踝關節鏡下修復距腓前韌帶25例

尹華東,俞 鉆,朱曉峰,劉 彧,鄔春虎,陳長松,馬玉海

距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)損傷多由踝關節的反復扭傷引起,常伴有跟腓韌帶、距腓后韌帶的損傷,會引起踝關節內外側韌帶力量不平衡,甚至發展成慢性踝關節外側不穩定(chronic lateral ankle inatability,CAI)[1],導致踝關節周圍組織慢性炎癥及過度增生,進而引起關節疼痛及活動受限等。目前,在部隊日常訓練中發生ATFL損傷較為多見,早期以非手術治療為主,多次治療無效后行韌帶切開修復術,但此手術存在創傷大、恢復周期長、不易被患者接受等問題。采用踝關節鏡進行踝關節病灶清理+ATFL修復微創手術是一種新技術,正在被臨床推廣應用。本文對2019-03至2022-03我院收治的ATFL損傷伴慢性踝關節外側不穩25例,采用踝關節鏡下修復ATFL,取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例ATFL損傷伴慢性踝關節外側不穩患者,男22例,女3例,均為武警官兵。年齡19～43歲,平均25.2歲,病程時間6個月～5年。損傷部位:左踝11例,右踝14例;所有患者前外側ATFL止點有壓痛,6例跟腓韌帶有壓痛,8例伴有距骨骨軟骨損傷。均符合手術指征:(1)具有踝關節反復扭傷或者疼痛等不穩癥狀,非手術治療3～6個月癥狀緩解不明顯;(2)術前踝前撞擊試驗、內翻應力試驗及踝關節抽屜試驗均為陽性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者麻醉成功后,取仰臥位,扎止血帶,在術區標識脛前肌腱、第三腓骨肌[2],向關節腔注射20 ml生理鹽水,擴張關節腔。從踝關節前方中間及外側入路,先在脛前肌外側踝關節水平線建立前中間入路,表層皮膚切開后逐層分離至關節腔,注意保護神經及血管,置入直徑4.0 mm關節鏡套管,參照光斑外側沿第三腓骨肌踝關節水平線縱行切開5 mm皮膚,建立外側入路。鏡下使用刨吸刀及動力磨頭清除撞擊瘢痕及骨性組織,對伴軟骨及軟骨下骨損傷行微骨折處理。從前外側及中間入路探察ATFL,同時在鏡下進行內翻應力試驗,觀察外側距骨傾斜角度(talar tilt angle,TTA),可見踝前存在不同程度的瘢痕樣增生組織及骨性增生(圖1A、B),判斷外側副韌帶松弛情況。對明確ATFL腓骨止點損傷的,在腓骨尖前上方止點處鉆孔,擰入鉚釘后穿線縫扎(圖1C、D),并對ATFL及支持帶作緊縮縫合(圖1E)。

圖1 踝關節鏡下修復ATFL術中、術后圖片

1.2.2 術后處理 術后盡量抬高患肢,給予甘露醇脫水、消腫及活血化瘀藥物等對癥治療,術后當天即可開始踝泵訓練,踝關節穩定患者,1～3 d可佩戴支具逐步開始負重訓練;部分不穩定者,采用石膏托制動或踝關節支具保護3周;合并軟骨損傷患者,1個月后可帶護踝行負重及功能康復訓練。

1.3 觀察指標及標準 所有患者均進行術前評估及術后12個月隨訪,根據美國足踝關節協會(AOFAS)評分、行走時疼痛視覺模擬VAS評分(0～10分)進行療效評價。AOFAS評分量表總分100分,其中疼痛40分、功能50分、對線10分。分級標準:90～100分為優; 75～89分為良; 50～74分為有效;<50分為差。VAS評分標準:0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9為重度疼痛,10分為劇痛(不可忍受的疼痛)。

1.5 結果 25例均在單次止血帶時間(50～90 min)內完成手術,平均手術時間為(68.0±3.5) min,出血量均小于20 ml,住院時間為4～12 d。術后1例因高尿酸血癥出現切口反復滲液,延遲愈合,其余24例切口均為I期愈合,未出現血管、神經損傷及感染等并發癥。術后隨訪12個月,均未再出現踝關節不穩癥狀。與術前比較,術后12個月疼痛、功能、力線3項評分均明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)。術后12個月疼痛VAS評分較術前明顯降低,疼痛癥狀均較術前明顯緩解,差異有統計學意義(P<0.05,表1),僅1例肥胖患者(BMI=31)踝關節外側疼痛無明顯緩解。

表1 ATFL損傷伴慢性踝關節外側不穩25例患者治療前后 AOFAS及VAS評分比較 分)

2 討 論

踝關節外側副韌帶是維持外側穩定性的主要韌帶,是維持踝關節穩定的主要平衡裝置。有20%～40%外側副韌帶損傷患者最終會繼發為慢性踝關節外側不穩或創傷性關節炎,嚴重者可引起關節僵硬和畸形,常見癥狀包括疼痛、無力、反復扭傷等機械性不穩定[1-4]。ATFL富含很多本體感受器,當外力致踝關節跖屈內翻位扭傷時,這種本體感受器可以激活小腿外側及后側肌群,有對抗內翻損傷的作用[1]。踝關節外側慢性不穩的機制是其本體感受器損傷。有研究發現,切斷外側副韌帶后,踝關節前后松動達4.3 mm,踝關節旋轉活動增加10.8°[2]。而Rubenstein等[3]則認為,保持踝關節外側副韌帶完整性,內踝及內側韌帶的損傷破壞,不會引起距骨明顯偏移,進一步說明了外側副韌帶在踝穴穩定中的重要性。

踝關節韌帶損傷由輕到重分為Ⅲ度:韌帶拉傷,關節無不穩為Ⅰ度;韌帶部分斷裂,輕度不穩為Ⅱ度;韌帶完全斷裂,明顯不穩為Ⅲ度。Ⅰ度損傷多采用非手術治療,通過進行本體感覺、平衡、肌力等訓練,效果較好。對于Ⅱ、Ⅲ度損傷,一般先進行3～6個月非手術治療,再進行功能評估,對依從性差,造成韌帶松弛,內外側韌帶力量不平衡及活動功能障礙,明確提示踝關節機械性不穩的應行手術治療。既往手術方式包括開放的修復與重建,經典的ATFL修復術及對下伸肌支持帶進行加強的術式,目前仍是本病的“金標準”[5-7]。目前,踝關節鏡進行踝關節病灶清理+ATFL修復微創手術做為一項新技術,正在推廣應用。

本文通過對25例患者采用踝關節鏡進行踝關節病灶清理+ATFL修復微創手術,筆者有幾點體會:(1)本術式對ATFL殘端質量要求較高,對于韌帶吸收明顯的患者,如果行單純韌帶修復及支技帶加強,遠期失敗率風險高。80%患者經修復手術取得滿意效果,只有20%嚴重不穩,韌帶吸收差的患者需行重建手術[8,9]。(2)由于關節鏡技術的發展及帶線錨釘等器械耗材的更新,利用鏡下微創Brostr?m-Gloud法縫合損傷的ATFL止點及伸肌支持帶加強,外側韌帶穩定性可靠。(3)慢性踝關節外側不穩定的患者常合并不同程度的軟性或骨性組織撞擊、軟骨損傷等。采用微創Brostr?m-Gloud術式鏡下解剖結構清晰,手術更加直視化,病變與韌帶修復可同時在鏡下處理[10,11],這也是足踝外科發展的趨勢。本組25例術后隨訪12個月,均未出現明顯踝關節不穩, AOFAS疼痛、功能、力線三項評分較術前明顯增高,疼痛VAS評分較術前降低。證明踝關節鏡下改良Brostr?m-Gloud術式治療部隊訓練運動損傷導致的慢性踝關節外側不穩,療效滿意,有利于快速康復。

近年來,部隊訓練任務繁重,訓練中踝關節較易發生扭傷,為減少訓練傷的發生,筆者建議:(1)基層應引起高度重視,制定針對踝關節穩定性及強化核心肌力的相關訓練,訓練前充分熱身;(2)訓練及運動結束后,及時進行拉伸和放松,防止關節損傷;(3)發現踝關節反復扭傷后,應及時就診治療。