位輕微脹痛等急性反應,考慮為治療導致的水腫,但患者可耐受,經對癥處理后癥狀緩解,順利完成治療。2022-06-24治療結束,1個月后患者返院復查,MRI顯示:腫瘤由治療前的3.0 cm×2.4 cm×1.9 cm縮小至1.2 cm×1.0 cm×0.6 mm。患者出院后,分別于2022-07-04、2022-07-11、2022-07-25、2023-06-25進行了4次電話隨訪,家屬代訴患者出院后睡眠及飲食均正常,治療結束1個月后患者精神狀態越來越好,食欲較之前有所增加,體重增加了2 kg;2023-06-27患者返院復查,MRI檢查顯示病灶基本消失,療效顯著。

2 討 論

2.1 發病情況 未分化肉瘤是一種無明確分化方向的間葉源性軟組織惡性腫瘤,主要發生于軟組織,部分發生于骨骼,近年來發病率逐漸升高,占成人軟組織肉瘤的19.22%[2]。2013年WHO在軟組織腫瘤分類中提出,根據在光鏡下細胞形態的不同將未分化肉瘤分為多形性細胞、梭形細胞、圓形細胞、上皮樣細胞4種亞型[3]。2020年WHO軟組織腫瘤分類對未分化肉瘤分類進行了更新,將其分為未分化梭形細胞肉瘤、未分化多形性細胞肉瘤、未分化圓形細胞肉瘤 3 種亞型[4],均屬于高級別肉瘤,惡性程度髙,易發生局部復發和遠處轉移,尤其是肺和區域淋巴結[5],其預后因素與腫瘤大小和發生部位的深淺有關。

2.2 發病機制 梭形細胞未分化肉瘤組織學發病機制尚不清楚,臨床特點表現為老年人占首位,2/3發生在男性,發病高峰為50～70歲,腫瘤好發于雙下肢,最常發生在大腿,其次是上肢和腹膜后間隙[6],腫瘤直徑大多數為7.5 cm,平均5～10 cm,多表現為孤立性腫塊,與周圍界限不清。

2.3 疾病診斷 目前梭形細胞未分化肉瘤的診斷為排除性診斷,需要結合病史、臨床表現、體征、實驗室結果、影像學及病理免疫學檢查。早期臨床表現為無痛性進行性增大的軟組織包塊,時間長短不等,可伴有疼痛等,其影像學表現多不典型;CT具有較好的定位效果和較好的定性診斷能力;MRI對軟組織腫瘤定位、腫瘤成分、血供情況及邊緣侵襲的評估有很大優勢,腫瘤是否侵犯定義為瘤周鄰近組織T2WI 高信號、且明顯強化[7];診斷該病的金標準主要依靠鏡下組織形態學觀察及免疫組化分析技術[8],病理組織學分型與患者預后相關。

2.4 疾病治療 梭形細胞未分化肉瘤是一種惡性程度高,治療后易復發的軟組織肉瘤,其治療方法主要以手術局部擴大切除為主,術后輔助性放射治療是降低復發率及改善預后的有效手段。Heslin等[9]分析,放射治療是唯一與降低未分化肉瘤局部復發危險性有意義的相關因素。患者在接受手術切除后進行放射治療,10年無復發生存率為 62%,總體生存率為80%,與歷史報告相比,明顯提高了生存率[10]。同時也有文獻指出術后輔助放射治療對于改善局部的控制非常重要[11]。

本病例為高齡患者,基礎疾病較多,家屬考慮患者不能耐受手術,選擇行放射治療,臨床經過適應證評估,從患者舒適性和依從性角度考慮,采用了VMAT技術治療。VMAT技術較普通適形調強放射治療(IMRT)技術在保護正常組織方面具有一定的優勢,可縮短放射治療時間,增強擺位的可重復性,同時輔以中藥口服來增強患者免疫力和減輕放射治療后副反應,本例患者的放射治療效果,客觀支持了VMAT技術的優越性。肉瘤對放射治療不敏感特點,決定了必須提高PTV的邊緣劑量,才能取得治療效果。腫瘤周圍正常組織耐受性有限制,決定了不能過分提高劑量。

由于該病屬于發病率低的惡性腫瘤,筆者查閱大量文獻未見高齡患者的相關報道,根據其臨床經驗對于高齡患者[10]在實施放射治療應注意以下幾點:(1)密切觀察患者精神狀態,有家屬陪伴,防止摔倒;(2)耐心溝通,做好心理護理;(3)飲食上加強營養,增強免疫;(4)預防照射局部腫脹,及時發現,盡早處理;(5)做好保暖措施,防止感冒。

本例患者配合靈芝孢子粉[11]的免疫調節治療,提高患者放射治療毒性的耐受力,所以取得了較好的臨床效果。已有越來越多的研究報道了靈芝孢子粉的藥理作用,包括腫瘤生長抑制、免疫調節功能和對臟器的改善調節能力[12]。研究者們也從臨床上證明了靈芝孢子粉具有顯著的免疫增強作用和免疫恢復作用[13],特別是在腫瘤的治療上。齊元富等[14]通過對200例胃腸道腫瘤患者進行化療聯合靈芝孢子粉治療中發現,靈芝孢子粉顯著改善了患者免疫學指標,提高了化療的客觀療效。此外,靈芝孢子粉還能有效消除患者由于腫瘤引起的疲勞現象,提高腫瘤患者生活質量[15]。這些證據均表明靈芝孢子粉具有免疫調節的作用。