拓展醫院藥學服務，打造特色醫藥聯合門診

石晨陽 談儀炯 范國榮

（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院臨床藥學科 上海 200080）

藥學服務的概念最早于20世紀七八十年代由美國學者提出，其是指為滿足患者獲得安全和合理用藥的需要，保證患者獲得最優的安全的、有效的治療，提高患者的生活質量，使患者獲得預期的用藥結果而為患者提供的負責任的藥物治療服務[1-3]。近年來，隨著人民群眾合理用藥需求的不斷增加和醫藥衛生體制改革的逐步深化，我國醫療機構藥學服務得到快速發展，服務范圍逐漸拓展，服務內涵更加豐富。2021年10月，國家衛生健康委員會辦公廳印發了《醫療機構藥學門診服務規范》等5項藥學服務相關規范。

藥學門診服務是指醫療機構的藥師在門診為患者提供的用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調整建議等一系列專業化的藥學服務。目前，國內的醫療機構依據各自專科發展的特點和需求，陸續開設了獨立的藥學門診或醫藥聯合門診[4]，如武漢市第一醫院藥學部建立了腎病綜合征患者醫藥聯合門診服務模式[5]，靖江市人民醫院藥事管理科建立了風濕免疫醫藥聯合門診服務模式[6]。我院臨床藥學科結合內分泌慢性病患者長程化管理特點，基于標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center, MMC）服務平臺，打造了有自己特色的MMC醫藥聯合門診。本文介紹我院內分泌科臨床藥師參與MMC醫藥聯合門診的探索和實踐。

1 基于MMC服務平臺，開設特色醫藥聯合門診

MMC由內分泌代謝病學專家寧光院士和中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發起，其以“一個中心、一站服務、一個標準”為理念，推行糖尿病管理標準化、一站式解決方案。2016年5月21日，MMC在上海正式啟動并舉行了隆重的揭牌儀式。我院MMC于2017年6月8日在松江南院隆重揭牌，成為全國首批揭牌的16家單位之一。MMC的建立旨在提高代謝性疾病綜合管理和綜合診治水平，患者只需掛1次號就能獲得快速檢測、數據分析、疾病診治、并發癥篩查等一站式醫療服務。

為了讓加入MMC管理的患者擁有更好的就醫體驗并得到專業的藥學服務，從我院MMC建立之初，臨床藥師便受內分泌科邀請加入MMC診療團隊，開設了MMC醫藥聯合門診，使患者1次就診就可同時得到內分泌科醫生的治療、臨床藥師的用藥指導和專職護士的健康教育。

2 醫藥聯合服務模式，為患者提供更高效的專業藥學服務

目前，我國的醫療機構依據各自專科發展的特點和需求，陸續開設了獨立的藥學門診或醫藥聯合門診[7]，但在實施過程中都面臨不少問題。例如，獨立的藥學門診由專科臨床藥師獨立提供綜合藥學服務，但專科臨床藥師對非本專科的藥學知識可能較為有限[8]；醫藥聯合門診由醫生和臨床藥師共同為患者提供服務，但因大部分醫院醫生和藥師同處一個診室，如醫生和藥師均在看診，就會相互干擾，降低看診效率。

我院為MMC醫藥聯合門診建立了專門的綜合性診室，包含服務臺、醫生診室、臨床藥師診室、檢驗/檢查診室等，同時制訂了規范的就診流程：患者就診前先到服務臺拿取隨訪卡，然后接受血壓、血糖測量，候診時可觀看糖尿病教育視頻，并向臨床藥師進行用藥咨詢；在醫生看診結束，患者等待檢查/檢驗結果期間，臨床藥師對患者進行用藥宣教，護士對患者進行護理方面的指導；患者就診完成后將隨訪卡交還服務臺，臨床藥師和護士分別對患者此次的就診情況、隨訪結果和用藥情況進行登記。

臨床藥師的藥學服務內容包括：①處方/醫囑審核。通過醫院前置審方系統，臨床藥師對醫生的處方/醫囑進行審核并評估醫生用藥的適宜性，如發現存在用藥不適宜問題，及時提出用藥方案調整建議等。②患者藥物重整。慢性病患者常需使用多種藥物。臨床藥師通過收集患者完整、準確的用藥史，提前識別并解決患者用藥不一致情況，減少不必要的藥療偏差。③患者用藥教育。很多患者會因為各種原因自行停藥、換藥或調整劑量。臨床藥師要告知患者遵循醫囑用藥的重要性，包括堅持治療可以延緩糖尿病并發癥的發生，改善生活質量。必須告知患者藥物正確的服用時間。降糖藥餐前、餐間、餐后服用的療效有差異，正確的用藥方法才能產生更好的療效。此外，讓患者正確認識藥品不良反應。很多患者治療依從性不好是因為對藥品不良反應的認識不足。以最常用的降糖藥二甲雙胍為例，不少患者服用后會出現腹瀉、惡心等胃腸道反應，這是二甲雙胍的常見不良反應，一般發生在用藥初期，且大部分患者的癥狀較輕。在患者使用二甲雙胍前就告知其可能出現這些不良反應，能夠減少他們的緊張情緒，提高他們對治療方案的接受程度。④用藥咨詢。解答患者的用藥疑惑。⑤建立患者檔案。為患者提供長程化的疾病管理和藥學服務。

我院MMC醫藥聯合門診的優勢在于：①規范化的服務流程（圖1）提高了患者的就診效率，患者就醫、用藥指導、檢查/檢驗無縫銜接，患者就診時間減少。②配備了內分泌科臨床藥師，可對患者進行專業的用藥指導。③醫生、臨床藥師看診互不干擾，且醫生的用藥指導工作轉由臨床藥師負責，醫生有更多的時間用于患者疾病的診治，醫生看病效率提高。④對可能存在的用藥問題，臨床藥師能在第一時間與醫生溝通、探討，患者用藥的合理性、安全性有了更好的保障。

圖1 MMC醫藥聯合門診服務流程圖（虛線框內部分為臨床藥師工作）

3 臨床藥師助力MMC，共建慢性病患者長程化管理體系

迄今為止，臨床藥師已為加入我院MMC管理的4 000余例糖尿病患者提供了藥學服務。在MMC醫藥聯合門診就診的糖尿病患者因能得到臨床藥師的藥學服務及其干預，他們的空腹血糖水平、糖化血紅蛋白值控制和治療依從性等均趨更好。自開設MMC醫藥聯合門診后，越來越多的糖尿病患者更愿意到該門診就診了。

2019年《康復·健康家庭》雜志記者曾對我院MMC醫藥聯合門診進行了采訪。記者寫道：“以前，藥師主要是在‘玻璃房’里工作，根據醫生開的方子給患者配藥、拿藥。有些患者想要詢問一些用藥方面的知識，由于受到隔著玻璃窗（操作臺）和等待取藥患者較多因素的影響，藥師很難把事情完全解釋清楚。但醫藥聯合門診解決了這個問題，真正讓藥師與患者面對面接觸，從用藥的種類到服藥時間，從藥品的存放到不同藥品之間的取舍……只要是患者提出的問題，藥師都會一一解答，這對患者無疑是有益的。”通過采訪，記者感受到了臨床藥師在醫藥聯合門診中發揮的重要作用。糖尿病患者存在很多糖尿病用藥盲點，而臨床藥師能夠“拾遺補缺”。隨著藥學服務內容的拓展，我院探索出一種糖尿病醫藥協同管理新模式，并從住院患者逐步推廣應用至門診患者。基于此實踐，我院以“內分泌相關慢病管理藥學服務體系的構建”為題的案例于2020年獲得了第四季中國醫院管理獎優秀獎。

4 深入開展特色藥學門診服務，力爭建立全覆蓋的藥學服務模式

4.1 建立社區MMC醫藥聯合門診

基于內分泌慢性病管理特點，患者對藥物的依賴程度較高，臨床藥師應積極參與社區MMC工作，積極開展用藥咨詢、藥物治療管理、重點人群用藥監護、家庭藥箱管理、合理用藥科普等藥學服務，尤其要探索開展針對行動不便的老年人、孕產婦和兒童等重點人群的上門藥學服務。

4.2 完善“互聯網+”藥學門診

信息化技術的蓬勃發展將大大促進醫療機構的精細化管理，其中包括醫療與藥學服務的融合[9-10]。按照國家衛生健康委等《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》要求，在開展互聯網診療或遠程醫療服務過程中，要以實體醫療機構內的藥師為主體，積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯網+”藥學服務。目前我院已開展在線藥學咨詢和用藥知識宣教等“互聯網+”藥學服務，但仍存在有待完善之處。后續我院計劃針對加入MMC管理的患者開展專門的在線藥學咨詢，由內分泌科臨床藥師構建該專業的在線藥學咨詢、指導患者合理用藥系統，細化藥學咨詢領域，為患者提供更精準的藥學服務。

4.3 適應藥品臨床綜合評價要求，建立患者隨訪數據管理平臺

根據國家衛生健康委辦公廳印發的《關于規范開展藥品臨床綜合評價工作的通知》精神，促進藥品回歸臨床價值的基礎性工作也是臨床藥師的職責之一。我院將利用MMC醫藥聯合門診數據開展降糖藥物的真實世界研究，對患者實行從入組到隨訪的全程化管理，進行藥品臨床綜合評價研究。目前，我院已階段性完成胰高血糖素樣肽-1受體激動劑類降糖藥物的有效性和安全性數據收集及分析工作。未來，我院還會開展更多內分泌相關藥物的臨床綜合評價工作，并將評價結果反哺于臨床治療，為患者個體化用藥、合理用藥、安全用藥提供循證依據。

5 結語

在《“健康中國2030”規劃綱要》的指導下，我科不斷探索慢性病管理新模式，結合慢性病患者長程化治療特點，對臨床藥師駐科工作進行延伸，入駐MMC，開設MMC醫藥聯合門診，打造慢性病患者醫藥協同長程化管理體系，真正做到了以患者為中心、以全程化藥學服務為主線，為更多患者提供“1＋1＞2”的專業醫療用藥指導。