艾司氯胺酮復合丙泊酚在婦科短小手術麻醉中的應用觀察

李銀英，程平瑞

廣州市番禺區中心醫院麻醉科，廣州 511400

臨床上婦科一些疾病如稽留流產、子宮內膜息肉、宮頸上皮內瘤變等行手術治療，操作時間一般小于30 min，手術創傷小，為短小手術。手術過程中需擴張宮頸管，牽拉盆底組織，令患者疼痛難忍，同時興奮副交感神經引起惡心、心動過緩、心臟驟停等，影響手術進程，臨床上常采用靜脈全身麻醉方式以便手術順利進行［1］。丙泊酚作為鎮靜藥，起效快、作用時間短、代謝快、無蓄積［2］，常作為靜脈全身麻醉的首選藥物，但無鎮痛作用，為抑制術中體動，臨床上常需加大劑量或聯合其他鎮痛藥，導致呼吸循環系統抑制發生率高，不利于患者術后康復。有研究指出，丙泊酚復合氯胺酮發揮良好鎮靜鎮痛效果同時，還可降低呼吸循環系統抑制等不良事件發生風險，但精神系統副反應較多［3-4］。艾司氯胺酮是一種新型的具有鎮靜鎮痛作用的靜脈麻醉藥，為氯胺酮的右旋異構體，親和力高，達到同樣效果所需劑量是氯胺酮的1/2，且起效快，清除速率快，蘇醒完全，呼吸抑制輕，精神系統等副反應較少［5］。艾司氯胺酮聯合丙泊酚，可能產生更好的麻醉效果，可減少丙泊酚用量，呼吸循環抑制發生率降低，且目前在婦科短小手術中的應用研究不多，何種劑量合適也不夠明確。2021 年1 月—2022 年12 月，我們將艾司氯胺酮復合丙泊酚應用于婦科短小手術麻醉中，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣州市番禺區中心醫院收治的擇期于靜脈全身麻醉下行婦科短小手術的患者60 例，年齡（41.77 ± 7.36）歲，體質量（23.43 ±3.50）kg/m2。子宮內膜息肉20例，稽留流產7例，宮頸上皮內瘤變9 例，取宮內節育環3 例，子宮平滑肌瘤16 例，絕經后出血5 例。納入標準：年齡20～65歲，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：合并嚴重高血壓、心臟病、甲亢、中樞神經系統疾病、精神病病史，術前有長期服用抗抑郁藥、鎮靜藥、鎮痛藥，對艾司氯胺酮、丙泊酚、阿片類藥物過敏。60 例患者隨機分為E1、E2、B組各20例。

1.2 艾司氯胺酮復合丙泊酚應用方法 所有患者術前常規禁飲2 h、禁食8 h，到達手術室后建立外周靜脈通道，準備好麻醉機和相關血管活性藥物如麻黃堿、阿托品，根據生理需要量靜脈滴注乳酸鈉林格注射液500 mL，常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、血壓（BP），面罩吸氧3 L/min。3 組均于誘導前10 min 靜注長托寧0.2 mg；手術開始前3 min，E1 組靜注艾司氯胺酮0.1 mg/kg、E2 組靜注艾司氯胺酮0.2 mg/kg，B 組靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后3 組都靜注丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意識消失對疼痛刺激無體動后開始手術。術中3 組均靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持，如術中患者體動，則單次追加丙泊酚0.5 mg/kg至患者無體動出現；若出現SPO2進行性下降并小于95%，予手動托下頜、面罩加壓輔助通氣改善氧合；心動過緩時，靜注阿托品0.5 mg；血壓升高或下降范圍大于基礎值20%，分別針對性予以烏拉地爾或麻黃堿處理。手術結束后3組均停止靜脈泵注丙泊酚，待患者清醒生命體征平穩后，送至麻醉恢復室觀察。

1.3 觀察指標及觀察方法 呼吸循環相關指標：記錄入室后（T1）、麻醉誘導后1 min（T2）、手術開始后5 min（T3）、術畢即刻（T4）、蘇醒時（T5）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（R）；麻醉相關指標：記錄術中輔助呼吸、追加丙泊酚例數及丙泊酚總量、手術時間、患者蘇醒時間，應用數字模擬評分法（NRS）評價患者蘇醒后10 min 的宮縮痛程度（無痛計0 分，輕度疼痛計1～3分，中度疼痛計4～6 分，重度疼痛計7～10 分）。不良反應：記錄術中心律失常、嗆咳、反流誤吸、體動，術后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、分離癥狀、嗜睡等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件。計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用LSD 法；計數資料以例或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組呼吸循環指標比較 各組不同時點MAP、HR、SPO2、R比較見表1。

表1 各組不同時點MAP、HR、SPO2、R比較（± s）

表1 各組不同時點MAP、HR、SPO2、R比較（± s）

注：與同組T1時點比較，#P<0.05；與同組T2時點比較，△P<0.05；與同組T3時點比較，▲P<0.05；與B組比較，*P<0.05。

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2.2 各組麻醉指標比較 各組手術時間、蘇醒時間、蘇醒后10 min NRS評分、丙泊酚總量比較見表2。E1、E2 組、B 組術中追加丙泊酚例數分別為9 例（45%）、3例（15%）、2例（10%），E1組與B組比較，P<0.05；E1、E2組、B組輔助呼吸例數分別為1例（5%）、1例（5%）、5例（25%），各組兩兩比較，P>0.05。

表2 各組手術時間、蘇醒時間、蘇醒后10 min NRS評分、丙泊酚總量比較（± s）

表2 各組手術時間、蘇醒時間、蘇醒后10 min NRS評分、丙泊酚總量比較（± s）

注：與E1組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

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2.3 各組不良反應比較 E1 組發生體動9 例（45%）、頭暈4 例（20%）、嗜睡5 例（25%）、惡心0 例，E2 組分別為2 例（10%）、6 例（30%）、5 例（25%）、0例，B組分別為2例（10%）、5例（25%）、4例（20%）、1 例（5%），E2、B 組分別與E1 組體動發生率比較，P均<0.05。

3 討論

婦科短小手術包括宮腔鏡檢查、人工流產、診斷性刮宮、上環、取環等，手術操作相對簡單，創傷較小，手術時間相對較短（一般<30 min）。術中需要擴張宮頸管，牽拉盆底組織，患者疼痛難忍；同時興奮迷走神經引起惡心嘔吐、頭暈、心動過緩、心律不齊，甚者出現血壓下降、暈厥、抽搐、心跳驟停等癥狀，影響手術進程，為此臨床上常采用靜脈全身麻醉來完成手術。丙泊酚為鎮靜藥，具有起效快、作用時間短、恢復快、無蓄積等優點［2］，常作為靜脈全身麻醉的首選藥物，但其無鎮痛作用，為順利完成手術，臨床上常需加大劑量或加用其他鎮痛藥如阿片類藥物來抑制術中體動，導致呼吸循環系統抑制發生率高，特別是貧血、老年、衰弱患者發生率更高，不利于患者術后康復。

既往研究［6-7］提出，0.5～1 mg/kg 氯胺酮復合1～1.5 mg/kg 丙泊酚用于靜脈麻醉安全有效，值得推薦。艾司氯胺酮是一種新型的具有鎮靜鎮痛作用的靜脈麻醉藥，為氯胺酮的右旋異構體，作用靶點為N-甲基-D 天冬氨酸受體，親和力及生物利用度高，效價為氯胺酮2 倍［4］。艾司氯胺酮靜注后起效時間為30 s，消除半衰期短，蘇醒快，呼吸抑制輕，不良反應比氯胺酮少，特別是精神癥狀方面［8］。有研究［9］表明，快速靜注大劑量艾司氯胺酮，不良反應如分離癥狀、眩暈、唾液分泌過多等發生率高，故臨床上急慢性疼痛治療是以靜注低劑量艾司氯胺酮作為輔助，且收到良好效果。錢夏麗等［10］學者研究提出，0.5 mg/kg 艾司氯胺酮復合丙泊酚可提高宮腔鏡檢查術中患者的麻醉及術后鎮痛效果，但術后頭暈發生率高，頭暈癥狀于術后3 h 左右自行緩解，給患者帶來不愉快的體驗感；頭暈的原因是邊緣系統以及丘腦受到刺激，且癥狀嚴重程度與艾司氯胺酮的劑量呈正相關［11］。目前，艾司氯胺酮藥品說明書中尚無手術鎮痛的推薦用法用量，需要更多臨床數據；且在本次臨床研究預實驗中發現應用艾司氯胺酮0.3 mg/kg 靜注的女性患者術后出現分離癥狀幾率較高。基于文獻［10，12-13］并結合預實驗結果，本研究選擇較低劑量艾司氯胺酮進行比較，因其可增加唾液分泌，故誘導前10 min 應用抗膽堿能藥。丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，常用于全身麻醉誘導及維持，起效快，無蓄積，蘇醒快，但對呼吸循環系統影響較大，其與艾司氯胺酮聯合應用，可產生更好麻醉效果，同時丙泊酚用量減少，呼吸循環抑制輕微，有利于患者術后康復。本研究顯示，T2、T3時，E1 和E2 組的HR、SPO2均高于B 組，E2 組的MAP 高于B 組；T2時，E1、E2 組R 高于B 組。在T2、T3時，E1、E2 組SPO2、R 低于T1，HR 高于T1；B 組在T2、T3時SPO2、R、HR 均低于T1，術中輔助呼吸例數5例，而E1、E2組均為1例，表明：①兩個低劑量的艾司氯胺酮復合丙泊酚，呼吸循環系統抑制輕微，同時艾司氯胺酮興奮交感神經，多巴胺、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質釋放增加，使HR 加快、BP 升高，與劑量呈正相關［14］；艾司氯胺酮在發揮鎮靜鎮痛作用同時減輕了丙泊酚對呼吸循環系統抑制作用，降低呼吸暫停發生率［15］；②舒芬太尼復合丙泊酚對呼吸循環影響比艾司氯胺酮復合丙泊酚的相對較大。本研究還顯示，E2 組和B 組丙泊酚用量、術中追加異丙酚例數及蘇醒時間均低于E1組；蘇醒后10 min的NRS評分E2、B組均低于E1組，E2 組低于B 組；同時3 組患者在觀察時間內均無發生心律失常、煩躁、嗆咳、嘔吐、分離癥狀；在術中體動及術后頭暈、嗜睡方面，3 組都有發生，與E1 組比較，E2 和B 組體動發生率更低，提示0.2 mg/kg 艾司氯胺酮有良好的術中術后鎮痛作用同時，不良反應（特別是分離癥狀）少，這可能與艾司氯胺酮的作用機制有關：與NMDA 受體結合，降低中樞和外周的傷害性感受，增強疼痛抑制系統；艾司氯胺酮分離癥狀如幻覺、錯覺、夢幻等精神類不良事件發生率較低，與所用的劑量大小相關；丙泊酚激活GABA 受體，可通過此途徑減弱艾司氯胺酮的分離癥狀等精神不良反應。E1 組的蘇醒時間比E2 組長，這可能與E1組術中體動，鎮痛不足，以此追加丙泊酚，丙泊酚用量增加導致。本次研究中兩組低劑量的艾司氯胺酮術后都出現頭暈癥狀，與劑量呈依賴性，但程度輕，術后可自行緩解；一些學者研究提出頭暈是因為邊緣系統和丘腦刺激引起的，可用茶苯海明進行緩解［11］。術中E1、E2 組均無心律失常發生，可能是因為所用的艾司氯胺酮劑量不高，其次艾司氯胺酮的中樞擬交感活性拮抗了手術操作中迷走神經反射作用和丙泊酚循環抑制作用［16］。

總之，0.2 mg/kg艾司氯胺酮復合丙泊酚用于婦科短小手術，呼吸循環抑制輕，麻醉及術后鎮痛效果良好，丙泊酚用量減少，不良反應輕，安全有效。