協同治理模式如何提升惠民保參保率?
——基于50個案例的模糊集定性比較分析

王 群 張甜甜 應曉華

1.大連理工大學公共管理學院 遼寧大連 116024 2.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

1 引言

惠民保作為一個與社會保險高度銜接的新型商業健康保險,集普惠性與商業性于一體,已成為我國多層次醫療保障制度發展不可或缺的關鍵力量。[1]惠民保于2015年在深圳首創,自2020年開始在全國多地得到快速發展。截至2022年12月底,全國共上線246款惠民保產品,總參保人次已達2.98億,累計保費規模約320億元。[2]多年發展過程中,惠民保推動了不同政府部門之間、政府與市場、市場不同主體之間的協同合作,部分地區已形成了“政府部門+保險公司+三方平臺”政府與市場融合的鐵三角模式。[3]

這種新型協同模式有利于集中各方主體的優勢力量推進惠民保的運營與發展,然而受外部環境和產品設計等諸多因素影響,理想中的協同效果難以實現。各地政、企與平臺三方參與程度不一,部分地區難以形成“政府部門+保險公司+三方平臺”的協同網絡。而采用鐵三角運營模式的地區協同效率也參差不齊,具體表現為各地惠民保產品參保率水平的差異。據統計,截至2022年12月底,有86款惠民保產品公開過其參保率數據,其中51款產品的參保率在15%以下,參保率最高的產品為浙麗保則達到了92.1%。[3]那么,究竟是哪些因素影響了惠民保的參保率?這些因素又是如何相互聯動影響產品參保率水平的?

已有相關研究可以分兩類:一是由保險行業從業人員或機構的調研報告。如中再壽險和鎂信健康的研究指出產品價格、政府參與、客戶體驗是影響參保的關鍵影響因素。[4]二是某一地區惠民保產品的參保意愿或保險偏好調查研究,影響因素的選取主要基于需方視角。[5-6]截至目前,鮮有研究探討影響惠民保參保率的協同模式。本研究基于組態視角以全國各地50個惠民保產品為案例研究對象進行比較分析,從協同系統切入,以外部環境、協同結構和惠民保產品三個層面為抓手,探究惠民保高參保率表現背后的協同作用機制。

2 理論基礎與分析框架

協同治理理論是自然科學中的協同論和社會科學中的治理理論綜合而成的交叉理論,對于解釋社會系統協同發展有著較強的解釋力。在協同治理構架下,政府與企業、社會組織和公眾等多元主體共同建立治理網絡解決特定復雜公共事務。協同治理包括兩個方面的含義:一是“大協同治理”,即不同性質治理主體之間的協同治理;二是“小協同治理”,即同一性質治理主體內部的協同治理。[7]本文所提到的惠民保鐵三角協同模式就是不同性質主體間的“大協同治理”模式。

協同理論認為在一個整體性的協同系統中存在著大量的子系統和各種影響因素,不同主體、不同要素和不同系統之間的交互協同所產生的整體效果就是協同效應。[7]任何一個復雜且開放的系統,在外部諸多因素的作用下,子系統內部就會產生相應的反應形成協同效應,正如惠民保運營過程中政府與市場或不同企業主體之間的合作。若系統內部的各個子系統都能夠圍繞共同的預期目標相互配合充分發揮各自的優勢,那么整個系統就可以產生協同效應。

協同理論認為事物的形成及發展是內外部因素的綜合協同過程,外部環境與內部要素共同作用推動系統的前進。[7]有學者將協同治理模型分為過程模型和結構模型。過程模型認為協同治理是一個從協商、承諾、執行到評價四個環節相互聯結的過程。結構模型則關注協同治理中主體間的關系、協同能力等結構性因素。[8]張敏將協同系統的要素劃分為協同主體、協同客體和協同環境。[9]劉云堃等以治理目標、治理主體和客體、治理手段為框架,分析了江蘇省惠民保協同治理模式。[10]基于協同治理的理論研究,結合惠民保項目運營的實踐,本文構建起包含協同主體、協同客體和協同環境三個維度的分析框架。

2.1 協同主體

當前大多數惠民保項目的參與主體通常為政府部門、保險公司和第三方平臺。相較于傳統商業健康險的運營,鐵三角運營模式下,惠民保項目不僅具有保險公司自身的資源基礎,而且結合了政府部門和第三方平臺的資源優勢,三者互為補充結成協調的協同結構網絡,為提升惠民保參保率而共同努力。

惠民?！罢块T+保險公司+三方平臺”的協同主體網絡通過政府支持和平臺賦能的方式有效彌補了傳統保險公司的不足,但惠民保本質上仍為商業健康險,故商業保險公司在整個項目運營中占據重要的基礎性位置,是賠付責任的承擔方。所以,本研究聚焦于政府部門與第三方平臺如何與保險公司協同發展惠民保,形成了惠民保項目協同主體網絡(圖1)。

圖1 惠民保項目協同主體網絡圖

2.1.1 政府支持程度

政府雖不是惠民保業務的責任主體,但政府的支持對惠民保的發展起到了極為重要的作用。我國政府具有較高的公信力,政府的參與通過開放醫保數據和個賬、提供宣傳渠道等方式與保險公司合作,擴大了宣傳覆蓋面的同時還可以有效降低保險企業的銷售成本。

2.1.2 互聯網保險平臺參與

在惠民保運營中,第三方服務平臺第一次作為獨立于政府、保險企業的業務主體,直接參與產品設計、銷售和運營等核心環節。第三方平臺分為兩類,第一類按出身分為藥企、保險中介平臺、健康管理公司等。這類平臺雖出身不同,但其目前提供的惠民保服務已全面化、趨同化。第二類為依托于流量平臺的互聯網保險平臺,包括騰訊微保和螞蟻保險等,這些平臺具備線上營銷和大數據流量優勢,在惠民保前期宣傳與獲客方面表現突出,對惠民保參保率的提升有更直接的推動作用。鑒于第一類平臺提供的服務已趨同,且健康管理服務、藥品服務主要體現在惠民保保障水平上,可通過下文的惠民保產品維度指標衡量出來,所以本研究主要聚焦于第二類平臺,即互聯網保險平臺的參與情況。

2.2 協同客體

惠民保產品本身將直接影響參保率水平,是惠民保項目協同運營的客體。本研究從人均保費支出水平和保障水平兩方面來測量惠民保的產品設計。

2.2.1 人均保費支出水平

人均保費支出水平是指某一地區惠民保投保人所承擔的平均保費水平?；菝癖１ＹM的可負擔性會影響居民參保的積極性。[11]

2.2.2 產品保障水平

產品保障水平反映了惠民保產品的保障內容和保障額度等對保險購買者提供風險保障的程度,是居民購買保險時主要考量的因素之一。

2.3 協同環境

協同環境要素是指影響惠民保產品需求的所有外部因素。結合惠民保發展的實際情況,本文重點關注經濟發展水平和居民保險意識。

2.3.1 經濟發展水平

一般來說,當居民經濟實力更強時,購買能力也更強,其就更可能購買保險產品。而當地居民的總體經濟實力水平往往與城市經濟發展水平息息相關。且惠民保既往實踐表明,經濟較發達的城市其參保率也更高。

2.3.2 居民保險意識

居民的保險意識是指居民對醫療保險在保障人身安全和財產安全方面重要作用的認識,這種認識將會直接影響其對商業健康保險產品的需要程度。[12]

綜上,本研究形成了協同治理視角下惠民保參保率影響因素框架圖(圖2)。

圖2 本研究的理論框架圖

3 研究方法與數據

3.1 研究方法

定性比較分析基于布爾代數原理,其研究邏輯是通過一定數量的案例之間的比較,找到集合間的普遍性隸屬關系,借助集合關系推斷因果關系。[13]

作為一種分析技術,定性比較分析(QCA)分析主要包括清晰集定性比較分析(cs-QCA)、模糊集定性比較分析(fs-QCA)、多值集定性比較分析(mv-QCA),目前應用最多的是前兩種分析技術。cs-QCA只能處理原因變量和結果變量均為二分變量(隸屬于或不屬于某集合)的案例,無法處理統計分析中所出現的大量的定距變量。而fs-QCA解決了這一問題,它結合了集合隸屬的類別和程度,具有很多定距變量的優點,特別是具有精確區分的能力。[13]

當前我國惠民保產品統計分析樣本數量有限,不宜對其展開大樣本量化研究。而QCA方法最善于對中小樣本進行比較分析,其不僅能夠識別條件變量的作用機制,還可以識別多個要素之間的組合關系和殊途同歸性。同時,本文條件變量的設置并非建立在二分處理的基礎上,而是采取構建三值模糊集、四值模糊集和連續模糊集的方法,故本文采用fs-QCA研究惠民保參保率的影響因素。

3.2 案例選擇

QCA研究對案例的選擇有一定的原則和數量要求,本文在選取樣本案例時遵循以下標準:首先,確保所選案例具有時效性和可比性。故本研究選取2022年上線的惠民保產品作為案例樣本庫。其次,確保所選案例具有多樣性。本研究所選取的案例覆蓋一線城市到五線城市,參保率水平在3%～81%之間,既有正面結果又有負面結果,案例間具有異質性。第三,確保所選案例數據的準確性和完整性。樣本案例的數據搜集情況決定了變量賦值的準確性,各項數據應該完整且有可靠的來源,本研究主要從惠民保產品的微信公眾平臺和2022年各地經濟發展和社會統計公報等官方渠道變量搜集樣本案例的相關信息。第四,QCA研究設計要求條件數量與案例數量保持一定比例。n個條件變量,其樣本量應能達到2n-1個。本文共設置6個條件變量,樣本數量不能少于32個?；谏鲜鰳藴?本文最終篩選了2022年上線的且數據齊全的50個惠民保產品作為研究對象(表1)。

表1 惠民保項目案例

3.3 變量測量

3.3.1 結果變量

本文以惠民保產品的參保率為結果變量?；菝癖⒈Ｂ适侵冈摰貐^已經參?；菝癖５娜藬蹬c符合參保條件的人數之比。當前,各地惠民保項目多將惠民保參保對象限制在參加當地基本醫療保險的人員中,只有少數地區將“新市民”納入了保障范圍。為統一口徑,本文將各地參保對象統一按當地基本醫保參保人群處理,不考慮新市民群體。同時考慮到各地惠民保產品多在每年最后一個季度上線,本文選取2022年末當地基本醫療保險參保人數作為適保人數。故惠民保產品參保率=惠民保產品當年參保人數/惠民保產品上線當年年末當地社會基本醫療保險參保人數。

3.3.2 條件變量

(1)政府支持程度

參考以往研究[14],本文將政府參與惠民保的程度分為四類:①政府推動型,該模式下政府部門參與程度最深,其典型特征是政府將參保率指標納入區縣級政府考核中,或借助基層社區或村鎮網格員力量進行覆蓋式宣傳;②醫保部門推動型,該模式下通常都有當地醫療保障局的大力支持,因而基本上都開放個人醫保賬戶支付保費且部分城市支持一站式結算;③醫保部門指導型,該模式雖也有醫保部門的參與,但其支持力度較小,結算方式為快賠且不開放醫保個人賬戶;④商業運作模式,該模式下沒有醫保部門的參與,主要通過商業模式進行理賠,政府部門的參與也僅限于出席產品發布會,而不會提供其他支持。故根據政府部門參與程度,政府推動型賦值為1,醫保部門推動型賦值為0.67,醫保部門指導型賦值為0.33,純商業運作型賦值為0。

(2)互聯網保險平臺參與

互聯網保險平臺能依托互聯網和電子商務技術進行保險產品銷售,給廣大消費者帶來更為方便快捷的投保、保費繳納、理賠申請等服務。若有兩個及以上的互聯網平臺參與運營賦值為0.95,若有一家互聯網平臺參與運營賦值為0.5,無任何互聯網平臺參與運營賦值為0.05。

(3)人均保費支出水平

人均保費支出水平的測量指標為人均保費支出水平的倒數,其計算方法為人均保費支出水平=(1/惠民保人均保費支出水平)*1 000。

(4)產品保障水平

惠民保產品的保障水平參考南開大學所設計的惠民保價值評估指標體系,選取其中易于獲得數據的16項二級指標進行計算得分,其又可以概括為住院自付費用(醫保目錄內)保障水平、住院自費費用(醫保目錄外)保障水平、特定費用保障水平和普惠性四類指標。[2]

(5)經濟發展水平

本文選取中國城市綜合經濟競爭力指數衡量城市經濟發展水平。該指數涵蓋了城市創造價值的規模、速度和效率方面的內容,能較為全面的衡量城市經濟發展的實力。[15]由于城市競爭力排名當前只更新至2021年,故本文采用了2021年城市綜合競爭力指數衡量惠民保產品所在城市的經濟發展水平。

(6)居民保險意識

保險密度反映了一個國家或地區保險業發展程度,亦有學者用其來衡量居民保險意識。[12]它是指某一地區常住人口平均保險費的數額。本文根據2022年各地國民經濟和社會發展統計公報中所公布的保費收入和常住人口數據對保險密度進行測算。各變量賦值情況見表2。

表2 變量賦值說明表

3.4 數據校準

在fs-QCA中,模糊集校準是一個關鍵操作,校準是指給案例賦予集合隸屬的過程,通過錨點建立變量數值與模糊集隸屬間的關系。參考既往研究,本文設置三個錨點:完全隸屬的閾值(模糊評分=0.95)、完全不隸屬的閾值(模糊評分=0.05),以及中間點(模糊評分=0.5),將原始比率或區間尺度值轉換為模糊隸屬度分數。結果及各條件變量的校準信息如表3所示。

表3 變量校準錨點

4 研究結果

4.1 單變量必要性分析

首先進行單因素的必要性分析。QCA認定,在單因素必要性分析中,一致性,即條件變量在多大程度上隸屬于結果的超集,大于等于0.9的因素是事件發生的必要條件,大于0.8小于0.9的因素是事件發生的充分條件。[13]其次,再根據覆蓋度,即前因條件和結果兩個集合重疊部分相對于結果集合的比例,判斷條件變量對結果變量的解釋力度。覆蓋度越大,則該必要條件越重要,對集合或對結果的“解釋”力越強。

根據表4的分析結果,條件變量政府支持程度的一致性為0.952,高于臨界值0.9,是影響惠民保參保率的必要條件。居民保險意識的一致性次之,為0.844,是影響高參保率的充分條件。除政府支持程度外,其余條件變量的一致性均低于0.9,這表明了各個條件變量之間相互依賴性,即除政府參與程度外,其余條件變量均不能單獨作用以產生惠民保高參保率的結果,所以進一步考察條件組合的影響是有必要的。

表4 條件變量必要性分析

4.2 條件變量組合性分析

在進行條件組態分析之前需要構建真值表,這一步驟的主要目的就是識別條件變量與結果變量之間的顯式關系。6個條件變量擁有26(64)種條件組合情況,故本文50個研究案例無法覆蓋所有條件組合,要通過設定案例頻數閾值和一致性門檻值構建真值表,刪掉多余的邏輯項。[13]參考學界對中小樣本普遍的操作方法,將頻數閾值設為1,一致性閾值設為0.8。

建立真值表后,對其進行標準分析,得到復雜解、簡單解和中間解三種類型的解。本文報告的是中間解,同時借助簡單解對條件組合的核心條件和邊緣條件進行區分。若條件變量在簡單解和中間解中同時出現,則視為核心條件;僅在簡單解中出現且不是必要條件的,則視為邊緣條件。

表5展示了組態分析的結果。從總體來看,高惠民保參保率中間解的總體一致性為0.823,總體覆蓋率為0.565。從單個組態來看,5個組態一致性均高于0.8,符合QCA分析的標準。對核心條件一致或相似的組態進行合并歸納,可以發現3類協同模式。

表5 惠民保高參保率的條件組態

4.2.1 政府支持—產品驅動型

政府支持—產品驅動型模式的核心條件為“政府支持程度”,邊緣條件為“人均保費支出水平”或“產品保障水平”“居民保險意識”。該模式對應路徑1和路徑2,表明在政府支持下,若產品設計普惠性高,項目參保率較高。該模式所覆蓋的案例大多在浙江省內,屬于業界公認的“政府強支持”產品。浙江省政府對惠民保項目的發展高度重視,多次發文要求政府各部門落實責任分工共同推進惠民保的可持續發展。以惠衢保為例,衢州市構建起“政府+醫保+共保體”三位一體宣傳推廣機制,打通了市縣鄉村四級信息網絡,切實加深群眾對惠衢保的認識度和接受度。在產品設計方面,2022年,惠衢保平均起付線僅為5 500元,相較于大部分城市2萬元的免賠額,群眾受益面更廣且獲賠感更強。自推出以來,惠衢保參保率居浙江省甚至全國前列。

4.2.2 政府支持—環境驅動型

政府支持—環境驅動型模式的核心條件為“政府支持程度”,邊緣條件為“經濟發展水平”和“居民保險意識”。該模式對應路徑S3和S4,表明在政府支持下,如果外部協同環境良好,惠民保會產生較高水平的參保率。政府支持—環境驅動型模式仍強調政府支持的重要性,典型的例子如惠州惠醫保?；葜菸挥诒ｋU密度領先的廣東省,毗鄰廣州、深圳,是珠江三角洲地區的中心城市之一,地理位置優越,經濟實力和居民保險意識均較強。惠州市政府在政策制定、組織協調等方面為惠醫保的運營提供了諸多助力,如通過醫保局官方公眾平臺“惠州醫保”進行參保繳費、醫保局發布官方參保倡議書、通過移動運營商推送信息、支持惠醫保的一站式理賠等。在政府支持和環境驅動的雙重作用下,惠州惠醫保參保率達到16.4%,與已公布數據的各地同類產品相比,參保率較高。

4.2.3 綜合聯動—協同系統型

綜合聯動—協同系統型模式的核心條件為“人均保費支出水平”“產品保障水平”“經濟發展水平”,邊緣條件為“政府支持程度”和“居民保險意識”。該模式對應路徑S5,其關鍵在于協同主體、協同客體、協同環境各要素協調發展,典型的案例有蘇惠保。蘇州屬于我國GDP十強城市,居民對商業保險的接受度高。蘇州共有4款惠民保產品,其中江蘇醫惠保1號和江蘇新民保是全省版;蘇康保是純商業運營的市級版;蘇惠保則由蘇州市醫保局、蘇州市財政局和蘇州市人社局等11個部門共同指導推出。相較于前兩類協同模式,蘇州市政府對蘇惠保的宣傳推廣較為有限。蘇惠保主要依托螞蟻保等互聯網平臺進行推廣,業界人士表示,蘇惠保線上推廣貢獻占比約為40%。此外,蘇惠保產品設計亮點頗多。2022年,蘇惠保價格僅為79元,保額卻高達500萬元,且保障內容豐富。最終,在多款競品存在情況下,蘇惠保的參保率依然高達16.98%。

5 結論與啟示

本研究發現存在政府支持—需求驅動、政府支持—環境驅動和綜合聯動—協同系統三條路徑影響惠民保的參保率,主要得出以下結論和啟示:

政府的參與支持是惠民保實現高參保率的基礎性要素。經過必要性分析可以發現,高政府支持程度是惠民保高參保率的必要條件。“惠民保”打開了基本醫保與商業保險的合作壁壘,是繼“大病醫保”后的又一次社商合作機制創新。政府部門應該深刻認識到這種對話對于構建多層次醫療保障體系的重要性,積極參與到本地惠民保項目中,發揮政府的引導力和影響力,助力惠民保的發展。

政府支持程度與其他變量的有機組合形成了提高惠民保參保率的路徑?？傮w而言,有兩大類路徑可供選擇:一是政府有力的支持為主,輔以良好的產品因素或環境因素;二是強調協同治理中主體、客體和環境的綜合作用,其中良好的產品因素和地方經濟發展水平為主,加上政府支持和互聯網平臺的配合。各地可因地制宜,明確政府支持的力度和邊界,完善協同網絡,設計好惠民保產品,共同促進惠民保實現高質量發展。

在上述結論中,需要指出的是,本研究的QCA分析關注的是惠民保高參保率的條件變量組態,并未納入時間和過程維度的分析,而這也是目前傳統QCA分析的主要局限性之一。[13]后續研究可運用其他方法或升級版的QCA分析進行深入探討。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。