流產(chǎn)后關(guān)愛對(duì)早期人工流產(chǎn)后再次妊娠相關(guān)并發(fā)癥的影響

何 玲，劉佳敏，劉 藝

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（成都 610032）

隨著人們生活水平和理念的不斷變化，婚前性行為發(fā)生率逐年升高。部分年輕女性避孕意識(shí)淡薄，導(dǎo)致接受早期人工流產(chǎn)的女性人數(shù)居高不下[1]。早期人工流產(chǎn)是指妊娠14 周內(nèi)通過人工方法終止妊娠的一種方式。早期人工流產(chǎn)的方式包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)。近年我國(guó)平均每年接受人工流產(chǎn)的女性約900 多萬人[2]，其所帶來的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如吸宮不全、盆腔炎、月經(jīng)改變、宮腔黏連、繼發(fā)不孕等，嚴(yán)重危害育齡期女性的身心健康，并加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)進(jìn)行早期人工流產(chǎn)的女性采取有效的醫(yī)療服務(wù)以保護(hù)其再生育能力及提高其再次妊娠的安全性具有重要意義。2002年世界衛(wèi)生組織提出并推薦流產(chǎn)后關(guān)愛（post-abortion care，PAC）醫(yī)療服務(wù)流程，并建議流產(chǎn)后女性再次受孕時(shí)間為6個(gè)月后[3-4]。目前臨床關(guān)于流產(chǎn)后經(jīng)規(guī)范PAC管理，短期內(nèi)再次妊娠是否增加妊娠并發(fā)癥的研究較少，因此本研究通過比較接受PAC管理的早期人工流產(chǎn)患者不同妊娠間隔時(shí)間妊娠相關(guān)并發(fā)癥及不同流產(chǎn)方式后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的差異，為流產(chǎn)后選擇再次妊娠的時(shí)機(jī)提供臨床參考及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年1—12 月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行早期人工流產(chǎn)后再次妊娠的患者300例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）孕周＜14 周，流產(chǎn)后有生育要求者；2）年齡20～40 歲，無早發(fā)性卵巢功能不全者；3）接受PAC管理流程，隨訪可靠，依從性較好者；4）無再次妊娠禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）夫妻雙方有遺傳疾病或通過輔助生殖技術(shù)妊娠者；2）終止妊娠后近期無再次妊娠需求者；3）有使用短效避孕藥禁忌者；4）既往有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、多次剖宮產(chǎn)史、異位妊娠等不良孕產(chǎn)史；5）1 年內(nèi)曾行剖宮產(chǎn)或子宮相關(guān)手術(shù)者；6）流產(chǎn)后因各種原因繼發(fā)不孕者；7）患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、肝腎、內(nèi)分泌疾病等影響再生育者；8）隨訪依從性差者。妊娠間隔是指前次分娩結(jié)束至下次妊娠開始的時(shí)間間隔[5]。根據(jù)再次妊娠間隔時(shí)間不同，將研究對(duì)象分為近期妊娠組（間隔時(shí)間≤6個(gè)月）和遠(yuǎn)期妊娠組（間隔時(shí)間＞6個(gè)月）。近期妊娠組患者94 例，其中手術(shù)流產(chǎn)者51 例，藥物流產(chǎn)者43 例；遠(yuǎn)期妊娠組患者206 例，其中手術(shù)流產(chǎn)者102 例，藥物流產(chǎn)者104 例。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、人流次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：與近期妊娠組的手術(shù)流產(chǎn)比較，*P＞0.05；與近期妊娠組的藥物流產(chǎn)比較，#P＞0.05。

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1.2 方法

對(duì)所有行早期人工流產(chǎn)的患者進(jìn)行規(guī)范PAC管理，整個(gè)流程均由正規(guī)培訓(xùn)過的PAC門診醫(yī)師及護(hù)士完成：1）分別在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，介紹早期人工流產(chǎn)注意事項(xiàng)、并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后避孕方式的選擇提出合理化建議；2）術(shù)后再次跟患者溝通流產(chǎn)后的注意事項(xiàng)，因患者近期有生育要求，故提出促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)及子宮內(nèi)膜修復(fù)方案的建議。選擇藥物流產(chǎn)的患者服用米非司酮（商品名：紫竹，華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H10950003，生產(chǎn)批號(hào)：43221107，規(guī)格：25 mg×6 片/盒）50 mg/d，連服3 d，第3 天服用米非司酮后同時(shí)口服米索前列醇（商品名：華典，武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20073696，生產(chǎn)批號(hào)：42230203，規(guī)格：0.2 mg×3片/盒）0.6 mg。選擇手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)不全需行清宮術(shù)者，其手術(shù)均由同1 名醫(yī)師操作，術(shù)前常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染（藥物流產(chǎn)宮內(nèi)感染概率極低，故不常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染）[6-7]；術(shù)中把控好負(fù)壓吸引的壓力及操作時(shí)間，在規(guī)定的壓力范圍內(nèi)（400～500 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）操作[8]。藥物流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物排出當(dāng)天及手術(shù)流產(chǎn)當(dāng)日即開始口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（每片含屈螺酮3 mg，炔雌醇0.02 mg）（商品名：優(yōu)思悅，進(jìn)口藥物注冊(cè)證號(hào)：H20140972；德國(guó)Bayer Weimar GmbH und Co.KG，生產(chǎn)批號(hào)：KTOJ37T，規(guī)格：28 片/盒）1 次/d，1 片/次，連續(xù)治療28 d為1 個(gè)周期，共3 個(gè)周期。分別在流產(chǎn)后1、3、6、12個(gè)月隨訪患者情況。因研究對(duì)象近期均有生育需求，故在術(shù)后恢復(fù)3次月經(jīng)周期后鼓勵(lì)患者自然受孕。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 妊娠相關(guān)并發(fā)癥 比較兩組早期妊娠自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)的發(fā)生率及孕中晚期低體重兒、前置胎盤、胎盤黏連、產(chǎn)后出血的發(fā)生率；兩組手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的總發(fā)生率。

1.3.2 不同流產(chǎn)方式后相關(guān)并發(fā)癥 分別比較手術(shù)流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)后宮腔黏連、盆腔炎發(fā)生率及經(jīng)量恢復(fù)正常比率、術(shù)后陰道流血時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用（）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組妊娠并發(fā)癥主要為早孕期自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及孕中晚期低體重兒、前置胎盤、胎盤黏連和產(chǎn)后出血，近期妊娠組手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)并發(fā)癥總發(fā)生率21.57%、23.26%與遠(yuǎn)期妊娠組手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)妊娠并發(fā)癥總發(fā)生率29.41%、24.04%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 不同流產(chǎn)方式后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間為（5.96±1.31）d，術(shù)后經(jīng)量恢復(fù)正常比率和宮腔黏連、盆腔炎的發(fā)生率分別為89.54%、3.27%、3.92%；藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間為（6.14±1.27）d，術(shù)后經(jīng)量恢復(fù)正常比率和宮腔黏連、盆腔炎的發(fā)生率分別為87.75%、2.04%、2.72%；兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同流產(chǎn)方式后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[，n（%）]

表3 不同流產(chǎn)方式后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[，n（%）]

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3 討論

PAC是根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南規(guī)定，以流產(chǎn)并發(fā)癥醫(yī)療服務(wù)及流產(chǎn)后計(jì)劃生育、生殖健康綜合服務(wù)為核心的一種標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)流程[9]。目前PAC已得到醫(yī)務(wù)工作者普遍認(rèn)同并在我國(guó)廣泛開展，已成為國(guó)內(nèi)外計(jì)劃生育與生殖健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)中的重點(diǎn)項(xiàng)目[10]。早期人工流產(chǎn)近期并發(fā)癥（吸宮不全、盆腔炎、內(nèi)膜損傷、宮腔黏連等）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（繼發(fā)不孕、不良妊娠結(jié)局等）均可增加再次妊娠的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[2]。但部分女性流產(chǎn)后仍對(duì)避孕知識(shí)了解甚少，這可能是導(dǎo)致患者重復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)不孕的重要原因之一。目前PAC為患者提供全面的生殖保障服務(wù)，且可改善流產(chǎn)后女性的心理健康狀況[11]，是保護(hù)生殖健康及再生育能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)于流產(chǎn)后仍有生育計(jì)劃的女性，再次受孕時(shí)間一般推薦為6 個(gè)月后[4]，可能原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜修復(fù)需要一定時(shí)間[12]。但隨著PAC的大力推廣，女性生殖健康知識(shí)的認(rèn)知水平得到較大提高，女性再生育能力得到一定程度的保護(hù)，因此其生育功能可迅速恢復(fù)[13]。對(duì)于近期再生育愿望比較迫切的女性，流產(chǎn)后經(jīng)PAC規(guī)范管理后，推薦再次妊娠間隔時(shí)間的研究較少，故本研究旨在比較早期人工流產(chǎn)經(jīng)規(guī)范PAC管理后，不同間隔時(shí)間再次妊娠相關(guān)并發(fā)癥及不同流產(chǎn)方式后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，進(jìn)一步研究PAC對(duì)流產(chǎn)后再生育安全性的影響。

本研究對(duì)流產(chǎn)后患者進(jìn)行PAC管理，終止妊娠即刻開始口服優(yōu)思悅，觀察不同間隔時(shí)間再次妊娠相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率。結(jié)果顯示，早期人工流產(chǎn)后兩組早期妊娠自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及孕中晚期低體重兒、前置胎盤、胎盤黏連、產(chǎn)后出血的總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在規(guī)范PAC管理流程基礎(chǔ)上，即使女性在流產(chǎn)后短期內(nèi)再次妊娠（≤6 個(gè)月），并沒有增加早期妊娠和孕中晚期相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率，這可能與PAC流程管理后女性身心得到快速恢復(fù)，為再次妊娠奠定良好的基礎(chǔ)有關(guān)。由此可見，流產(chǎn)后規(guī)范PAC管理或可縮短女性再次妊娠的間隔時(shí)間，本研究亦為早期人工流產(chǎn)后女性選擇再次妊娠的時(shí)機(jī)提供了理論依據(jù)。

手術(shù)流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)不全的宮腔操作均可造成子宮基底層損傷[14]。藥物流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、繼發(fā)感染等亦可造成子宮內(nèi)膜損傷，甚至引起宮腔黏連[15]。流產(chǎn)后口服短效避孕藥能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而降低宮腔黏連發(fā)生率[16-17]，其原因在于短效避孕藥由雌孕激素配伍構(gòu)成，其中雌激素能加速子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜修復(fù)，孕激素有助于宮頸黏液栓的形成，二者協(xié)同作用能短期內(nèi)抑制卵巢排卵，讓卵巢充分休息，減少宮腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而使流產(chǎn)后的子宮得到更好恢復(fù)[18]。張燁[19]研究表明，人工流產(chǎn)術(shù)后口服短效避孕藥較雌孕激素序貫應(yīng)用能更好促進(jìn)子宮內(nèi)膜及機(jī)體修復(fù)。故本研究患者手術(shù)流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后即刻口服短效避孕藥優(yōu)思悅，短暫避孕的同時(shí)有助于子宮內(nèi)膜修復(fù)。本研究早期人工流產(chǎn)經(jīng)規(guī)范PAC管理，手術(shù)流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間為（5.96±1.31）d，術(shù)后經(jīng)量恢復(fù)正常比率及宮腔黏連、盆腔炎的發(fā)生率分別為89.54%、3.27%、3.92%；藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間為（6.14±1.27）d，術(shù)后經(jīng)量恢復(fù)正常比率及宮腔黏連、盆腔炎的發(fā)生率分別為87.75%、2.04%、2.72%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與張燁[19]、沈湖[20]研究結(jié)果一致，這可能與炔雌醇可改善子宮血液循環(huán)、減少術(shù)后創(chuàng)面接觸時(shí)間，屈螺酮能加速蛻膜組織萎縮、促使其排出體外等因素有關(guān)。故PAC能減少流產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)流產(chǎn)后女性生殖健康的提升及再生育能力的保護(hù)具有積極意義。

綜上所述，早期人工流產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范PAC管理，對(duì)近期有生育要求的女性可鼓勵(lì)其積極配合PAC管理流程，流產(chǎn)后3～6 個(gè)月可積極備孕。但本研究妊娠并發(fā)癥觀察指標(biāo)較少，觀察時(shí)間較短，且樣本量較小，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，今后尚需在研究中擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探索女性流產(chǎn)后再次妊娠的相關(guān)安全性。