基于“面口合谷收”治療顳下頜關節紊亂的臨床療效研究*

蔣 斌，王延之，胡 婷，王 皓，武志佳△

1.成都第一骨科醫院（成都 610031）；2.四川省中醫醫院（成都 610072）

顳下頜關節紊亂（temporomandibular joint disorders，TMD）成年人發病率約為55.9%，而青少年發病率約為33.0%。患病人群以20～40 歲女性多見，具有地域差異[1-4]。TMD主要有顳下頜關節區域疼痛、關節雜音、咀嚼肌功能障礙及異常聯合運動4 種癥狀，病情嚴重時會嚴重影響患者身心健康，甚至造成焦慮抑郁狀態，嚴重影響患者的生活質量。目前關于TMD的臨床常用治療方法可分為3 大類[5]，包括非侵入性治療、微創治療和侵入性治療。微創治療和侵入性治療仍存在感染、材料過敏、早期失敗、復發率較高和植入物壽命有限等問題，因此保守治療仍是TMD的首選治療。非侵入性治療又包括口服藥物、咬合板、物理治療等西醫治療，以及針刺、穴位注射等中醫治療。中醫把TMD描述為“口噤不開”“下頜痛”等表現，因風寒濕等外邪侵襲，阻滯經脈，氣血失和，則“不通則痛”。《四總穴歌》云：“面口合谷收”，“合谷”穴隸屬手陽明大腸經，而手陽明大腸經之經脈、經別、經筋均達到口面部，根據“經脈所過，主治所及”原則，合谷對頭面部疾病（如頭痛、面痛、牙痛等）有較好的臨床療效，因此本研究選取合谷穴作為切入點進行TMD治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2020 年1 月至2022 年6 月成都第一骨科醫院顳下頜專科及口腔科門診TMD患者60 例作為研究對象，通過EXCEL電子表格產生隨機數字表的方法，將其分為試驗組和對照組，每組患者30 例。納入標準：1）符合《口腔頜面外科》[6]TMD的診斷標準：下頜運動明顯異常，表現為異常嘴形、張嘴受限等，伴頜面部疼痛，下頜活動時出現雜音或咔嗒聲；2）年齡18～75 歲，能夠配合基本治療與檢查；3）6 個月內未采取任何診療措施。排除標準：1）類風濕性顳下關節炎；2）顳下頜關節因腫瘤、全身感染或顳下關節特異性感染引起的異常運動或疼痛；3）急性創傷或手術后發生的關節疾病；4）拔牙或口腔正畸后關節紊亂；5）其他不適宜參加試驗的情況。脫落標準：1）發生嚴重不良反應，及時進行相關處理后癥狀仍不能緩解者；2）依從性差，不遵守醫囑，違背臨床試驗方案者；3）自愿要求退出本研究者；4）不能配合治療計劃，或數據不完整或缺失，影響結果分析和最終評估者。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%），，n=30]

表1 兩組患者一般資料比較[n（%），，n=30]

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1.2 治療方法

1.2.1 試驗組治療方法 患者端坐，配置1 mL維生素B12 注射液（國藥集團容生制藥有限公司生產），常規給予合谷穴皮膚消毒后，快速垂直將注射器刺入合谷穴皮下區域，緩慢插入針頭，待患者出現酸、麻、脹、痛等針刺感覺后，在無回血的情況下緩慢推注藥物，每2 d進行1 次，5 次/療程，每個療程結束后休息3 d，連續完成兩個療程。

1.2.2 對照組治療方法 選用非甾體類消炎鎮痛藥布洛芬緩釋膠囊（生產廠家：中美天津史克制藥有限公司）口服治療，成人2 次/d（早晚各1次），1粒（0.3 g）/次，連續服藥2周。治療期間囑患者以軟食為主，避免咀嚼硬性、脆性食物，避免過度張口，減少冷熱、機械刺激。

1.3 觀察指標

1.3.1 主觀評價指標 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對TMD患者張閉口動作時顳下頜關節及咀嚼肌平均疼痛程度進行評估，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，指導患者標記出顳下頜關節疼痛最嚴重時對應的標尺強度。

1.3.2 客觀評價指標 1）最大開口度，是指上下牙齒切牙端在最大開口處的距離。2）Fricton指數評估顳下頜關節功能，內容包括下頜運動（mandibular movement，MM）16 項，關節雜音（joint noise，JN）16項，關節觸壓診（joint palpation，JP）6 項，肌肉壓診（muscle palpation，MP）28項，以上各項若為陽性則記1 分。其中，功能障礙指數（dysfunction index，DI）=（MM+JN+JP）/26；肌肉觸壓痛指數（palpation index，PI）=MP/28；顳下頜關節紊亂指數（cranio mandibular index，CMI）=（DI+PI）/2，關節功能與CMI呈負相關。

1.4 療效評定標準

顯效：開口度≥40 mm，各種癥狀改善；有效：35 mm≤開口度＜40 mm，開口型改善，關節區彈響減輕，關節、肌肉疼痛明顯減輕；無效：患者癥狀、體征及開口度均無改善[5]。總有效率＝（顯效患者數量+有效患者數量）/總納入病例數×100%。

1.5 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0 軟件對數據進行統計分析，定量資料采用（）描述，組間比較采用t檢驗，定性資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用秩和檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分及最大開口度比較

兩組患者治療前后VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后最大開口度均大于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后的最大開口度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后VAS評分、最大開口度比較（，n=30）

表2 兩組患者治療前后VAS評分、最大開口度比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者Fricton 指數比較

兩組患者治療后Fricton指數較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；而治療后試驗組患者DI、PI以及CMI值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后 Fricton 指數比較（，n=30）

表3 兩組患者治療前后 Fricton 指數比較（，n=30）

注：與治療前比較，*P＜0.05，△P= 0.018，▲P= 0.030，☆P=0.020。

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2.3 兩組臨床療效比較

試驗組、對照組患者總有效率分別為93.33%（28/30）、83.33%（25/30），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%），n=30]

3 討論

TMD是一組肌肉骨骼和神經肌肉的異質性疾病，涉及顳下頜關節復合體及其周圍的肌肉組織和骨組織[7]，由于激素變化和心理社會因素的影響，在女性中更常見[8]。長時間或過度使用關節，會導致關節負荷增加，在生物力學因素的影響下，可能導致過度或不平衡的關節負荷以及關節適應性降低[9]。損傷可產生關節盤組織和機械特性的病理變化，使軟骨完整性喪失，產生炎癥介質，引起疼痛、關節盤移位、髁突-盤突復合體改變和協同作用喪失，最后導致TMD產生更大的阻力和功能超負荷[10]。有研究[11-12]認為，TMD的發生與咬合不良、創傷、精神因素、營養不良、睡眠障礙等因素息息相關。從祖國醫學傳統理論看，TMD歸屬于“頰痛”“痹癥”“口噤不開”范疇。情志不舒、外邪侵襲及飲食不節都會引起機體氣血虛弱、營衛不固，面部血虛，氣行不暢，經絡不通，經脈失養，從而導致關節疼痛，張口受限[13]。

《四總穴歌》云：“面口合谷收”。合谷，乃手陽明大腸經之原，位于手背第1、2 掌骨之間，第2 掌骨橈側的中點處，有疏風解表、鎮靜止痛、活血通絡的作用。所謂合者，匯聚之云；谷者，兩山之隙也，二字合并意指陽明氣血匯集的水濕云氣之所[14]。合谷作為掌穴，卻可從遠處治療頭面部和口腔疾患，這是因為大腸經支脈循行至面部，匯入下齒，與人中交接的緣故，這也正是“經脈所過，主治所及”的體現。下頜關節處三陽之經循行處，在經絡循行的指導下，可疏通局部經絡，舒筋止痛，緩解咀嚼肌痙攣。《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾，應出十二原”，原穴是內臟原氣經過并存留的地方，是相應器官氣血升降的表現，可行氣而止痛。刺激合谷，激活三焦本氣，祛邪護精。在形態學基礎上，現代研究[15]還發現，在脊髓背根神經節、丘腦和大腦皮層的投射終止區和“突觸”區，口唇部和面部的感覺傳入神經相鄰或重疊，可能會發生會聚，這也可能是“面口合谷收”的生理學基礎。此外，合谷有可能與觸發點吻合，并對應導致疼痛感覺的A-δ和c纖維神經末梢密度增加的部位[16]。而在病理狀況下，“面口合谷收”的生物學機制是大腦皮層和丘腦的手區和面區之間的去感覺傳入和去運動傳出功能重組。換而言之，從外周的距離來看，合谷穴區域與口腔、面部似乎不存在局部關系，而是在大腦皮層內接壤、交匯，并存在交互神經支配、功能互換和交互激活[17]。維生素B12[18]作為一種含鈷的復雜有機化合物，在維持神經功能和血流形成功能方面發揮關鍵作用。通過穴位注射維生素B12，能發揮持久的抗炎作用，加速病損細胞恢復功效，增加患者痛閾，從而產生鎮痛作用，緩解顳下頜關節外壁痙攣。

加強患者健康宣教是TMD治療的核心[7]，每個患者都應接受個體化的健康宣教。宣教內容包括：疾病的基本知識及其自然規律；常用治療方法；了解生活中會加重顳下頜關節負荷的行為習慣，如單側咀嚼、緊咬牙、食用過多硬食、托下頜、咀嚼黏性食物等；指導患者保持顳下頜關節處于正常休息位；盡可能采取雙側咀嚼食物；避免大張口（即在無痛范圍內張口）咀嚼，可將食物切成較小的碎片送入口中；舌頭抵住上腭打哈欠等；注意頭頸的正確姿勢與體態訓練[19]等。患者教育應該貫穿整個治療過程，且有針對性地進行個體化調整。

綜上所述，采用合谷穴注射維生素B12 的方法治療TMD，可減輕患者顳下頜關節區疼痛，改善下頜運動功能，提高患者生活質量。