老年心臟病患者日常生活活動能力受限風險預測模型構建

倪志紅

湖州愛山健康體檢中心，浙江湖州 313000

心臟病是臨床上常見的循環系統病變，包括心臟、血管和調節血液循環的神經體液組織的異常［1］。研究［2-3］表明，心臟病常與老年人失能密切相關。患有心臟病的老年人更常伴有日常活動能力的下降，從而影響生活質量［4］。這提示在老年群體中，心臟病和日常生活活動能力（ADL）受限可能是一組高共病性疾病。老年心臟病人群作為ADL 受限的高危人群，識別和預測我國老年心臟病人群ADL受限發生的危險因素，對于發現ADL受限的預防新靶點、實現健康老齡化等均具有非常重要的意義。健康生態學模型（HEM）被廣泛用于分析個體疾病或健康的影響因素［5］。該模型將影響人健康的因素分為個人特質、行為特點、人際網絡、生活工作條件、社會經濟文化政策等5個結構層次。這5個結構層次共同作用，影響個體的健康水平。本研究參考HEM將影響老年心臟病患者ADL的因素分為個體人口學特征、個體健康行為特點、體格測量表征、疾病相關狀況4個方面，構建整合式預測模型，并探討模型的預測價值，以期為科學防范老年心臟病患者ADL受限提供理論指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究的人群來自北京大學中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）［6］。CLHLS 由國家自然科學基金委主任基金應急項目、重大項目等聯合資助，由北京大學、中國老齡科學研究中心、北京美蘭德信息公司、中國疾控中心等組織實施。1998—2018年在全國23個省/市/自治區隨機抽取了大約一半縣市進行8 次跟蹤調查，累計入戶訪問

11.3 萬人次。選取CLHLS 數據中2018 年存活老年人調查數據中2 081 例老年心臟病患者為研究對象。納入標準：研究期間被醫生告知患有心臟病；研究期間ADL 數據完整；心臟病史資料完整。排除標準：無法回答相關問題；年齡＜65周歲老年人。

1.2 觀察指標及其評估方法

1.2.1 一般情況 ①社會人口統計學特征：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、戶口。②健康相關行為變量：包括是否吸煙、是否飲酒、是否鍛煉、睡眠質量、視力、聽力、心率、是否每年體檢、是否有養老保險、是否享受公費醫療。③體格測量指標：測量身高、體質量、腰圍，計算BMI 和腰高比（WHtR）。BMI=體質量（kg）/［身高（m）］2；WHtR=腰圍（cm）/身高（cm），中心性肥胖標準為WHtR≥0.5［7］。④疾病相關變量：包括是否患有高血壓、糖尿病、中風、支氣管炎、肺結核、白內障、青光眼、癌癥、胃腸潰瘍、帕金森病、褥瘡、關節炎、血脂異常、風濕或類風濕關節炎等疾病，以醫院診斷確診為準。

1.2.2 ADL［8］采用CLHLS 問卷。問卷中ADL 包括對洗澡、穿衣、上廁、室內活動、大小便、吃飯6 個項目的測量。每項得分1～3 分，分別代表不需要任何幫助、某一部位需要幫助、兩個部位以上需要幫助等，總分為6～18 分，總分＞6 分表示至少有一個部位需要幫助，意味著ADL 受限。參考李正禹等［4］的研究，將ADL 總分等于6 分標識為ADL 完好組，總分≥7分標識為ADL受限組。

1.3 統計學方法 采用STATA17.0 統計軟件。參照婁方麗等［9］的研究，單因素分析時計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布且方差齊性的計量資料用±s表示，比較用獨立樣本t檢驗。采用logistic 回歸分析評估老年心臟病患者ADL 受限的影響因素并構建模型，并采用Hosmer-Lemeshow 檢驗模型的擬合度。采用SPSS26.0繪制受試者工作特征（ROC）曲線，通過曲線下面積（AUC）評價模型預測價值［9-10］。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年心臟病患者ADL受限的發生現狀 2 081例老年心臟病患者中有520 例發生了ADL 受限，發生率為24.99%。老年心臟病患者ADL 總分為（9.93±2.87）分，表明至少有一個部位需要幫助。6個維度中，受限程度從大到小依次為洗澡＞穿衣＞上廁＞室內活動＞吃飯＞大小便。

2.2 ADL 完好、受限老年心臟病患者不同因素比較 ADL 完好組和受限組在性別、年齡、婚姻狀況、教育水平、居住地、戶口、吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠質量、視力、聽力、體檢、公費醫療、平均SBP、中心性肥胖、支氣管炎、血脂異常方面比較差異有統計學意義（P均＜0.05），詳見表1、2。

表1 ADL完好、受限老年心臟病患者計數資料比較［例（%）］

表2 ADL完好、受限老年心臟病患者計量資料比較（±s）

表2 ADL完好、受限老年心臟病患者計量資料比較（±s）

注：缺失樣本未計入統計。

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2.3 老年心臟病患者ADL 受限的風險預測模型根據單因素分析的結果，選擇有統計學意義的變量為自變量，以ADL 完好或受限為老年心臟病患者的結局，繪制ROC 曲線，獲得18 個變量預測ADL 受限后的最佳截斷值及Youden指數。

根據截斷值將18 個變量轉變為二分類變量，其中性別：女性=0，男性=1；年齡＜70 歲=0，年齡≥70歲=1；婚姻狀況：已婚同住=0，其他=1；教育水平：未受教育=0，小學及以上=1；居住地：鄉=0，鎮及城市=1；戶口：鄉村=0，城鎮=1；吸煙=0，不吸煙=1；經常飲酒=0，不經常飲酒=1；不經常鍛煉=0，經常鍛煉=1；睡眠質量差=0，睡眠質量一般或好=1；視力不正常=0，視力正常=1；聽力不正常=0，聽力正常=1；未進行每年一次常規體檢=0，進行每年一次常規體檢=1；無公費醫療=0，有公費醫療=1；平均SBP＜120.5 mmHg=0，平均SBP≥120.5 mmHg=1；中心性肥胖=0，無中心性肥胖=1；有支氣管炎=0，無支氣管炎=1；血脂異常=0，血脂正常=1。

采用進入法，進行logistic 回歸分析，建立預測模型。參數估計及檢驗結果見表3。模型納入的自變量有10 個具有統計學意義，分別為婚姻狀況、教育水平、戶口、是否經常鍛煉、睡眠質量、視力、聽力、是否每年常規體檢、中心性肥胖、是否患有支氣管炎。所得預測模型經Hosmer-Lemeshow 檢驗，χ2=330.72，P＜0.001。可得logistic回歸方程為Logit（P）=1.04×婚姻狀況-0.41×教育水平-0.67×戶口-1.09×是否經常鍛煉-0.41×睡眠質量-0.69×視力-0.73×聽力-0.94×是否每年常規體檢+0.17×中心性肥胖-0.58×是否支氣管炎+1.02。

表3 老年心臟病患者ADL受限的logistic回歸分析結果

2.4 老年心臟病患者ADL 受限風險預測模型預測價值 模型預測老年心臟病患者ADL 受限的ROC曲線見圖1，AUC（95%CI）為0.817（0.792～0.843），＞0.500，且95%CI均超過0.500，能有效預測ADL受限的發生。

圖1 老年心臟病患者ADL受限回歸方程的預測價值

3 討論

3.1 老年心臟病患者ADL 受限的發生率較高 本研究結果顯示，老年心臟病患者ADL 受限的發生率為24.99%，將近1/4，高于我國老年人23.8%的日常活動能力受損率［11］。兩者的差異可能是因為，老年心臟病患者多繼發心肌缺血缺氧、心功能受損等，使得日常活動更易誘發疲勞、心悸、呼吸困難和胸痛等不適，所以老年心臟病患者ADL 受限的發生率相對較高。進一步分析老年心臟病患者ADL 量表各條目得分，發現受限最大的是洗澡這一日常活動。這是因為對老年心臟病患者來說，一方面洗澡是一個相對需要復雜肢體活動能力和平衡協調能力的生活技能；另一方面浴室的高溫高濕低氧環境，易于引發心肌缺氧，增加老年心臟病患者單獨洗浴的危險性。這提示應提高老年心臟病患者的家屬支持水平，做好ADL輔助護理工作。

3.2 已婚同住且受過教育的城鎮老年心臟病患者的ADL 受限風險較小 婚姻狀況會影響老年人健康，良好的婚姻狀況有助于提升老年人的健康水平［12］。本研究發現，已婚不同住、離婚、喪偶、從未結過婚的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是已婚同住者的2.817 倍。一項調查發現，有配偶老年人的健康占比為86.22%，無配偶老年人的健康占比為71.46%［12］。有配偶且同住的老年心臟病患者可通過配偶為其提供身體和心理上的支持，有利于促進健康，降低ADL受限的概率。

本研究也發現，受過小學及以上教育的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是從未上過學的老年心臟病患者的0.666 倍。一項基于“中國老年健康影響因素跟蹤調查數據”的研究發現，教育對我國老年人的身體健康具有積極影響［13］。究其原因可能是，一方面，教育通過提高習得性能力，改善生活方式，提高膳食認知，提高抗壓能力，從而提高健康狀況；另一方面，教育通過提高經濟地位能力，改善生活條件，購買醫療保險，從而有益健康狀況［14］。

本研究還發現城鎮戶口的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是農村戶口老年心臟病患者的0.514倍。這一結果不同于鄧遠平等［15］的研究結果，他們發現，城鎮戶口和農業戶口的老年慢性病患者在健康水平上差異沒有統計學意義。這可能是由于指標評價上的不同。健康水平是一個綜合性的指標，本研究中的ADL 僅是其指標之一。隨著機體功能的退化，不論是城鎮戶口還是農業戶口的老年人多少都會出現一些健康問題，所以其感知到的整體健康水平差異不大。然而具體到ADL這樣的特指性健康問題，城鄉居民之間可能會表現出一定的差異。

3.3 具有健康生活方式且視聽力良好的老年心臟病患者的ADL 受限風險較小 本研究顯示，經常鍛煉的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是不經常鍛煉者的0.336 倍。一項基于“2018 年中國健康與養老追蹤調查數據”的研究也顯示，相比無體育鍛煉的老年人，進行體育鍛煉的老年人具有良好身體的概率提高了4%［16］，這也與BEYER 等［17］學者的研究結果相似。

本研究顯示，睡眠質量一般或者好的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是睡眠質量差者的0.666倍。這可能是由于睡眠能影響人體內分泌、免疫系統的正常運轉，從而提升老年人的ADL。王曉峰等［18］也認為睡眠是啟動或維持身體活動參與水平的重要因素。

本研究顯示，視力正常的老年心臟病患者ADL受限的發生風險是視力異常者的0.504倍，聽力正常的老年心臟病患者ADL受限的發生風險是聽力異常者的0.482倍。已有研究也證實視聽力障礙會導致老年人ADL受損［19］。視聽力障礙一方面在生物層面直接影響老年心臟病患者的日常活動能力，另一方面在心理層面通過增加老年人溝通和認知障礙、抑郁等不良健康風險，間接作用于老年人生活自理能力［20］。

本研究顯示，每年進行常規體檢的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是每年不進行常規體檢者的0.392 倍。這可能是因為每年常規體檢，可以動態觀察疾病發展程度，及時制訂或調整治療方案，設計健康改善計劃，從而提高生活質量。

3.4 中心性肥胖或患有支氣管炎的老年心臟病患者ADL 受限風險較大 中心性肥胖是多種疾病的危險因素。本研究顯示中心性肥胖的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是非中心性肥胖者的1.379倍。這可能是由于中心性肥胖會導致老年人體質加速衰退［21］。因此，應指導老年心臟病患者科學合理膳食，降低油、鹽、糖等的攝入，積極控制肥胖。

本研究顯示沒有支氣管炎的老年心臟病患者ADL 受限的發生風險是有支氣管炎者的0.558 倍。支氣管炎一般病程長、易反復，導致患者身心健康狀況不佳。支氣管炎和心臟病共病的老年患者身體機能損傷可能更為嚴重。曹蒙等［22］證實了慢性病共病會嚴重影響老年人ADL。因此要及時監測篩查老年患者共病發生發展的情況，早診斷、早干預，降低共病的風險放大功能。

綜上所述，老年心臟病患者ADL 受限的發生率較高，婚姻、教育、戶口、鍛煉、睡眠、視力、聽力、體檢、中心性肥胖、支氣管炎是其主要的影響因素。根據這些影響因素可從優化老年夫妻關系、推進城鄉醫療衛生服務同質化、堅持科學適度的鍛煉、保持良好的睡眠習慣、診斷與治療老年人視聽力障礙、提供每年常規體檢、改善中心性肥胖和控制支氣管炎等方面入手，為有效預防我國老年心臟病人群ADL 受限的發生，制訂相應的干預措施。

利益沖突聲明作者聲明不存在利益沖突