地方政府制度創(chuàng)新如何吸引中央政策注意力?
——基于醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)的文本分析

謝士鈺 趙德余 王 艷 楊肖光

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)老服務(wù)與管理學(xué)院 江蘇南京 210000 2.復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200000 3.中共沈陽(yáng)市委黨校 遼寧沈陽(yáng) 110000 4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院/上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院 上海 200000

1 引言

政策運(yùn)行的內(nèi)在邏輯是公共政策學(xué)科致力于研究的重要命題。對(duì)焦點(diǎn)事件、事物發(fā)展程度、決策主體偏好、政治共識(shí)與國(guó)民情緒、公眾輿論與媒體、技術(shù)方案的完備程度等因素的識(shí)別和研究,組合形成多種政策解釋模型。[1]在這些因素中,政策主體的“注意力”近年來(lái)引發(fā)研究者的關(guān)注,用以回答何種因素能夠引起政策主體對(duì)問(wèn)題的關(guān)注以及程度,進(jìn)而解釋政策在不同階段形成差異形態(tài)的原因,如議程設(shè)置如何被開(kāi)啟、政策內(nèi)容的產(chǎn)出、政策實(shí)施的響應(yīng)程度和行為等。[2]

在我國(guó)地方分級(jí)行政管理體制以及“試點(diǎn)推廣”的政策過(guò)程中,政策注意力和政策的創(chuàng)新變化呈現(xiàn)出多級(jí)且交織的關(guān)系[3],衛(wèi)生健康領(lǐng)域亦是如此。為獲得更大范圍的政策支持以及促進(jìn)具體政策實(shí)施的靈活性,往往采取國(guó)家層面的框架式方案加地方政府設(shè)計(jì)和實(shí)施的模式開(kāi)展。[4]如家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等制度設(shè)計(jì),皆始于地方創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)而后為中央進(jìn)一步?jīng)Q策提供豐富的備選方案。衛(wèi)生政策的發(fā)展變化與運(yùn)行邏輯體現(xiàn)為政策決策、試點(diǎn)創(chuàng)新、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、擴(kuò)散推廣的整體過(guò)程。因此,在剖析中央決策與地方執(zhí)行對(duì)政策方案形成的功能時(shí)[5],注意力的引入可以更好地詮釋中央和地方兩級(jí)政策主體在推動(dòng)政策變化發(fā)展中的不同作用。具體來(lái)說(shuō),地方政府的制度創(chuàng)新模式和效果會(huì)在一定程度上“吸引”國(guó)家決策層面的注意力,進(jìn)入國(guó)家決策視野成為下一階段全國(guó)復(fù)制推廣的組成部分,進(jìn)而推動(dòng)更大范圍的政策創(chuàng)新和擴(kuò)散,成為一個(gè)階段的政策主流。

分散在政策文件、工作動(dòng)態(tài)、媒體報(bào)道等不同形式的政策注意力內(nèi)容,增加了信息提煉的難度。為此,本文選取國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)”),對(duì)其進(jìn)行文本挖掘與分析,回答什么樣的地方制度創(chuàng)新案例可以吸引中央決策的注意力,以及能夠吸引注意力的制度創(chuàng)新具備何種結(jié)構(gòu)特征,進(jìn)而深入理解在具體衛(wèi)生政策領(lǐng)域中,地方政府政策再制定與制度創(chuàng)新的框架與內(nèi)容。

2 理論闡釋:政策注意力的研究基礎(chǔ)和分析框架

政策注意力理論基于有限理性的假設(shè)被提出,對(duì)于各層級(jí)政府來(lái)說(shuō)注意力是一項(xiàng)有限的政策資源,影響到?jīng)Q策主體的行為選擇,進(jìn)而在一定程度上決定議程設(shè)置和政策產(chǎn)出的走向。[6-7]影響決策主體注意力分配的通常要素,包括決策主體內(nèi)部的價(jià)值偏好、預(yù)算約束、焦點(diǎn)事件、大眾媒體報(bào)道、網(wǎng)絡(luò)輿論發(fā)酵等。已有的本土化理論實(shí)證研究主要分為兩個(gè)方向,一是為通過(guò)對(duì)注意力配置變化的研究來(lái)觀(guān)察政策變遷過(guò)程[8-9];二是注意力配置差異的原因研究,論證以上影響因素與注意力配置之間的相關(guān)性與因果機(jī)制[10-12]。研究中用以考察政策注意力的資料來(lái)源為政策文件[13]、政府工作報(bào)告[14]、領(lǐng)導(dǎo)批示[15]、事件檔案[16]等,通過(guò)人工編碼、詞頻分析、內(nèi)容分析等不同方法挖掘和提煉表達(dá)政策注意力的量化數(shù)據(jù)值,并基于特定的理論框架或領(lǐng)域知識(shí)進(jìn)行結(jié)果闡釋。[17]

從政策運(yùn)行的全過(guò)程來(lái)看,政策注意力會(huì)一直貫穿始終,且在不同階段會(huì)受到不同要素影響。議程設(shè)置階段聚焦的是政策注意力有限性與社會(huì)問(wèn)題多元性問(wèn)題,即何種社會(huì)問(wèn)題應(yīng)該被關(guān)注到。具體來(lái)說(shuō),是在中央的戰(zhàn)略框架內(nèi),地方政府通過(guò)設(shè)計(jì)并不斷探索具體方案的可行性,對(duì)其進(jìn)行調(diào)試、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)從而形成較為成熟的方案并擴(kuò)散推廣。從試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)到政策推廣可稱(chēng)之為議程設(shè)置的后實(shí)踐階段,這一階段地方制度創(chuàng)新在頂層政策方案的修訂和調(diào)整中發(fā)揮著重要功能,政策注意力需要面對(duì)的是實(shí)施路徑選擇多樣性的問(wèn)題,即為何選擇方案1而不選擇方案2作為政策推廣擴(kuò)散的基本制度框架。結(jié)合地方政府的醫(yī)改實(shí)踐特征,本文的地方制度創(chuàng)新指在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)可抽取一般性要素作為經(jīng)驗(yàn)推廣和借鑒的案例,包括政策內(nèi)容、模式路徑、行為策略、政策效果在內(nèi)的總和。

基于以上論述,本文構(gòu)建了中央與地方二元主體政府的嵌入分析框架(圖1),用來(lái)解釋地方政府創(chuàng)造的政策流內(nèi)容與特征對(duì)中央決策的影響,從行動(dòng)者參與角度,將中央和地方兩級(jí)主體放至政策的階段循環(huán)中,分析地方政府為進(jìn)一步吸引中央決策醫(yī)改議題的注意力而采取的政策行為以及所具備的結(jié)構(gòu)特征。

圖1 地方制度創(chuàng)新與中央注意力的分析框架

3 資料與方法

3.1 資料來(lái)源

本文的資料來(lái)源為國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的簡(jiǎn)報(bào)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)”),共抓取243份簡(jiǎn)報(bào)作為分析數(shù)據(jù),包括文本正文、案例單位級(jí)別、發(fā)文時(shí)間等字段,用以考察影響醫(yī)改領(lǐng)域中央注意力的案例內(nèi)容與結(jié)構(gòu)特征。從分析角度看,深化醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)格式內(nèi)容相對(duì)統(tǒng)一,長(zhǎng)度近似,具有較高的同質(zhì)性,語(yǔ)義空間上的分布相對(duì)穩(wěn)定,有助于基于語(yǔ)言模型的量化文本挖掘。

將醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)作為分析對(duì)象主要蘊(yùn)含兩個(gè)假設(shè)條件:一是醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)是地方醫(yī)改制度創(chuàng)新的具體呈現(xiàn),這一系列簡(jiǎn)報(bào)自2013年起持續(xù)發(fā)布至今,覆蓋國(guó)內(nèi)深化醫(yī)改的各個(gè)方面,重點(diǎn)介紹地方各級(jí)政府部門(mén)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革經(jīng)驗(yàn);二是作為國(guó)家層面精心選擇并公開(kāi)發(fā)布的典型經(jīng)驗(yàn)案例,能夠被納入作為政策交流、輿論引導(dǎo)和政策宣傳工具出現(xiàn)在公眾視野,說(shuō)明地方醫(yī)改的制度探索已形成吸引中央決策注意力的政策事實(shí),亦可作為衛(wèi)生改革領(lǐng)域中央注意力的一個(gè)衡量依據(jù)。

3.2 分析方法

本文以主題模型(topic model)[18]作為識(shí)別與分析的基本途徑,對(duì)政策簡(jiǎn)報(bào)的文本內(nèi)容進(jìn)行聚類(lèi)分析,呈現(xiàn)文本在語(yǔ)義空間上的結(jié)構(gòu)性?xún)A向,以此實(shí)現(xiàn)對(duì)政策注意力的識(shí)別。本文的文本抓取、預(yù)處理、分詞、統(tǒng)計(jì)分析等功能均由R語(yǔ)言(4.1.2)軟件包完成,主題聚類(lèi)由python語(yǔ)言的Bertopic庫(kù)(0.13版本)完成。

主題模型是社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域常見(jiàn)的文本挖掘方法,基于無(wú)監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)算法原理對(duì)大規(guī)模文本進(jìn)行降維與聚類(lèi),將高維無(wú)結(jié)構(gòu)的文本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的主題量值,如特點(diǎn)主題的占比值、每個(gè)文檔傾向于特定主題的概率值等,以此展示文本中隱含的議題集中趨勢(shì)。[19]就大規(guī)模、無(wú)結(jié)構(gòu)化、形態(tài)差異性非常大的政策文本來(lái)說(shuō),主題模型可以在對(duì)文本語(yǔ)義信息進(jìn)行向量化編碼的基礎(chǔ)上,通過(guò)無(wú)監(jiān)督的算法對(duì)文本信息進(jìn)行聚類(lèi),為研究者發(fā)現(xiàn)潛在的政策議題聚焦點(diǎn)提供參考,對(duì)于政策注意力的發(fā)現(xiàn)較為適宜。

近年來(lái),文本挖掘的主流技術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向基于深度學(xué)習(xí)的語(yǔ)言模型范式[20],特別是基于預(yù)訓(xùn)練的大語(yǔ)言模型(Large pre-trained language models,如BERT、GPT系列等)在文本挖掘的精度和效率等方面有了極大提升[21]。引入預(yù)訓(xùn)練大語(yǔ)言模型的基本思路是通過(guò)預(yù)訓(xùn)練取特定文本在語(yǔ)義空間中的有限維度編碼作為語(yǔ)義表征(1)通常為高維向量化,以此為基礎(chǔ)進(jìn)行下游的文本分析任務(wù)(如聚類(lèi)、相似度匹配、實(shí)體識(shí)別等)。這一方法在文本分析測(cè)評(píng)中取得遠(yuǎn)超于傳統(tǒng)方法的效果,在政策文本分析領(lǐng)域亦可獲得更好的準(zhǔn)確率。[22]

研究具體步驟為:首先是清理文件。常規(guī)文本分析方法通常將文本切分為詞或少量專(zhuān)用短語(yǔ)作為文本的基本特征(如“醫(yī)院”“分級(jí)診療”等),雖易于統(tǒng)計(jì)分析但在分詞過(guò)程中會(huì)損失大量語(yǔ)義信息。為更好地識(shí)別文本信息,本文將簡(jiǎn)報(bào)正文按逗號(hào)、句號(hào)、分號(hào)等拆分成短文本,每個(gè)短文本作為一個(gè)特定的語(yǔ)義單位(如“依托醫(yī)院實(shí)體發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“建立面向全市、各具特色的縱向醫(yī)聯(lián)體”),盡可能兼顧完整保留醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)信息和語(yǔ)義單元信息的單一性,提升語(yǔ)義聚類(lèi)的精度。

接下來(lái),本文選擇預(yù)訓(xùn)練大語(yǔ)言模型(2)模型名稱(chēng)為sbert-base-chinese-nli(https://huggingface.co/uer/sbert-base-chinese-nli)。該模型為中文場(chǎng)景下為數(shù)不多的句向量模型,更加適合本文所用的政策短句文本編碼。對(duì)拆分的短句進(jìn)行編碼。將非結(jié)構(gòu)化文本語(yǔ)句轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)算法可以識(shí)別的高維向量,利用hdbscan算法[23]聚類(lèi)編碼后的短句。如“推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理、建立村醫(yī)‘鄉(xiāng)管村用’機(jī)制”、開(kāi)展‘互聯(lián)網(wǎng)+’家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作”等句子會(huì)自然聚在一起,形成語(yǔ)義上有所區(qū)分的“主題”。通過(guò)對(duì)主題文本的識(shí)別、主題納入數(shù)量的多少,實(shí)現(xiàn)對(duì)地方醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)的結(jié)構(gòu)性認(rèn)識(shí)。

本文共發(fā)現(xiàn)143個(gè)自然聚類(lèi)主題,但有些主題是與醫(yī)改舉措無(wú)關(guān)的通用性語(yǔ)言,如“針對(duì)存在的一些問(wèn)題、分析上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因”,或是混合幾個(gè)方面的句子,如“明顯降低醫(yī)療費(fèi)用、降低藥品流通費(fèi)用”等。因此,作者人工篩選出與地方深化醫(yī)改舉措直接相關(guān)且內(nèi)容同質(zhì)化程度較高的65個(gè)主題并按內(nèi)容命名,如“分級(jí)診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等歸類(lèi)為衛(wèi)生體系。根據(jù)每個(gè)短文本從屬于特定主題的概率值降序排序,人工篩選出與該主題直接相關(guān)的短文本,并以每個(gè)主題納入的短文本數(shù)量作為該主題的測(cè)量量值,對(duì)政策注意力的“強(qiáng)度”進(jìn)行描述,形成國(guó)家政策注意力的整體框架。

4 創(chuàng)新案例的文本內(nèi)容解析:政策內(nèi)容、保障措施與政策效果

醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)主題聚類(lèi)結(jié)果相對(duì)完整呈現(xiàn)我國(guó)醫(yī)改政策的概貌,也在一定程度上體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)地方醫(yī)改政策創(chuàng)新的“注意力”。根據(jù)政策行為(內(nèi)部措施、外部保障)—政策結(jié)果將聚類(lèi)結(jié)果分為政策內(nèi)容、組織保障、政策效果三大板塊(表1)。同時(shí),因醫(yī)改牽涉面較廣且行動(dòng)主體存在交叉的情況,以行動(dòng)主體作為主題的分類(lèi)依據(jù),如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)應(yīng)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及機(jī)構(gòu)間的協(xié)作關(guān)系,籌資保障對(duì)應(yīng)的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。主題名稱(chēng)歸類(lèi)時(shí)以制度功能為依據(jù),即具體主題能否促進(jìn)相應(yīng)主題的功能提升,如人事薪酬制度改革、放管服等措施可發(fā)揮機(jī)制對(duì)醫(yī)改的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。

表1 醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)的具體政策內(nèi)容

4.1 政策內(nèi)容的主題聚類(lèi)結(jié)果

政策內(nèi)容是醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)聚類(lèi)結(jié)果最豐富的部分,衛(wèi)生體系、籌資保障、醫(yī)院管理三類(lèi)主題被廣泛提及。其中,衛(wèi)生體系關(guān)注的焦點(diǎn)為分級(jí)診療體系、醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)療能力提升、公立醫(yī)院改革,以及如何通過(guò)醫(yī)聯(lián)體提升不同層級(jí)類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作化程度。籌資保障主要關(guān)注支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保等,在確保醫(yī)保基金有效運(yùn)行的基礎(chǔ)上為參保人群提供更為優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。醫(yī)院管理則聚焦內(nèi)部管理中的運(yùn)行機(jī)制與體制,如重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、用人制度、精細(xì)化管理、智慧醫(yī)院建設(shè)等。

處于中間位置的簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容有衛(wèi)生信息化、人力資源、體制機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)四部分。其中衛(wèi)生信息化著力于打通醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中的空間聯(lián)系,如遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,同時(shí)也注重對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息化建設(shè),如電子病歷、健康檔案等。人力資源側(cè)重于提升醫(yī)療服務(wù)人員的技術(shù)和服務(wù)能力,如住院醫(yī)師規(guī)培、家庭醫(yī)生、人才引進(jìn)培養(yǎng),并通過(guò)制定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)促進(jìn)醫(yī)生在體系中的有序流動(dòng)。體制機(jī)制層面涵蓋取消藥品加成、績(jī)效分配、放管服等多個(gè)維度,旨在通過(guò)機(jī)制來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、優(yōu)化經(jīng)營(yíng)環(huán)境以推動(dòng)醫(yī)改效能提升。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則體現(xiàn)在就醫(yī)秩序、慢病管理與疾病應(yīng)急救助等方面。

其他政策內(nèi)容包括健康促進(jìn)、藥物政策、中醫(yī)藥工作、監(jiān)管規(guī)制、綜合改革、疫情防控、社會(huì)資本辦醫(yī)等部分。這些雖然是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容,但就醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容而言具體主題數(shù)量相對(duì)較少。

4.2 組織保障的主題聚類(lèi)結(jié)果

在政策簡(jiǎn)報(bào)的聚類(lèi)結(jié)果中,組織保障作為政策實(shí)施場(chǎng)景中的協(xié)同治理工具,在部分簡(jiǎn)報(bào)中也得以體現(xiàn),涵蓋財(cái)政投入、多部門(mén)協(xié)同、政府部門(mén)高層推進(jìn)等內(nèi)容。組織保障多出現(xiàn)于需要統(tǒng)籌多方政策行動(dòng)主體行為的改革實(shí)踐,表現(xiàn)為高位推動(dòng)下的相關(guān)保障措施,公立醫(yī)院綜合改革的案例尤為顯著。如在“寧夏回族自治區(qū)鹽池縣”簡(jiǎn)報(bào)中,提及“由縣委縣政府主導(dǎo)從全縣層面建構(gòu)組織保障體系、成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、縣級(jí)財(cái)政投入公立醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)發(fā)展并由縣級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)院債務(wù)進(jìn)行兜底”等政策舉措。

4.3 政策實(shí)施效果的主題聚類(lèi)結(jié)果

政策效果主題語(yǔ)句數(shù)在政策文本中也占據(jù)很大一部分比例,表現(xiàn)格式為政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度,多以指標(biāo)數(shù)據(jù)表述為主,如占比、下降、人次、負(fù)擔(dān)、增長(zhǎng)等,輔以主觀(guān)感受度呈現(xiàn),群眾獲得感、就醫(yī)便捷性、調(diào)動(dòng)積極性等詞語(yǔ)被普遍提及。如在江蘇省淮安市簡(jiǎn)報(bào)中,提及“重點(diǎn)人群簽約138.29萬(wàn)人,重點(diǎn)人群簽約率達(dá)64%”。四川省自貢市簡(jiǎn)報(bào)中,提及“省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科由7個(gè)增至11個(gè)、市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科由12個(gè)增至14個(gè)”。

5 影響政策注意力的制度創(chuàng)新的結(jié)構(gòu)性特征

政策文本的語(yǔ)義拆解與歸納顯示出醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)的內(nèi)容特征,但能否吸引國(guó)家注意力進(jìn)而作為簡(jiǎn)報(bào)刊登,并不僅在于文本中涵蓋的內(nèi)容,隱含在簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容之中的結(jié)構(gòu)性特征更為值得關(guān)注。本節(jié)根據(jù)分析框架,對(duì)政策內(nèi)容如何能夠吸引上級(jí)機(jī)構(gòu)的注意力作進(jìn)一步的闡釋。

5.1 政策話(huà)語(yǔ)的價(jià)值一致性:從目標(biāo)到效果

醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)形成的過(guò)程本質(zhì)上也是對(duì)政策現(xiàn)實(shí)的建構(gòu)以及價(jià)值符號(hào)的傳遞。新醫(yī)改推進(jìn)中公益性的價(jià)值顯示度被不斷提高,醫(yī)療服務(wù)主體均被賦予了公益性的政策目標(biāo),如醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、醫(yī)療行為的規(guī)范與監(jiān)管、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化供給等,在近十余年的時(shí)間里,演化為分級(jí)診療與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、藥品集采與談判、基本醫(yī)療保障等制度,在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調(diào)整就診結(jié)構(gòu)、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的基礎(chǔ)上,盡可能實(shí)現(xiàn)居民就醫(yī)可及性、可負(fù)擔(dān)性的政策目標(biāo),最終回到提升居民獲得感與滿(mǎn)足感的初始政策價(jià)值。縱觀(guān)醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)的具體內(nèi)容,在將公益性作為價(jià)值符號(hào)進(jìn)行層級(jí)傳導(dǎo)過(guò)程中,地方政府會(huì)依據(jù)政策階段性特征調(diào)整行為和治理工具,但公益性?xún)r(jià)值卻是核心且不會(huì)動(dòng)搖的符號(hào),主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。

第一個(gè)方面是政策目標(biāo)價(jià)值傳遞的契合性。以2009—2014年為例,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要政策目標(biāo)在于建立全民醫(yī)保、基本藥物等制度,推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革工作。相對(duì)應(yīng),在這一階段的醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)中,包含了醫(yī)用耗材集中采購(gòu)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等制度創(chuàng)新案例,這些做法展現(xiàn)出地方主體對(duì)政策目標(biāo)解讀的契合性以及醫(yī)改價(jià)值目標(biāo)的一致性,如降低居民費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等。

第二個(gè)方面是政策效果對(duì)政策目標(biāo)價(jià)值的彰顯度。改革開(kāi)放后,社會(huì)政策領(lǐng)域中中央政府逐漸從制度實(shí)施者轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)動(dòng)地方政府進(jìn)行制度創(chuàng)新的規(guī)則制定者和引導(dǎo)者,這種二元互動(dòng)機(jī)制在政策目標(biāo)傳遞過(guò)程中容易出現(xiàn)目標(biāo)效果之間的偏差[24],主體間的動(dòng)機(jī)策略與信息反饋等要素都有可能影響到制度結(jié)果。產(chǎn)出指標(biāo)是檢驗(yàn)政策實(shí)施是否存在目標(biāo)價(jià)值偏差的重要考量標(biāo)準(zhǔn)之一,醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)中的政策效果話(huà)語(yǔ)如住院次均費(fèi)用下降、藥品降價(jià)幅度、平均候診時(shí)間等詞語(yǔ)或段落,與醫(yī)改的政策目標(biāo)價(jià)值相契合。

5.2 政策問(wèn)題的進(jìn)一步演變:從需要解決到如何解決

我國(guó)政策體制下蘊(yùn)含著層級(jí)政府與具體業(yè)務(wù)部門(mén)之間的多樣互動(dòng)過(guò)程,醫(yī)改的具體工作任務(wù)需要回答的是從亟需解決的政策問(wèn)題轉(zhuǎn)化為如何去解決這些問(wèn)題。如醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)中分級(jí)診療制度建設(shè)案例源起于大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、一號(hào)難求的社會(huì)問(wèn)題,而后分級(jí)診療、有序就醫(yī)的制度建設(shè)被提上政策議程,完成了由政策問(wèn)題向政策措施的轉(zhuǎn)變。

如何解決問(wèn)題主要表現(xiàn)在地方政府的創(chuàng)新舉措與解決問(wèn)題的環(huán)節(jié)上,通過(guò)多種制度規(guī)則設(shè)計(jì),將現(xiàn)實(shí)性政策問(wèn)題拆解為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制、為人群提供便捷的就診方式等。具體包括補(bǔ)貼規(guī)則(財(cái)政投入、專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼等)、激勵(lì)規(guī)則(促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員流向基層、醫(yī)保門(mén)診與住院起付線(xiàn)設(shè)置等)、強(qiáng)制性規(guī)則(醫(yī)聯(lián)體定向支援的考核機(jī)制、人事編制制度等)、信息規(guī)則(線(xiàn)上線(xiàn)下共享融合機(jī)制、一件事一次辦等)、宣傳動(dòng)員規(guī)則(家庭醫(yī)生基層簽約宣傳等)、社區(qū)普惠規(guī)則(義診、免費(fèi)體檢等)。

5.3 地方制度創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)與擴(kuò)散:對(duì)政策議程的進(jìn)一步開(kāi)啟

地方政府在完成政策目標(biāo)解讀、拆解政策問(wèn)題、采取適宜規(guī)則和工具并取得一定成效的過(guò)程,也是中央政策框架下試點(diǎn)探索—經(jīng)驗(yàn)總結(jié)—模式凝練—復(fù)制推廣—反饋調(diào)試的具體呈現(xiàn)。地方政府在結(jié)合地區(qū)特征進(jìn)行政策設(shè)計(jì)與調(diào)試的同時(shí),也完成了漸進(jìn)式發(fā)展初始醫(yī)改議題的工作。

在醫(yī)改推進(jìn)的當(dāng)前階段,簡(jiǎn)報(bào)中早期的一些具體模式與做法演化為政策擴(kuò)散與推廣的具體做法。如家庭醫(yī)生簽約制度試點(diǎn)之初,主要為轄區(qū)內(nèi)居民提供免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù),運(yùn)行一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容難以契合居民的實(shí)際需求且無(wú)法吸引居民前往基層就診。針對(duì)這一問(wèn)題2014年前后部分地區(qū)開(kāi)始“點(diǎn)單式”服務(wù)的設(shè)計(jì),得到老人、孕產(chǎn)婦、慢病人群的較好評(píng)價(jià)。此后,家庭醫(yī)生簽約個(gè)性化服務(wù)包的做法被廣大地區(qū)學(xué)習(xí)采納。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)同樣如此,早在2007年北京建立起以某醫(yī)院為中心、域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體模式,形成三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的整合型健康服務(wù)鏈,該經(jīng)驗(yàn)刊登于2014年度的醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)。此后,國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)在多地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

6 總結(jié)和討論

6.1 醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)的結(jié)構(gòu)特征對(duì)于政策注意力的回應(yīng)

本研究以政策注意力為切入點(diǎn),結(jié)合我國(guó)政治體制與衛(wèi)生系統(tǒng)的具體特征,以醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)為具體分析對(duì)象來(lái)回答,議程設(shè)置第一階段的框架方案形成后,具體政策方案應(yīng)該具備什么樣的結(jié)構(gòu)特征,才能吸引中央職能部門(mén)的政策注意力。如果說(shuō)中央政策框架是第一層政策之窗的開(kāi)啟,那么具體政策方案的設(shè)計(jì)與推廣則是第二層政策之窗,需要中央與地方共同開(kāi)啟。總體來(lái)看,能否為中央提供政策流的技術(shù)手段是吸引中央決策注意力的重要因素。

從文本解析的結(jié)構(gòu)特征來(lái)看,一方面政策目標(biāo)價(jià)值實(shí)現(xiàn),本質(zhì)上是中央與地方二元互動(dòng)過(guò)程中對(duì)政策價(jià)值的彰顯與繼續(xù)建構(gòu),體現(xiàn)為地方政府如何解讀并傳導(dǎo)中央政策目標(biāo)。另一方面,設(shè)計(jì)何種規(guī)則、如何推進(jìn)工作、展現(xiàn)何種效果以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)是螺旋式問(wèn)題出現(xiàn)的具體應(yīng)對(duì)方式。通過(guò)對(duì)原有議題的解構(gòu)與應(yīng)對(duì)形成的新方案、新對(duì)策使得政策議程進(jìn)入下一個(gè)階段。

從中央與地方互動(dòng)的過(guò)程來(lái)看,對(duì)于國(guó)家層面而言,醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)為地方政府創(chuàng)新如何吸引中央政策注意力提供了一個(gè)渠道和窗口,成為激勵(lì)地方政府創(chuàng)新的重要政策工具,也為中央與地方的溝通提供了鏈接機(jī)制。對(duì)于地方政府而言,國(guó)家層面的意圖與目標(biāo)成為地方政治源流的重要考量因素,具體業(yè)務(wù)部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新也成為當(dāng)?shù)卣t(yī)改的政策源流。醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)也并非是單向的中央用以激勵(lì)地方制度創(chuàng)新的工具,地方政府同樣可以通過(guò)簡(jiǎn)報(bào)來(lái)傳遞地區(qū)的政策話(huà)語(yǔ)以回應(yīng)與呈現(xiàn)地方政府對(duì)醫(yī)改價(jià)值理念的理解。

6.2 政策文本挖掘方法在探索政策行為線(xiàn)索方面的潛在價(jià)值

本文也是政策研究方法的一次探索性嘗試。政策行為具有分散、多樣化且動(dòng)態(tài)的特點(diǎn),如何獲取政策行為線(xiàn)索從時(shí)間到空間均是一件難度較大的事情。以定量指標(biāo)刻畫(huà)政策行為具有客觀(guān)性和有效性等優(yōu)勢(shì),但是政策信息的損失很大。而經(jīng)典的質(zhì)性研究、案例研究等在確保研究深度的同時(shí),又在研究范圍上受限。本研究基于醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)文本這一政策信息載體,借助前沿的文本分析技術(shù)提煉醫(yī)改政策的結(jié)構(gòu)性特征,嘗試實(shí)現(xiàn)研究范圍與內(nèi)容豐富性的一個(gè)平衡,也為信息時(shí)代更好地挖掘政策規(guī)律探索新的路徑。

6.3 本研究的局限性

本研究仍有一定局限性。本研究基于主題模型對(duì)政策行為進(jìn)行提煉和匯總,盡管形成了一定的量值(如短句數(shù)量),但總體來(lái)說(shuō)還是一個(gè)描述性的呈現(xiàn),并未對(duì)政策諸因素間關(guān)系進(jìn)行分析和檢驗(yàn)。未來(lái)需要進(jìn)一步探索文本分析技術(shù)的潛力,從問(wèn)題角度出發(fā)形成對(duì)于某一政策概念或行為的測(cè)量值,增加研究的深度。從數(shù)據(jù)來(lái)源方面看,醫(yī)改簡(jiǎn)報(bào)數(shù)量有限,且只是政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等供給方的信息。下一步可將文本分析技術(shù)應(yīng)用在更大范圍的文本中,如網(wǎng)站動(dòng)態(tài)、新聞評(píng)論、社交媒體等,從更多的行動(dòng)主體中去總結(jié)衛(wèi)生政策與改革的規(guī)律性特征。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。