緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系構建研究

石欣怡 吳 限 彭明瑤 張子楠 王中華,3

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.江蘇鹽城市濱海縣人民醫院 江蘇鹽城 224599 3.南京醫科大學公共衛生學院 江蘇南京 211166

隨著我國人口老齡化進程加快、慢病頻發并呈現年輕化,以治療為中心的傳統醫療衛生服務模式難以滿足居民對長期、連續、高質量衛生服務的需求。[1]因此,衛生服務供給側亟需轉變現有醫療衛生服務模式,解決防治脫節、服務碎片化等問題。[2]2016年,《健康中國2030規劃綱要》提出要全面建成分工明確、密切協作、功能互補、高效運行的整合健康管理服務體系。整合健康管理以人為中心、以健康為導向,要求在縱向上整合衛生體系內不同層次的醫療機構和服務人員,在橫向上根據居民不同生命階段和健康狀況,提供健康促進、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等一體化服務,有效提高服務協同性與連續性,滿足居民健康需求,大力提高全民健康水平。[3-4]

近幾年來,我國通過各種方式不斷探索構建整合型健康管理服務體系并取得一定成效,如在城市建立區域性醫療服務共同體或醫院集團,在縣域構建緊密型醫共體等。[5]緊密型縣域醫共體作為農村地區開展整合型醫療衛生服務體系的重要實踐形式,其基本原則是以居民健康為中心,整合區域醫療衛生資源,優化服務流程和體驗,為居民提供優質、方便、經濟的整合型醫療衛生服務,這也是緊密型醫共體績效考核的重要內容。緊密型醫共體與整合健康管理相結合有利于轉變傳統的以治療為中心的理念,以健康管理為抓手,通過機構整合實現服務功能整合,醫共體內形成緊密聯結的服務網絡,共同為居民提供涵蓋全生命周期的健康管理服務。雖然我國各地對緊密型醫共體下的整合型健康管理服務體系進行積極探索與實踐,但仍處于初級階段,呈“點狀”分布,整合健康管理多元供給主體之間銜接不暢、關聯度不高,同時在機構納入、人員協作、健康干預途徑、支付手段、績效評估方面有待加強,與以人為本、以健康為導向的整合型健康管理服務還有一定的差距。[6-7]尤其是當前緊密型醫共體評估主要聚焦于就診量、醫療費用支出、醫患滿意度等結果性指標,尚未建立綜合能力評價指標體系對緊密型醫共體的整合健康管理能力進行全面評估,難以發現緊密型醫共體推進過程中存在的問題。[8-9]因此,如何構建科學有效的綜合評價指標體系,指導緊密型醫共體開展整合健康管理實踐,值得我們進一步思考與探索。

滿足廣大人民對優質高效、系統連續的整合健康管理服務需求是健康中國建設的目標之一。本研究基于服務鏈理論,并結合德爾菲法和層次分析法,邀請相關領域專家進行咨詢與評價,旨在探索構建一套可操作性強、科學合理的緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系,以提供有效的評價工具,推動我國緊密型醫共體建設。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究指標主要依據國家出臺的《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設評判標準和監測指標體系(試行)的通知》(國衛辦基層發〔2020〕12號)以及江蘇省出臺的《關于全面推進緊密型縣域醫療共同體建設的實施意見》(蘇衛基層〔2021〕2號)等政策文件。參考吸納了其他省市相關考核指標體系中的內容。同時結合目前江蘇省緊密型醫共體試點縣(市、區)整合健康管理服務實施現狀及存在的問題。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究與理論模型

以“緊密型醫共體、整合型醫療、整合健康管理、醫療服務共同體”等為關鍵詞或主題,在中國知網、萬方數據資源系統、PubMed等數據庫檢索2013年1月—2023年2月相關論文,共篩選出53篇相關論文作為參考,通過文獻復習和政策文本分析,了解當前緊密型醫共體整合健康管理實施現狀以及存在問題。根據Baltacioglu[10]提出的服務鏈理論一般模型,構建緊密型醫共體整合健康管理理論框架(圖1)。該模型主要包括服務供給、服務輸送、服務利用三個階段和服務保障、服務指導、服務提供、服務評估四個關鍵層面。

圖1 基于服務鏈理論的緊密型醫共體整合健康管理模型

基于該理論模型進一步構建緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系,確定基于服務保障、服務指導、服務提供和服務評估四個維度設計初始指標體系,全方位評價整合健康管理服務提供前、中、后期的綜合能力。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法

德爾菲法(Delphi)以匿名的形式通過幾輪函詢征求專家小組成員的意見,整理每一輪咨詢結果發送給專家并征求新的意見。如此反復多次后專家小組的意見趨于一致。結果的關鍵影響因素之一是專家的選擇。因此,本研究于2022年10月以電子郵件的形式邀請15名專家對各指標的重要性、可操作性、有效性在1～10分之間進行打分。專家遴選標準為:(1)對緊密型醫共體整合健康管理相關研究有深入的認識和了解;(2)從事衛生事業管理、公共衛生、醫院管理等相關領域研究或工作經驗豐富者;(3)具備中級及以上技術職稱者;(4)對本研究感興趣,能積極參與全程咨詢,并對德爾菲法有一定的了解。專家積極性,一般以積極系數表示,用于衡量咨詢中參與專家的積極性水平,其計算公式為參與咨詢的專家人數與所有專家人數的比率。相關研究表明,積極系數不應低于0.50,通常高于0.70被認為是良好的水平,高于0.80則表示專家的積極性非常高。[11]專家的權威系數(Cr)由判斷系數(Ca)和熟悉系數(Cs)組成,其計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。判斷系數包含理論分析、實踐經驗、國內外參考文獻和直覺判斷,其得分為以上四部分之和;熟悉系數是專家對咨詢內容的熟悉程度,分為非常熟悉(1.0分)、比較熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不太熟悉(0.4分)和不熟悉(0.2分)5個等級。有研究表明,當專家權威系數>0.7時,則本次咨詢可靠性較好。[12]專家意見協調系數(Kendall協調系數)表示全部專家對所有指標的協調程度,一般用W表示,系數在0～1之間,W越大,各個專家的意見一致性越高。[13]

1.2.3 層次分析法

本研究采用SAATY設計的1～9比例標度作為比較標準構建兩兩比較矩陣,計算各層指標權重,進而構建可操作性強、科學合理的緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系。[14]使用Yaahp軟件構建以“緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系”為決策層的層次結構模型[15],其中一級指標為中間要素,二、三級指標為備選方案。生成層次分析法調查表,方便專家進行兩兩比較評分。在第二輪專家咨詢中,專家使用此調查表進行評分。最后對結果進行一致性檢驗,確保權重系數邏輯合理性,最終確定指標體系權重設置。

1.3 統計學方法

本研究使用SPSS 23.0統計軟件建立信息庫,對參與咨詢專家的基本信息進行統計分析,并計算各項指標重要性的算數均數、標準差和變異系數。使用Kendall’s W檢驗專家意見的協調程度,并以P<0.05作為差異有統計學意義的閾值。最后,采用yaahp10.1軟件計算不同層次指標的權重系數。

2 結果

2.1 專家基本信息

本研究選取15名來自健康管理行業學會協會、健康管理部門、衛生健康部門、醫政醫管部門、緊密型醫共體醫院管理者、高校從事健康管理教學科研工作的專家學者等作為咨詢對象。年齡主要集中在40～49歲,男性8例(53.3%)、女性7例(46.7%);職稱為中級1例(6.7%)、副高6例(40%)、正高8例(53.3%);學歷為碩士1例(6.7%)、博士14例(93.3%);平均工作年限15.8±5.2年(表1)。

表1 專家基本信息

2.2 第一輪專家咨詢

根據第一輪專家咨詢,專家對各指標的判斷系數、熟悉系數和權威系數得分分別為0.80、0.88和0.84分(表2);四個一級指標中,“服務提供”的權威程度得分較高,“服務保障”得分相對較低。據第一輪專家咨詢中對CV的計算可知,所有指標重要性得分變異系數波動范圍為0.026～0.166,重要性協調系數為0.477,P<0.05,說明本輪專家咨詢的協調性較好(表3)。根據專家打分情況以及提出的修改調整意見,對初始指標體系中兩個二級指標、四個三級指標進行增補、修改和刪除。具體如下:原二級指標“支付保障”傾向于醫保資金,建議修改成“財政保障”,更能突出政府作用;將原二級指標“服務動力”修改為“服務激勵”,表述更加清晰明確。參考已有文獻[16],本研究將評價指標刪除的標準定為重要性得分均值小于8,標準差大于1且變異系數大于15%,這類指標可操作性較差、代表性不足,可以考慮刪除。經過專家小組討論,決定刪除4個三級指標,“人均衛生健康服務費用”,理由為表述不夠專業化,沒有權威的計算公式,并且可以由“人均基本公共衛生補助費用”代替;刪除“當前緊密型醫共體內幫扶的村衛生室數量”“當前緊密型醫共體內幫扶的鄉鎮衛生院數量”,理由為幫扶數量的多少不等于幫扶效果的好壞,關鍵在于質量評價而不是數量;刪除“建立緊密型醫共體周會制度”,理由為當前緊密型醫共體處于初始階段,不適用于評價該階段醫共體的交流情況;刪除“定期對家庭醫生簽約人群健康知識知曉率進行評估”,理由為該指標實施較為困難,考核結果對于提升醫共體整合健康管理效果作用不大。此外,專家對于二級指標“共同愿景”打分較低,但本研究認為“共同愿景”代表著共同的價值規范和奮斗目標,是實現組織整合、服務整合、專業整合的重要內驅力,在此基礎上才能成為責任共擔、利益共享的共同體,因此決定予以保留該指標。

表2 專家權威程度

表3 專家協調系數(第一輪)

2.3 第二輪專家咨詢

第二輪專家咨詢共收回15份問卷,各指標重要性得分變異系數波動范圍為0.039～0.202,重要性協調系數為0.575,專家協調程度較第一輪有明顯改善(表4)。本輪專家咨詢決定修改三級指標1條,刪除重要性得分均值小于8分,標準差大于1且變異系數大于15%的三級指標3條,具體如下:三級指標中,將“制定指導緊密型醫共體為患者提供診療—康復—護理連續性服務的方案”修改為“制定指導緊密型醫共體為患者提供預防—診療—康復—護理連續性服務的方案”,理由為預防是健康管理的核心,不可缺少;刪除“制定緊密型醫共體內差異化醫保報銷的政策”,理由為該指標與“制定緊密型醫共體內轉診患者的醫保報銷政策”有重復,且重要性得分較低;刪除“建立縣級專家與基層醫生、全科醫生及時溝通機制”,理由為說法不如其他指標內容具體,不具有針對性;刪除“開展縣域內全民體檢服務”,理由是該指標與“開展高危人群的疾病篩查”相比,缺少針對性。

表4 專家協調系數(第二輪)

3 討論

3.1 本指標體系側重全過程評價緊密型醫共體整合健康管理服務能力,有利于推進緊密型醫共體建設

目前,無論是國家層面還是各地政府制定的有關緊密型醫共體的監管考核指標體系,大多以縣域內就診率、牽頭醫院下轉患者數量占比、縣域門診次均費用等結果指標為主,不能充分反映緊密型醫共體提供整合健康管理服務過程中的綜合能力。與以往研究不同,本研究基于服務鏈理論,從整合健康管理服務保障、服務指導、服務提供、服務評估四個方面,綜合構建評價指標體系,全面反映緊密型醫共體整合健康管理服務過程和綜合能力,可為實現服務流程的優化和衛生資源的優化配置,推進緊密型醫共體建設提供決策依據。

本研究采用德爾菲法結合層次分析法構建緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系,能夠確保科學性和規范性。[17]同時,選擇來自健康管理行業學會協會、健康管理部門、衛生健康部門醫政醫管部門、緊密型醫共體醫院管理者、高校等從事衛生事業管理、醫院管理、公共衛生專業相關專家學者為咨詢對象,研究樣本具有一定代表性,并且兩輪專家咨詢表回收率均為100%,表明專家的積極性很高。此外,專家的權威系數大于0.7,表明專家評判結果可靠。在第二輪咨詢中,專家的意見協調程度有所提升,專家的意見趨于一致。本指標體系中共有三級指標50個,其中負性指標1個,定性指標29個,占58%,定性指標根據實際開展情況填寫,簡單易操作,定量指標中財政保障維度可以通過財政、衛生統計報表得出,其余指標可以通過醫共體內查閱相關記錄計算得出,因此該指標體系可行性和可操作性較高。同時,本指標體系中門診、住院患者對緊密型醫共體內醫療衛生服務分工協作的體驗指標的設置,充分突出了以人為本的服務理念,從需方的角度出發推動整合健康管理服務過程優化,更好地滿足群眾的健康需求。

3.2 指標權重值可反映影響緊密型醫共體整合健康管理服務能力的關鍵因素,為制定針對性優化策略提供決策指引

一級指標中,服務保障、服務指導、服務提供和服務評估的權重分別為0.133、0.301、0.401和0.165。可以看出,服務指導與提供是整合健康管理的主體部分。在服務指導維度下,“每年龍頭醫院幫助基層醫療機構開展臨床帶教、教學查房、健康教育技術指導、專科建設、新技術、新項目的情況”權重值最高,為0.124,表明技術指導對于緊密型醫共體整合健康管理服務的提供尤為重要。基層醫療機構服務能力的薄弱會很大程度上限制緊密型醫共體整合健康管理服務的能力。[18]通過技術指導與交流互動,發揮高年資專家的幫扶作用,突破技術壁壘,從而實現縣鄉兩級健康管理服務同質化。此外,在建立龍頭醫院與基層醫療機構定期幫扶的基礎上,根據鄉鎮衛生院和村衛生室的實際醫療水平確定功能定位,開展差異化的服務能力提升策略,實現“大病去縣級,小病在基層,康復回社區”的有序就醫。在服務提供維度,二級指標“服務模式”下的“龍頭醫院專家作為家庭醫生團隊的主要負責人”權重值最高,為0.053,表明除了基于共同愿景和協作責任建立不同層級醫療機構間的合作關系,更重要的是實現機構內不同層級、不同專業人員的整合。同時,龍頭醫院專家加入基層醫療團隊也有助于提升團隊整體實力,確保服務質量的規范化、同質化,從而增強患者對基層醫療機構的信任度,推動分級診療制度的落實。此外,“開展高危人群的疾病篩查”“家庭醫生團隊根據簽約人群健康狀況提供預防—診療—康復—護理連續性服務”權重值也較高,分別為0.042和0.034,表明整合健康管理服務應關注高危人群,注重預防,實現早期風險的識別。此外,整合型健康管理服務的核心是服務的連續性與協調性,健康管理團隊應當提供覆蓋全生命周期的健康管理服務,突出以健康為導向和以人為中心的服務理念。

3.3 本研究的不足

德爾菲專家咨詢法雖然能夠集思廣益,但具有一定的主觀片面性,選擇具有強代表性的專家組是其成功應用的前提。本研究選取的專家主要來自健康管理部門、衛生健康部門、高校、縣級醫共體管理部門這四類機構,缺乏來自醫保、人力資源管理和社會保障部門的專家,研究結果存在一定的局限性。此外,本研究以江蘇省緊密型醫共體試點縣(市、區)為樣本研究對象,進行實地考察,因此評價指標體系具有地區特異性,在實際推廣與應用中需結合地區特點不斷調整與完善。構建的緊密型醫共體整合健康管理服務能力綜合評價指標體系是本研究的初步探索,在實踐中仍需不斷改善和優化。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。