γ-干擾素釋放試驗聯合纖維支氣管鏡在肺結核診斷中的應用價值①

鄧 輝,李黨育,黎秀芬

(廣西壯族自治區南溪山醫院呼吸與危重醫學科,廣西 桂林 541002)

肺結核俗稱肺癆,是由結核分枝桿菌感染人體肺部引起的一種具有傳染性的慢性消耗性疾病,是結核病中最常見的一種,占各器官結核病總數的80%以上[1]。活動性肺結核通常會出現咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、疲乏等癥狀,而非活動性肺結核幾乎無癥狀,同時部分患者行胸部CT檢查后圖像與腫瘤患者高度相似且痰涂片實驗室檢查常為陰性,導致無法對肺結核患者進行早期診斷,影響治療效果[2]。隨著醫療水平的提高,一種新型的體外免疫檢測方法γ-干擾素釋放試驗,能夠判斷體內是否存在結核桿菌,并在多位學者的研究中呈現出較明顯的優勢[3,4]。而纖維支氣管鏡能夠深入呼吸道直觀的明確病灶情況,是呼吸系統疾病中最重要的檢查、治療手段之一。本研究將γ-干擾素釋放試驗與纖維支氣管鏡的聯合診斷應用于肺結核患者的診斷中,集中對該種檢查方式的診斷效能進行分析,旨在為臨床對肺結核的診斷中提供更有效的檢查方式,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以《赫爾辛基宣言》作為前提選取2017年1月至2021年12月廣西壯族自治區南溪山醫院接收的初步判斷為肺結核的130例患者作為研究對象,其中男72例,女58例,年齡34～62歲,平均(47.62±4.61)歲,病程7～19個月,平均(13.16±2.16)個月,臨床癥狀:85例咳嗽、41例咳痰、20例咯血、34例胸痛、9例消瘦以及97例發熱。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:①年齡18～80歲;②患者的認知功能無異常,能夠配合研究進行;③研究對象及家屬對本研究自愿同意的前提下簽署相關文件。

(2)排除標準:①患者存在類風濕關節炎、重癥肌無力、潰瘍性結腸炎等自身免疫系統疾病;②患者存在甲狀腺激素亢進、腎功能衰竭、全身范圍惡性腫瘤等疾病;③患者為妊娠期或哺乳期的女性;④終末期肺病、肺源性心臟病、嚴重哮喘等呼吸系統其他疾病;⑤患者中途退出或一般資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 γ-干擾素釋放試驗:使用肝素管采集患者3mL的外周靜脈血,在2h以內分裝于空白對照采血管N、陽性對照采血管P以及測試管T中,每管1mL血液樣本;同時在4h以內將所有采血管放入恒溫培養管中以37℃的溫度培養24h后,經高速離心機,以5000r/min的速度離心10min,分離出澄清的上層液,再采取酶聯免疫吸附法對各管內的上層液的吸光度進行檢測;隨后根據檢測結果繪制出標準曲線,并計算出上層液中γ-干擾素的水平。當檢測結果在0～14pg/mL范圍內時為陰性,表示受檢者不存在結核桿菌感染,反之則表示結果陽性。

1.3.2 纖維支氣管鏡檢查:檢查時囑咐患者采取仰臥位,并使用2%的利多卡因對患者的鼻腔及氣道進行麻醉。使用由日本奧林巴斯株式會社(Olympus Corporation)提供的BF-Q290電子支氣管鏡對患者進行檢查,將一可彎曲的細管從鼻子或者口腔插入,再依次檢查患者的氣管、支氣管、各級葉及段支氣管是否有異常的病變,若存在異常可做篩檢或者活檢取得標本再進行化驗。診斷標準:①纖支鏡下可以看出典型肉芽組織等病變;②通過支氣管鏡做灌洗液的檢查,如灌洗液涂片、灌洗液感染病原體高通量測序、灌洗液結核DNA檢測、培養等明確存在抗酸桿菌。

1.4 觀察指標

①將痰或灌洗液細菌學結核分枝桿菌培養檢查作為金標準判斷γ-干擾素釋放試驗、纖維支氣管鏡檢查以及聯合檢查的診斷靈敏度、特異度;②將γ-干擾素釋放試驗、纖維支氣管鏡檢查以及聯合檢查的診斷靈敏度、特異度進行比較。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 3種檢查方式的靈敏度及特異度

經痰細菌學檢查可見109例陽性患者及21例陰性患者,而γ-干擾素釋放試驗可見96例陽性患者及34例陰性患者,纖維支氣管鏡檢查可見98例陽性患者及32例陰性患者,聯合檢查中可見106例陽性患者及24例陰性患者,見表1。

表1 3種檢查方式的靈敏度及特異度

2.2 3種檢查方式的靈敏度及特異度的對比

對比可見γ-干擾素釋放試驗的靈敏度為83.49%、特異度為76.19%、漏診率為16.51%;纖維支氣管鏡檢查的靈敏度為84.40%、特異度為71.43%、漏診率為15.74%;聯合檢查的靈敏度為94.50%、特異度為85.71%、漏診率為5.50%。按照從高到低的順序排列可見,特異度:聯合檢查>纖維支氣管鏡檢查>γ-干擾素釋放試驗;特異度:聯合檢查>γ-干擾素釋放試驗>纖維支氣管鏡檢查;漏診率:γ-干擾素釋放試驗>纖維支氣管鏡檢查>聯合檢查,見表2。

表2 3種檢查方式的靈敏度及特異度的對比(%)

3 討論

結核病是一種由結核分枝桿菌引發的慢性疾病,因其以呼吸道為主要傳播途徑,當人體感染后多以肺部感染為主[5]。據相關報道統計我國肺結核患者約在500萬左右,其中約有1/4的患者因自身或醫生對結核病的認識和治療重視不夠,導致診斷不及時或抗結核治療不規律、治療方案不合理等原因進而引發難以痊愈的耐多藥肺結核;同時由于肺結核具有較強的傳染性,每位肺結核患者都可能為移動的傳染源導致與之密切接觸的人感染結核病[6]。因此,盡早明確診斷對于結核傳染防控及控制疾病的發展、提高治療效果具有重要意義。

因結核病的發生與結核桿菌具有直接性的關系,因此找出結核桿菌是診斷結核病的關鍵,痰培養作為肺結核的常規檢查具有一定的診斷效能,但培養時間較長,同時在培養的過程中無法區別結核分枝桿菌和非結核分支桿菌,若患者曾經使用過異煙肼等結核藥物試驗性治療后,結核桿菌暴露于異煙肼時,會失去抗酸性,導致檢查結果出現假陰性的情況[7]。纖維支氣管鏡是一種在臨床得到廣泛應用的內鏡檢查技術,主要是通過將細長光導纖維支氣管鏡經口或經鼻伸入患者下呼吸道,經過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端,直接觀察氣管和支氣管病變,根據病變進行活檢及相應檢查和治療[8]。在進行肺結核纖維支氣管鏡檢查的過程中能夠快速、直接的觀察到細小的亞節段支氣管病變,操作過程中可以利用毛刷進行刷檢,或是取適量生理鹽水沖洗液做細菌培養、細胞學的檢查及灌洗液感染病原體高通量測序,對原發性肺結核可以起到明確的病原學診斷[9]。同時由于該檢查通過人體正常氣道進行,無需任何手術創傷即可完成,對患者的損傷較少,能夠反復多次進行。同時還能夠通過纖維支氣管鏡對原發性肺結核進行有效的鏡下治療,尤其對耐藥性結核病進行鏡下治療作用更為明顯。采用該方法能夠與多種抗結核藥物聯合使用,直接作用于病灶,能夠有效的提高抗結核藥物的抗癆作用。

γ-干擾素是一種由病毒、聚肌胞等外源性核酸使細胞內的IFN基因活化而產生的一種細胞因子,是一種多功能的糖蛋白[10]。當人體感染結核桿菌后使用結核桿菌特異性抗原刺激時,感染者血液中T淋巴細胞就會釋放γ-干擾素,導致機體內γ-干擾素出現并上升。該試驗與結核菌素試驗相比,其最大優勢是由于刺激的抗原為結核桿菌所特有,若檢驗結果陽性,基本可以排除卡介苗接種和非結核分枝桿菌感染[11],所引起的假陽性,在蔣文明[12]研究中提出,γ-干擾素釋放試驗在對于陰性肺結核患者的早期診斷及疑似肺結核患者的鑒別診斷中具有極其重要的臨床意義,因此γ-干擾素釋放試驗特異性較好,但是不能判斷結核桿菌僅帶菌,而未發病,還是活動性肺結核。本實驗結果陽性,僅意味著曾經感染結核桿菌,至于何時感染、感染后是否會發展成活動性結核病都沒有指示意義。對于γ-干擾素釋放試驗中存在的弊端,聯合進行纖維支氣管鏡檢查能夠通過進一步的灌洗液涂片、灌洗液分子生物學檢查、灌洗液結核DNA檢測、灌洗液感染病原體高通量測序等檢查完善。

本研究結果可見:經痰細菌學檢查可見109例陽性患者及21例陰性患者,計算可見γ-干擾素釋放試驗(96例陽性及34例陰性)的靈敏度為83.49%、特異度為76.19%、漏診率為16.51%;纖維支氣管鏡檢查(98例陽性及32例陰性)的靈敏度為84.40%、特異度為71.43%、漏診率為15.74%;聯合檢查(106例陽性及24例陰性)的靈敏度為94.50%、特異度為85.71%、漏診率為5.50%。按照從高到低的順序排列可見,特異度:聯合檢查>纖維支氣管鏡檢查>γ-干擾素釋放試驗;特異度:聯合檢查>γ-干擾素釋放試驗>纖維支氣管鏡檢查;漏診率:γ-干擾素釋放試驗>纖維支氣管鏡檢查>聯合檢查。

綜上所述,在對肺結核患者進行診斷時采取γ-干擾素釋放試驗聯合纖維支氣管鏡的聯合檢查,能夠在短時間內有效的識別肺結核患者,同時在聯合檢查時能夠彌補單純采取該兩種檢查的不足,漏診率低的同時具有相當高的靈敏度和特異度。