北京市基層醫療衛生機構組織能力及其成熟度評價研究

崔成森 呂 博 孟 開,3

1.首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.首都醫科大學附屬北京天壇醫院 北京 100070

基層醫療衛生機構是我國醫療衛生服務體系的重要組成部分,是實現初級衛生保健目標及分級診療制度的關鍵環節。我國歷來重視基層醫療衛生服務體系建設,但新醫改以來基層醫療衛生機構依然存在醫療技術水平不能滿足患者需求、資源配置不合理、運行效率不高、醫務人員緊缺、軟硬件設施不健全等問題。2009—2019年,中國基層醫療衛生機構診療量占比從61.81%下降至51.96%,其中北京市從33.18%下降至32.30%。[1]由此可見,大醫院虹吸現象較為明顯,北京市的基層衛生醫療機構在與大醫院的競爭中處于絕對劣勢地位。

組織能力對于提升基層醫療衛生機構組織績效發揮重要作用,是保證組織動態地適應和優化外部經營環境,對組織內部和外部的資源結構進行重構與整合,以產生新的資源結構,協調行為主體應對外部變化的戰略性能。[2]同時組織能力成熟度模型為組織提供了一種內部縱向比較和外部橫向比較的工具,從而幫助組織不斷地改進某些薄弱環節從而提高組織能力。因此,本研究對北京市基層醫療衛生機構組織能力及其成熟度的現狀進行評價及分析,為提升基層醫療衛生機構組織能力,促進其可持續發展提供參考依據。

1 測量工具及研究方法

1.1 測量工具

本研究以前期構建的基層醫療衛生機構組織能力評價指標體系為測量工具。該指標體系采用德爾菲法進行構建,包括3個一級指標、9個二級指標和39個三級指標。[3]同時在構建過程中利用層次分析法與百分權重法計算了各級指標的權重(表1)。通過加權計算每家基層醫療衛生機構評價者評分得到本機構組織能力得分。基于上述指標體系設計基層醫療衛生機構組織能力評價問卷。

表1 基層醫療衛生機構組織能力評價指標體系

問卷內容分為3部分,包括機構組織能力評價、評價者的基本情況以及對北京市提高基層醫療衛生機構組織能力的建議。

本研究使用Cronbach’s α信度系數法測量問卷內部一致性信度,39個三級維度的Cronbach’s α系數為0.992,并對3個一級維度和9個二級維度分別進行信度分析,其Cronbach’s α系數均在0.930以上,因此該指標體系信度良好。使用因子分析測量問卷的結構效度,結果顯示KMO值為0.958,Bartlett球形度檢驗的χ2值為9054.862,P<0.001。特征值前三的因子累計方差貢獻率為72.47%。

1.2 研究方法

1.2.1 組織能力成熟度模型

組織能力成熟度模型是評估組織通過管理日常活動來實現自己戰略目標的一種方法,幫助組織不斷地改進某些薄弱環節,最終實現組織能力的全面提高。根據問卷調查對各醫院組織能力的評分,計算出各醫院組織能力二級指標的算術平均值,依據雷達圖最小面積方法,按下述公式計算各醫院的組織能力:

由于本研究組織能力二級指標數量為9個(奇數),因此將各項組織能力評價值按升序排列成一個數列a1,a2,…,a2n+1。

1.2.2 問卷調查法

北京共有16個區,本研究選擇D區和S區分別代表城區和郊區,這兩個區在人口、面積、經濟及醫療衛生資源方面存在較大差異(表3),基本能夠代表北京市城區和郊區的實際情況。本研究以基層醫療衛生機構為研究對象,對兩區的所有基層醫療衛生機構開展組織能力評價。由于機構管理者對本機構的運營情況相對更了解,對其他同級別機構的情況也比普通醫務人員更為熟悉,評價結果相對更為準確,因此本研究以機構管理者為調查對象。從每家基層醫療衛生機構中選擇10名熟悉機構運營的中層管理者,使用問卷星平臺通過衛生健康委員會官方渠道發放匿名調查問卷開展調查,共發放330份調查問卷,通過加權計算本機構10名管理者評分得到機構組織能力得分。問卷排除標準包括:①填答不完整的問卷;②小于180秒的問卷。根據課題組成員測算,本問卷平均填寫時長為300秒左右,最短填寫時長為180秒。③所有選項完全一致的問卷。通過此方法實現了較好的質量控制,保證了問卷數據的科學性。最終本研究收回有效問卷295份,有效回收率為89.39%。

表3 2019年D區與S區醫療衛生資源配置情況

1.3 統計學方法

本研究對基層醫療衛生機構基本情況及受訪者的基本信息進行描述性分析,對組織能力評分采用兩個獨立樣本t檢驗及χ2檢驗進行統計學分析。采用Cronbach’s α系數測量指標體系各條目之間的相關性和內部一致性。當Cronbach’s α值超過0.7時信度較好,KMO>0.9時非常適合作因子分析。采用SPSS 22.0進行數據處理和分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在收集的295份問卷中,來自D區45份(15.25%),S區250份(84.75%)。其中女性占大多數(71.53%),31～40歲年齡段的人最多(41.02%),學歷為本科的占半數以上(66.44%),職稱為中級的最多(42.37%),工作年限為11～20年的較多(35.25%),主要負責臨床業務的占半數以上(62.03%)(表4)。

表4 調查對象基本情況

2.2 組織能力自評情況

對D區7家和S區26家基層醫療衛生機構的組織能力進行測算,33家基層醫療衛生機構組織能力分數為4.10±0.40分。D區和S區基層醫療衛生機構組織能力平均分分別為4.38±0.17分和4.03±0.14分。D區和S區基層醫療衛生機構組織能力得分平均分存在差異,可以進一步對組織能力各維度得分進行分析。在一級指標中,基層醫療衛生機構的核心能力最高,基礎能力次之,發展能力最低。按不同分區看,D區呈現出與整體一致的結果;S區的基礎能力則與核心能力一致,高于發展能力。在二級指標中,資源管理能力評分最低,傳染病防控能力最高。按不同分區看,D區與S區呈現出與總體一致的結果。經統計學檢驗,D區與S區在發展能力(二級指標)、醫療服務能力、公共衛生服務能力、學習能力與戰略管理能力方面的差異具有統計學意義(表5)。從表5可以看出S區基層醫療衛生機構的各維度組織能力均低于D區。

表5 基層醫療衛生機構組織能力自評分數

2.3 組織能力成熟度評價

根據組織能力成熟度公式,計算出各機構所處的成熟度等級。北京市基層醫療衛生機構全部處于中間三個階段,大多數機構處于基本穩定型與穩步發展型階段(78.79%),沒有處于經營困難型與創立品牌型階段的機構。按不同區域看,D區的機構基本擺脫了組織成熟度的初級階段,全部處于穩步發展型與開拓進取型階段,而S區則有12家機構處于基本穩定型階段,占S區全部機構的46.15%。

3 討論與建議

3.1 指標體系能夠較合理地評價基層醫療衛生機構的組織能力

從以往發表的文獻看,目前國內基層醫療衛生機構能力評價研究多集中于醫療服務能力評價,而缺少對基層醫療衛生機構整體能力的客觀評價。[6-8]石婧瑜等人針對中國醫院建立了包括12個一級指標和40個二級指標的組織能力指標體系。[5]但中國的基層醫療衛生機構與醫院功能定位不同,所面臨的市場環境也有很大區別。中國的醫院醫療服務能力較強,能夠調動的資源較為充分且自負盈虧。基層醫療衛生機構雖然由政府財政兜底,但能夠獲得的資源極其有限,在與大醫院的醫療市場競爭中處于弱勢地位,因此不能將醫院的組織能力指標直接套用于基層醫療衛生機構。本研究基于組織能力理論,使用前期開發的組織能力指標體系,對北京市基層醫療衛生機構開展組織能力評價。由于自評打分可能存在偏倚,因此本研究選擇了對機構運營情況更了解的中層管理者,涵蓋了從事行政管理、臨床、公衛等業務人員。從評價者來看,本科以上、中級職稱以上以及工作年限在11年以上的人群占大多數,因此該評價結果對基層衛生醫療機構具有一定參考意義,能夠幫助基層醫療衛生機構確定改革的優先區域。

3.2 北京市基層醫療衛生機構核心能力較高,發展能力亟待提升

從整體看,北京市基層醫療衛生機構的核心能力高于基礎能力與發展能力。核心能力包括一系列管理類能力,代表基層醫療衛生機構的管理水平,為基層醫療衛生機構的服務提供及日常運營提供保障,說明北京市基層醫療衛生機構管理水平相對較高。由于北京市的所有三級醫院均與基層醫療衛生機構建立了醫聯體關系,醫聯體的理事會由各機構負責人組成,對醫聯體進行統一管理,進一步提高了基層醫療衛生機構的管理能力。[9]此外,北京市對醫聯體及基層醫療衛生機構均實施了嚴格的績效考核措施,也在一定程度上倒逼機構管理能力的提升。組織能力雙重過程模型認為較高的可持續發展能力反過來能夠促進組織基本能力的發展,從而使得組織不斷獲得競爭優勢。[10]北京市基層醫療衛生機構的發展能力較低,不利于機構在未來取得競爭優勢。因此各基層醫療衛生機構均應重視發展能力的培養,形成良性循環從而獲得更高的組織能力與市場競爭力。

3.3 發達地區的基層醫療衛生機構更可能具有較高的組織能力

從D區與S區的基層醫療衛生機構一級能力看,D區各維度的組織能力均高于S區。通過比較兩區的基本情況發現,D區位于北京市主城區,經濟發展水平較好,醫療資源聚集度較高。由于D區三甲醫院較多,包括了我國多家頂級醫療機構,因此這類醫療資源豐富的地區更可能利用大醫院的技術輻射優勢,帶動基層醫療衛生機構的發展,并充分利用醫聯體建設開展幫扶工作,從而實現基層醫療衛生機構基礎能力、管理能力和發展潛力的全方位提高。既往研究也顯示,醫療資源豐富地區的居民擁有更好的基層首診意愿,進一步促進了分級診療的良性循環。[11]

3.4 北京市基層醫療衛生機構傳染病防控能力較好,但應提高資源使用效率及學習能力

通過二級能力指標的比較發現,傳染病防控能力評價最好,這可能與經歷新冠肺炎疫情后基層的傳染病防控能力得到加強有關。在疫情期間基層醫療衛生機構作為病例篩查的第一哨口,制定了較為全面的預檢篩查流程、門診應急管理預案、院感管理措施以及提供疫情特殊時期的家庭醫生健康診療服務。在此基礎上基層衛生人員也都接受了疫情防控培訓,切實加強了基層醫療衛生機構的傳染病防控能力。[12]在二級能力中資源管理能力最低。資源管理能力是指配備基本的醫療資源并能夠進行科學的日常管理,說明基層醫療衛生機構認為基層投入配備仍然不足,資源有效利用能力仍然有待提高。但既往研究顯示,對于我國經濟發展水平較高、人口密集的大城市來說,目前的醫療資源配置已基本滿足需求,因此對于北京市基層醫療衛生機構來說不能一味追求高投入,而是應該在目前投入的情況下盡可能提高使用效率。[13]

此外,北京市基層醫療衛生機構的學習能力也較低。學習能力是指基層醫療衛生機構醫務人員對新的醫學知識學習、消化吸收的能力,機構能夠鼓勵醫務人員開展科學研究工作,是機構可持續發展的重要因素之一。具有較高學習能力的基層衛生人員能夠在工作中不斷學習新知識提高專業水平,甚至進一步通過繼續醫學教育深造。由于基層慢性病患者居多,因此基層醫務人員掌握一定科研能力也有助于慢病管理,推進疾病研究進展。[14]

3.5 北京市基層醫療衛生機構還存在進一步發展空間

從北京市基層醫療衛生機構的組織能力成熟度看,所有機構均處于成熟度模型的中間三個階段,沒有經營困難型機構以及達到創立品牌型階段的機構。由此來看,北京市基層醫療衛生機構能夠相對較好地開展基本醫療衛生服務,并根據相關要求制定規章制度及規劃,完成上級部門交代的各項任務。但是各機構主動追求變革的意識有待提升,組織文化需要進一步完善,文化建設對于社區衛生服務中心發展具有深遠意義,因此北京市基層醫療衛生機構還需要進一步發展。[15]各機構應在今后的工作中鼓勵創新,培養員工的組織認同感,根據轄區居民的疾病譜及就醫偏好制定合適的經營策略,如引入中醫類的治療技術等,增加對患者的吸引力,從而提高市場競爭力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。