生命早期衛生健康政策內容研究
——基于北京市政策文本分析

劉曉瑞 付 唯 衛雅倫,2 王明星 徐超凡 袁典琪 郭 超,4

1.北京大學人口研究所 北京 100871 2.重慶市渝北區衛生健康委員會 重慶 401120 3.清華大學社會科學學院 北京 100084 4.北京大學APEC健康科學研究院 北京 100871

1 引言

《健康中國2030規劃綱要》提出要“全方位、全周期維護和保障人民健康”。[1]研究表明,從母體孕期到出生后的個體生命早期是人生的重要階段之一,更是個人未來成長和生命后期發展的機會窗口期。影響個體生命早期發展的因素包括自然環境、政策環境、家庭環境和個體行為。[2]其中,政府在支持兒童早期發展的過程中具有重要意義和責任。[3]以“預防為主”,尤其關注個體生命早期的健康促進策略,對于政府來說是“高性價比”的社會投資方式[4],有利于為構建全生命周期友好型社會“打好頭陣”。一個生命早期全方位支持的政策環境,亦有助于消減民眾的生育撫育顧慮,為提升民眾生育意愿奠定良好的宏觀基礎。

在健康中國戰略和促進人口長期均衡發展的大背景下,本研究結合全生命周期視角,選取北京市政府及其各下屬部門針對家庭、孕期婦女與學齡前人群出臺的相關生育政策,運用內容分析法,對政策文本進行系統性的回溯、梳理和分析;進一步考察與探討北京市以孕產婦、嬰幼兒為適用主體的政策內容,以及與其搭配的從“孕”到“育”再到“養”的生命早期配套措施及其內容構成。從而為提高個體生命早期健康質量、改善生育環境以及促進全人口、全生命周期健康優化的有關政策制定提供參考和依據。

2 資料與方法

2.1 概念界定

生命早期是生長發育的關鍵時期,大量的隊列研究結果表明,生命早期的經歷,尤其是衛生健康狀況,與成年期疾病有很大的相關性。例如,有證據表明,胎兒期和兒童早期的營養不良暴露對于健康具有顯著影響。[5-6]杜本峰等人指出,由早期(15歲之前)家庭環境因素所造成的健康差異,會導致老年期人群的健康不平等。[7]Cillman于1995年提出了“健康與疾病的發育起源學說(Developmental Origins of Health and Disease,DOHaD)”,指出了生命早期的營養狀況、發育環境、生活方式等因素會使個體的生長發育與組織結構發生變化,從而形成了成人期患病風險。[8]生命歷程理論也同樣將早期認為是生命的關鍵時期,在這一時期內的積極或消極環境暴露會產生不同的累積影響,導致健康結果的差異。[9]DOHaD假說與生命歷程理論為本文的分析提供了視角和依據:一方面,揭示了生命早期階段在衛生健康體系建設中的重要性與不可替代性;另一方面,為本文將家庭環境、制度環境、科研環境等因素納入分析維度奠定了理論基礎。

目前,生命早期仍是一個相對性的階段劃分概念。有學者提出“生命早期1 000天”的概念,指從母親受孕到兒童2周歲,認為這一時期人體的生長發育變化會影響其一生的健康和生命質量。[10]也有研究將作為1～5歲作為早期階段,與成人期、老年期等時期的健康因素進行劃分與比較。[11]本文結合我國衛生健康政策制定習慣與研究需要,將生命早期階段劃分為從母體孕期到學齡前期。在這一階段內,胎兒或兒童的健康行為極大依賴于周邊環境,且基本上無法對自身進行健康管理與投資,需要相關政策力量的干預和管理。本文的研究對象為北京市的生命早期衛生健康政策,即在文本主題內包含對孕期婦女、嬰幼兒和兒童(小于6周歲)等人群的健康危險因素進行直接或間接地計劃、管理和干預的地域性政策。

衛生健康事關個體生命質量和社會整體健康福祉。我國衛生健康政策的探索,經歷了由健康社會化向社會健康化的過渡轉型[12]。經過多年發展,涵蓋全人群的大健康策略已成為主流。熊堯等人通過文獻梳理發現衛生健康研究主題集中在醫改、醫保、衛生服務等領域。[13]同時,團隊在分析政府出臺的衛生健康五年規劃中發現這類政策與衛生、人口和計劃生育等主題關聯度較大。[13]綜合來看,本文認為衛生健康政策有兩方面的劃分邏輯:其一,就目的性看,政策落腳點在公民及社會的健康促進上;其二,就內容性看,范圍框定在公共衛生領域,且包含人口高質量發展、母嬰健康等生育議題。

2.2 資料來源

本研究的政策數據主要源于“北大法律信息網”。為補充數據,也訪問了政府機構官方網站。檢索聚焦北京市各級政府發布的政策文本,圍繞“孕產婦、嬰幼兒、新生兒、母嬰、生命早期”等關鍵詞進行全文檢索。為了確保時效性,統一勾選“現行有效”的法規政策。由于法規政策的保存條件限制與公開限制,所能追溯到的最早生命早期衛生健康政策文本發布于1986年,因此,本研究的政策文本時間跨度為1986—2022年。

2.3 納入和排除標準

為保證政策文件的準確性和有效性,本研究確立了以下納入和排除標準。

納入標準:(1)政策發布部門為北京市;(2)法規政策現行有效;(3)法規政策主體與生命早期人群相關,如“孕產婦”“嬰幼兒”等;(3)法規政策主題與衛生健康內容相關,如“婚前保健和孕前保健”“危重孕產婦救治”“嬰幼兒醫療”“嬰幼兒照護”等。(4)政策類別為法律法規、通知、規劃、意見等政策文件形式。

排除標準:(1)法規政策主體與生命早期人群無關;(2)法規政策主題與衛生健康內容無關;(3)政策內容重復或缺乏實質性內容。

政策文件的檢索由兩名研究人員完成,按照納入與排除標準進行篩選,不一致之處由獨立的第三名研究人員再次進行評估并最終達成一致。經閱讀政策全文后,最終納入合格的政策文件149篇。

2.4 研究方法

本文主要依托內容分析法開展研究。內容分析法是指對文字或非文字的信息進行歸納,使其成為標準化材料的過程。[14]首先,選定分析單元。本文將選定的149份政策文本中表意相同或同一政策條目下的語句作為分析單元。其次,設立分析類目。通過編碼員的逐份閱讀,對每一分析單元進行人工編碼。本研究采用二值數據“1(是,使用)”與“0(不是,未使用)”進行判斷,提高了編碼意見的一致性。最后,對內容分析結果進行描述與解讀。

3 框架構建

本研究將政策文本按照政策目標、政策工具、政策力度進行劃分,這一框架被學界廣泛應用于衛生政策研究[15-16]和政策創新評估研究[17]中。其中,政策目標是政府制定、實施政策的預期結果;政策工具是為達到政策目標而采取的各項手段的總和[18],是政策目標與實施結果之間的橋梁和紐帶[16];政策力度代表政策的法律效力和行政影響力,用于反應政策重要程度[15]。結合本研究政策發布部門及政策類型相對集中的實際,不再單獨針對政策力度。本文的研究框架參考了前人關于政策目標和政策工具的劃分方式,并在此基礎上搭建目標與工具的交叉分析框架。

3.1 X維度:政策目標維度

《2021—2030年中國婦女兒童發展綱要的實施方案》以及《“十四五”國民健康規劃》,強調從健康、安全、教育、福利、家庭和環境等因素著手為婦女兒童搭建全方位的支持體系,為當前我國的婦幼衛生健康政策指引了方向。基于對政策實踐與宏觀方向的認識和把握,本研究將生命早期相關的政策目標歸納為提升婦幼衛生服務水平、改善婦幼健康水平、支持婦幼衛生科研、保障弱勢兒童健康福祉、完善嬰幼兒照護體系、營造健康環境、家庭健康支持和筑牢健康政策網絡等8個主題。其中,嬰幼兒照護目標有托幼與產假兩種表現形式,健康環境包括構建和諧安全人文及社會環境、打造宜居自然環境兩重內涵。各目標主題的具體內涵如表1所示。

3.2 Y維度:政策工具維度

為了進一步探究在不同目標導向下政府所采取的具體方式,本研究還納入了政策工具維度(表2)。當前學界對政策工具的劃分存在不同的分析視角,如Lowi從政策結果的角度出發,將政策工具分為分配型、再分配型、調節型和組成型四種類型[19-20];加拿大政治學者Bruce和Aucoin采取更直接的劃分方式,將政策工具分為稅收費用、規章制度、補貼、公有制和道德勸告等類型,決策者根據不同工具效用的計算結果選擇政策工具的使用[21];Schneider等從個體行為學的角度出發,將政策工具類型劃分為強制性、激勵性、能力建設性和自發性四種類型[22]。在生命早期相關政策體系和社會生態尚未發展成熟的當下,政府部門政策制定的目的首先應在于激發相關主體的決策力與行動力,推動婦幼友好的社會和政治生態的建立和完善。基于此,本研究將采納Schneider等人的劃分辦法,將政策工具劃分為強制性、激勵性、能力建設性和自發性四種類型。[22]

表2 政策工具維度解釋

4 結果與分析

4.1 政策發展整體情況

從時間序列上看,1986—2022年北京市生命早期衛生健康政策的整體發展可以分為三個階段(圖1)。第一階段為政策起步階段(1986—2006年):1986年起,北京市已有針對生命早期人群的相關衛生健康政策出臺。到2006年,該類政策出臺數量為每年1～2份,穩定在較低水平。第二階段為政策發展階段(2007—2018):2007—2018年,政策出臺數量整體呈上升趨勢,政策建設處于發展階段。第三階段為政策井噴階段(2019年以后):2019年,國務院印發《關于實施健康中國行動的意見》,北京市的生命早期衛生健康政策爆發增長,年度相關政策發布數目達到15份及以上(其中2022年僅統計到6月)。

圖1 政策頒布時間趨勢圖

從文本形式來看,大部分(約87%)的政策文本以通知的形式頒布,極少數文本為規劃、條例、意見、辦法。從政策主體來看,以衛生部門居多,70%的政策發布部門集中于北京市衛生健康委員會、前北京市衛生和計劃生育委員會與北京市衛生局;北京市人民政府發布政策9條,占6%;北京市財政局、北京市教育委員會和北京市人大(含常委會)分別發布4條政策,共占8%;其余18個部門分別發布了1～2條政策,在所有政策中占15%。

4.2 X維度:政策目標

表3呈現了149份北京市生命早期衛生健康政策文件的梳理與編碼結果。由于一個政策文件可能包含多個政策目標,因此政策目標統計總計數高于政策文件數。

表3 北京市生命早期衛生健康政策目標類型、計數與占比

分析各目標在整體政策中的占比可知,北京市生命早期衛生健康政策的主要目標為提升婦幼衛生服務水平,數量占比為61.7%。提升婦幼健康水平與健康政策網絡為該類政策所聚焦的另外兩大目標,占比分別為49.0%與47.0%。其次為健康環境目標、弱勢兒童健康福祉、家庭健康支持與嬰幼兒照護目標,分別占比36.2%、18.8%、18.1%與17.4%。在八大政策目標中,婦幼衛生科研目標涉及文件數量最少,為12份,占8.1%。由此可見,北京市生命早期衛生健康政策目標涵蓋廣、類型多樣,現階段主要側重服務水平和主體健康水平的提升,而在構建家庭支持、照護體系及衛生科研領域政策的導向力度較弱。

分析各目標在單一目標政策中的占比可知,單一指向婦幼健康健康水平的政策文件最多,占32.8%。嬰幼兒照護與健康環境為該類政策單一指向的另一大目標,分別占19.4%與13.4%。其次為婦幼健康水平與婦幼衛生科研目標,均占10.4%。在67份單一目標政策文件中,指向健康政策網絡目標的政策文件數量最少,為1份,占1.5%。由此可見,北京市生命健康衛生政策在目標指向性上較為突出,集中于婦幼衛生服務水平的提升與嬰幼兒照護的提供,而在弱勢兒童健康福祉、家庭健康支持、健康政策網絡政策目標上指向性較弱。

4.3 Y維度:政策工具

表4呈現了政策文本中四類政策工具的使用狀況。由于一個政策文件可能包含多個政策工具,因此政策工具統計總數高于政策文件數。其中,強制性工具使用最多,90%的政策文件都包含強制性政策工具的使用。其余三類政策工具的使用數量較為均衡。

表4 政策工具類型、計數與占比(n=149)

在強制性工具中,機構管理為使用最多的工具類型,使用頻次占比75%。其次為監督評估與服務管理,占比分別為71%與64%。47%的政策文件涉及信息管理,40%的政策文件涉及人員管理。有關法律法規、資金管理的強制性工具類型較少,分別為28%與19%。可見,在北京市生命早期衛生健康政策領域,強制性工具的使用非常普遍,且通常以管理要求的形式體現。在管理過程中,最常見的具體手段為上級部門對相關機構的職責進行分工、協作與督導,以此推動相關政策的施行。在部門內部管理上,生命早期衛生健康政策較重視信息資源的公開透明及數字化建設,也重視從業者的專業素養和職業操守建設,而對資金的運轉與管理的關注相對較少。

在自發性工具中,宣傳教育類工具占比較多,涉及文件數量為46%。試點示范與規劃引導占比較少,分別為21%與9%。從工具使用情況來看,相當一部分政策在制定與出臺階段便將傳播與擴散納入執行環節。但相較于其他工具手段,北京市對于生命早期衛生健康政策的總體規劃與宏觀引導十分欠缺。

能力建設性工具使用數量為72,占48%。近一半的政策文件采用了資源調配的方式,對相關政策主體如醫院、社區機構、從業者等進行賦能,并給予一定的資源保障與政策傾斜,借此達到建設性的能力提升效果。

激勵性工具使用范圍相對較小,其中最常見的手段為資金支持,占比28%。物力支持與制度支持類型較少,均不超過20%。可見在生命早期衛生健康領域,直接性的資金、物質與制度投入在政策文件中體現不足。

4.4 雙維度交叉分析和趨勢分析

4.4.1 政策目標與政策工具交叉分析

為了進一步分析北京市生命早期政策網絡的內部結構,描繪更完整立體的政策畫像并尋找當前政策體系的短板,本研究繼續跳出政策數量的限制,以政策目標數量(N=149)為研究整體,針對北京市生命早期相關政策文本進行了不同目標與工具數量維度的交叉分析(表5)。

表5 政策目標與工具交叉分析

從生命早期相關政策四類工具的使用狀況來看,不論是總體還是各個政策目標內部,強制性工具的使用率是最高的,除營造婦幼衛生健康環境(77.8%)、為家庭提供健康支持(63.0%)和完善嬰幼兒照護體系(53.8%)外,其余政策目標中強制性工具使用占比均在90%以上。以提升婦幼健康服務能力和水平、增進弱勢兒童健康福祉為直接目標的政策強制性工具使用強度較大,這一方面體現出當前北京市政府對提升衛生系統服務供給質量與效果工作迫切性和重要性的重視;另一方面也折射出強制性工具使用過溢的問題,在上述領域,強制性工具的使用過于集中,硬性的監管在給予主體壓力的同時也可能會剝奪掉一定的積極性與自由度,同時給監管主體帶來較大的工作壓力。

在激勵性工具的使用上,大部分目標維度下該工具的使用率在40%～60%區間,其中以提升弱勢兒童健康福祉和提升婦幼健康水平為目標的政策使用激勵性工具的占比相對更高,分別達到57.1%和52.1%;而以完善嬰幼兒照護體系為目標的政策使用激勵性工具最少(26.9%)。總體而言,各目標下的政策對激勵性工具的使用較為均衡,但在為嬰幼兒照護體系提供的物力財力和制度支持力度上尚顯不足。各政策目標下自發性工具的使用率也較高。相較其他目標,以營造健康環境為目標的政策雖然強制性工具和激勵性工具的使用率相對更低,但其使用自發性工具的占比相對較高(66.7%),說明當前致力于營造婦幼友好環境的政策多以宣傳和引導的形式顯現,政策強度有待提升。所有目標維度工具的能力建設性工具使用率均為四類工具中最低的,其中以家庭健康支持、嬰幼兒照護和婦幼衛生科研為目標政策的能力建設性工具使用率僅為7.4%、7.7%和8.3%,此三類目標的核心是提升家庭衛生健康知識水平、撫育工作的支持水平以及社會應對婦幼健康問題的基本醫療水平,因而對家庭和科研機構的賦能工作本應當是政策的工作重點,可見當前婦幼衛生健康領域的支持性政策存在一定的結構性矛盾。

4.4.2 分階段政策目標與政策工具使用差異分析

為探尋我國生命早期政策的階段性特征,表6呈現了三階段生命早期政策中各目標與工具的占比情況。

表6 分階段政策目標與工具使用差異分析(%)

從政策目標來看,提升衛生健康服務水平和保障婦幼健康水平始終是我國生命早期政策關注的重要內容,涉及政策占比始終保持在45%及以上;2007年第二階段開始,我國逐漸開始重視婦幼健康政策支持網絡的搭建工作,以此為目標的政策占比相較第一階段顯著提升;進入2017年后,我國政策方更傾向于對嬰幼兒照護工作予以支持,占比較前兩個階段明顯提升,達到22.8%;此外,意在優化健康環境和為家庭提供健康支持的政策在三個階段中經歷了小幅波動,但整體而言變化幅度不大。

從政策工具來看,強制性工具在三個時期均為最常使用的政策工具,且使用強度隨時間而逐漸提升,占比從第一階段的81.8%上升至第三階段的94.7%。激勵性工具的使用率在三個階段皆保持穩定。自發性工具使用率有所增減;但能力建設性工具的使用隨時間有明顯下降。

5 討論與建議

本研究運用內容分析法分析了1986—2022年北京市生命早期政策的時間發展、主要政策目標和政策工具的使用特性。總體來看,1986—2022年北京市生命早期衛生健康政策的整體發展可劃分為政策起步階段(1986—2006年)、政策發展階段(2007—2018)與政策井噴階段(2019年以后),不同階段的政策目標與工具的使用均呈現出一定的共性和特性。

5.1 政策主體:工具策略的優化

從政策主體的工具選取來看,當前生命早期衛生健康政策中強制性工具的使用最普遍,覆蓋文件范圍廣,且通常以管理要求的形式體現。激勵性、能力建設性與自發性三類工具的使用范圍相對均衡,其中激勵性工具的使用范圍最小。值得注意的是,在強制性工具的使用中,對資金的運轉與管理的關注相對較少。同時,相較于其他子工具手段,北京市對于生命早期衛生健康政策的總體規劃與宏觀引導十分欠缺。在政策目標—政策工具雙維度下,致力于營造婦幼衛生健康環境的政策使用強制性工具最多,以保障弱勢兒童建康福祉、為家庭提供衛生健康支持為目標的政策使用能力建設性工具最少,八大政策目標在激勵性工具與自發性工具的使用上較為均衡。從整體發展趨勢來看,三階段政策治理工具的選取始終以強制性工具為主,輔以激勵性工具進行;對自發性工具和能力建設性工具的使用均呈現一定程度的下降趨勢。這一現象在一定程度上反映了當前生命早期政策過于重視政策本身的強作用力,但忽視了對政策客體的賦能,也擠壓了相關主體的創造空間。

上述分析表明,當前我國生命早期衛生健康政策的部門協同治理建設力度不夠,過度依賴醫療衛生系統的發力。例如強制性工具的普遍使用與激勵性政策工具的相對缺乏,體現了單薄的主體部門難以調動更為龐大的資源體系,致使運用行政權力優化下級部門管理水平。而僅憑借醫療衛生部門的投入,無法發揮行政部門的最優效能,難以達到“預防為主”的效果。未來,應當著力構建更為完整的生命早期衛生政策體系,消除“碎片化”“包攬式”的治理方式與服務提供方式,積極踐行《“健康中國2030”規劃綱要》中提出的“將健康融入到所有政策”的方針,進一步強調多方主體的共同參與,以政策合力推進婦幼衛生健康保障工作。此外,生命早期的有效守護本質上是優化民眾的生育與養育條件,對于提振人口的生育意愿,提升人口生育水平也有一定的積極作用。因此,政策的制定與出臺也應結合社會發展的緊迫任務,著眼于當前婦女生育與養育工作的迫切困難,有的放矢,提質增效,不斷優化生育養育環境,著力提升人口的生育意愿和水平。

5.2 政策客體:施力方向的選擇

從政策的施力客體來看,在各政策目標維度中,致力于提升婦幼衛生服務水平目標的政策文件最多,單一指向性也最強;涉及健康政策網絡目標的政策文件也較多,但此目標往往與多個政策目標耦合,單一指向性最弱。從發展趨勢來看,我國生命早期政策網絡隨現代化發展而不斷完善,政策涉及領域更加全面;同時,生命早期政策的調整也與人口政策轉向步調一致,體現在針對嬰幼兒照護工作的政策數量近幾年呈現大幅增長。對婦幼衛生服務水平提升工作的重視是北京市生命早期衛生健康政策的核心關照,這表明當前北京市政府在出臺針對生命早期衛生健康相關政策時更加注重公共環境的搭建和健康結果的提升,也與我國當前醫療衛生機構發展方式和服務模式的轉變相互呼應。我國“十四五”規劃綱要明確提出要“努力提升公共服務質量和水平”“構建強大公共衛生體系”[23],反復提及要著力提升婦幼衛生服務水平,反映了政府將目光聚焦全生命周期,并從生命早期入手織密、織牢國家公共衛生防護網。然而,當前我國對家庭健康環境和婦幼健康科研水平的間接性支持更為缺乏,對殘疾兒童、困境兒童等弱勢群體的關注程度也有待進一步提升。

基于對三階段生命早期衛生健康政策目標特征的梳理,本文發現當前生命早期衛生健康政策大多著眼于衛生健康系統內部的建設與完善,相對忽視了與婦幼問題聯系密切的外部系統。本文認為,婦幼衛生健康并非僅依靠健康服務系統的內部運作,與社會、家庭、科研等環境的支持也息息相關。嬰幼兒健康問題的背后,可能隱藏著家庭和社會支持系統的短板,也可能是一些核心技術缺乏導致的后果。因而,一方面,生命早期衛生健康政策的構思和搭建應當在更為宏觀和系統的視角下進行,在關注弱勢兒童困境與支持婦幼健康科研等方面傾注更多的資源,從而為提升民眾生命早期健康質量提供更為全面的體制機制和資源保障。另一方面,注重對家庭系統和科研系統的資源支持與能力建設,如提供嬰幼兒的照護支持、完善社會保障支持系統以及支持和鼓勵科研工作的發展,不僅能夠更切實地滿足家庭照料者的需求,幫助其提升家庭抗逆能力,積極促進家庭婦幼健康正外部性的發揮;也能夠有效提升我國衛生系統對婦幼健康問題的解決能力,為婦女兒童健康的發展提供更好的環境支持。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。