居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系構建研究

王先菊 司建平 郭 清

1.河南中醫藥大學管理學院 河南鄭州 450046 2.浙江中醫藥大學 浙江杭州 310053

2022年2月,國家衛生健康委員會等15個部門在聯合印發的《“十四五”健康老齡化規劃》(國衛老齡發〔2022〕4號)中指出,“十四五”時期,我國60歲及以上人口占總人口比例將超過20%,78%以上的老年人至少患有一種以上慢性病。[1]面對日益嚴峻的人口老齡化趨勢和非傳染性慢性病的威脅,2016年2月,國務院印發《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》(國中發〔2016〕15號),首次提出“探索設立中醫藥特色醫養結合機構”[2],后續多個政策文件均強調要引導和促進中醫藥特色醫養結合發展[1,3]。居家社區中醫藥特色醫養結合,作為最具中國特色、最能體現醫養康養特點、最能滿足居家社區老年人多樣化多層次健康養老服務需求的醫養結合服務模式[4],目前已在全國多個省份展開實踐探索[5-6]。所謂居家社區中醫藥特色醫養結合,是指以中醫“治未病”理念和現代健康概念為指導,面向居家社區老年人,在基本醫養結合的基礎上,為他們提供持續的中醫健康教育、中醫藥健康管理、中醫診療和中醫康復護理等中醫藥健康服務。[7]隨著居家社區中醫藥特色醫養結合的發展,對其服務績效進行科學、客觀評價已成為當務之急,然而通過文獻梳理發現,已有研究中鮮見該領域服務績效評價指標體系構建的研究。基于此,本文堅持問題導向,探索性構建了居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系,旨在為制定相關政策、開展服務績效評價、提升居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 理論框架

依據結構—過程—結果(Structure Process Outcome,SPO)理論模型,結合我國居家社區中醫藥特色醫養結合相關政策文件、標準、指南、規范以及已有文獻、實踐經驗等,從服務結構、服務過程、服務結果3個維度構建居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系。SPO理論模型于1966年由美國學者Donabedian A提出[8],最早應用于醫療服務質量的評價,后逐漸發展為醫療衛生領域的普適性評價工具,目前廣泛運用于醫療保險、社會保障、養老服務、醫養結合等領域的績效評價。[9]

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法

訪問國務院政策文件庫以及民政部、國家人力資源和社會保障部、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局等相關政府部門官方網站,共收集到與居家社區中醫藥特色醫養結合相關的政策文件63項、標準17項、指南9項、規范19項。檢索中國知網、維普資訊、萬方數據庫等中文數據庫,主題詞限定為“醫養結合”OR“居家養老”OR“社區養老”OR“養老服務”OR“績效評價”,期刊論文限定為CSSCI、北大核心或CSCD,學位論文限定為博士論文;檢索Web of Science、PubMed等外文數據庫,主題詞限定為“Integrated Medical and Nursing Care”OR“Home Care”OR“Community Elderly Care”OR“Elderly Service”OR“Performance Appraisal”;檢索時間為建庫至2022年12月31日;共檢索到國內相關期刊論文5 027篇、學位論文175篇,國外期刊論文301篇。逐一篩選后,對5項政策文件、13項標準、8項指南、16項規范、128篇期刊論文和35篇學位論文進行了精讀。通過對相關文獻的整理、分析,把握已有研究前沿動態和發展脈絡,確定理論框架,提取評價指標,建立居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標池。

1.2.2 半結構式訪談法

2022年10月,深入居家社區中醫藥特色醫養結合機構,分別針對5家機構負責人、15位工作人員和25位老年人展開深度訪談,了解居家社區中醫藥特色醫養結合服務供給、工作人員滿意度以及老年人服務需求、利用和滿意度情況,完善指標池,初步構建居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系。

1.2.3 專家咨詢法

(1)確定咨詢專家

專家納入標準:從事醫養結合相關領域的行政管理、科學研究或具體實踐工作;本科及以上學歷;副高級及以上職稱或縣處級及以上職務;對居家社區中醫藥特色醫養結合有一定了解;自愿參加本研究且知情同意。

(2)進行專家咨詢

2022年11—12月,邀請38位專家分別對每項指標的重要性、確切性和可操作性進行評分。重要性是指某項指標在績效評價中的重要性大小,按照很不重要=1分、不重要=2分、一般=3分、重要=4分、很重要=5分進行評分;確切性是指某項指標反映該領域所涵蓋內容的貼切、準確程度;可操作性是指某項指標在進行績效評價時的可行程度,均按照弱=1分、中=2分、強=3分進行評分。在每輪專家咨詢結束后的指標篩選階段,根據專家評分情況,納入重要性(賦值均數>3.5、變異系數<0.30)和確切性、可操作性(賦值均數>2.0、變異系數<0.30)同時滿足的指標,有一項不符合要求的指標經研究小組討論后確定是否納入,≥2項不符合要求的指標直接刪除。[10-11]通過2輪專家咨詢并修改完善后,形成居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系。專家積極性通過問卷回收率來表示,≥60%說明專家積極性較高。[12]專家權威性用權威系數(Cr)來衡量,權威系數=(判斷依據+熟悉程度)/2,即Cr=(Ca+Cs)/2,≥0.70為可接受值[13],專家對問題的判斷依據分為理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解、直覺判斷四個維度,分別按照影響程度大(0.3、0.5、0.1、0.1)、中(0.2、0.4、0.1、0.1)、小(0.1、0.3、0.1、0.1)進行賦值;專家對問題的熟悉程度分為非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、非常熟悉五個層次,分別賦值0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1分。[14]專家協調程度用變異系數(CV)和肯德爾和諧系數(Kendall’sW)表示,變異系數越小,說明指標波動較小;肯德爾和諧系數取值范圍在0～1之間,越接近1,說明協調程度越好,專家意見越趨于一致,但只有協調程度差異有統計學意義(P≤0.05)時其結果才可信。

1.2.4 層次分析法

根據第二輪專家咨詢結果,采用層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP),分別確定3項一級指標的權重和11項二級指標、29項三級指標的組合權重。首先,根據專家重要性賦值的均值差(Z)確定Saaty標度[15],形成判斷矩陣,Saaty相對重要性等級的標度值見表1;其次,使用公式CI=(λ-n)/(n-1)計算一致性指標,λ為判斷矩陣的最大特征根,n為相應層次指標數;再次,利用公式CR=CI/RI計算一致性比率,RI為查表獲得的隨機一致性指標,當CR<0.1時,通過一致性檢驗;最后,采用乘積法,運用公式二級指標組合權重=一級指標權重×二級指標權重、三級指標組合權重=二級指標組合權重×三級指標權重,計算同級指標對上一級指標的組合權重。

表1 Saaty相對重要性等級表

1.2.5 統計分析法

使用Excel 2016雙盲錄入專家評分結果,計算每項指標的重要性、確切性、可操作性均值和變異系數,并對專家的積極性、權威性和協調程度進行分析,計數資料采用頻數、百分比進行描述;采用SPSS26.0對專家咨詢結果的肯德爾和諧系數進行計算,以P≤0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 指標體系的初步構建

依據SPO理論模型,全文閱讀納入精讀的文獻資料并深入居家社區中醫藥特色醫養結合機構進行半結構式訪談后,圍繞服務結構、服務過程、服務結果三個維度,對評價指標進行篩選、提取、歸類,建立了由機構人員總數、資金投入總額、固定資產總值等86項指標構成的指標池。在此基礎上,對指標池中的每項指標逐一分析、討論,篩選出重要性、代表性強且內容貼切準確、容易獲取的指標,初步構建了包括3項一級指標、11項二級指標、29項三級指標的居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系,其中一級指標服務結構包括政府支持、組織管理、資源投入3項二級指標,下設7項三級指標;一級指標服務過程包括基本醫養結合、中醫健康教育、中醫藥健康管理、中醫診療、中醫康復護理5項二級指標,下設14項三級指標;一級指標服務結果包括服務產出、服務合格率、服務滿意度3項二級指標,下設8項三級指標。

2.2 指標體系的完善與確立

2.2.1 專家基本情況

兩輪咨詢均有36位專家參與,其中1位長期從事評價工具的研究與開發工作。36位專家分布于14個省份、來自24個工作單位、涵蓋與本研究相關的6個專業領域,其中具有博士研究生學歷24人(66.67%)、副高級及以上職稱31人(86.11%)、縣處級及以上職務20人(55.55%)(表2)。

表2 專家基本情況(N=36)

2.2.2 專家的積極性

第一輪專家咨詢發放38份問卷,收回36份,有15位專家提出了書面修改意見,專家積極性為94.74%;第二輪專家咨詢發放36份問卷,收回36份,專家積極性為100.00%。

2.2.3 專家權威性

兩輪專家對問題的判斷依據得分均為0.90、熟悉程度得分均為0.82、權威系數得分均為0.86。

2.2.4 專家協調程度

第一輪專家咨詢結果的重要性、確切性、可操作性變異系數分別在0.047～0.198、0.056～0.252、0.079～0.324之間波動,第二輪分別在0.000～0.157、0.000～0.230、0.000～0.197之間波動,第二輪專家咨詢的變異系數整體小于第一輪(表3);第一輪專家咨詢結果的重要性、確切性、可操作性肯德爾和諧系數分別為0.203、0.076、0.082,第二輪分別為0.264、0.206、0.113,第二輪的專家一致性優于第一輪,且兩輪專家咨詢結果均具有統計學意義,P<0.05。

表3 兩輪專家咨詢結果

2.2.5 第一輪專家咨詢結果

(1)專家咨詢指標篩選結果

第一輪專家咨詢結果顯示,三級指標C24(老年人自評生活質量提升情況)的可操作性變異系數為0.324,>0.30(表3),考慮到該指標的重要性以及指標來源的可靠性,將其納入指標體系進行第二輪專家咨詢。

(2)指標體系的修改完善

根據專家評分結果和修改意見,增加三級指標“運行機制”,修改三級指標“開設中醫健康教育微信公眾平臺情況”為“開設中醫健康教育自媒體情況”,刪除三級指標“中醫心理咨詢(干預)服務人次占比”。

2.2.6 第二輪專家咨詢結果

(1)專家咨詢指標篩選結果

第二輪專家咨詢結果顯示,所有指標重要性、確切性、可操作性的均值和變異系數均符合指標納入條件,故全部納入(表3)。

(2)指標體系的確定

第二輪專家咨詢結束后,專家對評價指標的設置意見趨于一致,最終形成了包含3項一級指標、11項二級指標、29項三級指標的居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系(表4)。

2.3 指標權重的確定

通過兩兩比較一級指標、二級指標、三級指標內部重要性均值差,構建判斷矩陣,依據表1中的標度值對判斷矩陣數據進行轉化,計算得出一級指標的權重和二級、三級指標的組合權重(表4)。

2.4 指標體系的檢驗

2.4.1 指標體系的信度分析

采用最常用的α信度系數法來檢驗居家中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系的信度。結果顯示:指標體系內部一致性檢驗的Cronbach’sα值為0.960。

2.4.2 指標體系的效度分析

內容效度評定專家人數一般在5～10人,通常采用4分制評價方法。[16-17]在36位專家中選取來自5個省份、8個工作單位的9位專家,進行評價指標內容效度的評定。結果顯示:評定者間一致度為0.93,條目水平的內容效度指數(I—CVI)及kappa校正后均在0.89～1.00之間,量表水平的內容效度指數(S—CVI)為0.97。

3 討論

3.1 指標體系的科學性

本文依據SPO理論模型,遵循系統性、科學性、層次性、可操作性、定性和定量相結合等原則,在采用文獻研究法梳理國家相關政策文件、標準、指南、規范并研讀國內外已有相關研究的基礎上,建立居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標池;運用半結構式訪談法深入居家社區中醫藥特色醫養結合機構,分別針對機構負責人、工作人員和老年人進行深度訪談,完善指標池并初步構建指標體系;利用專家咨詢法,進行兩輪專家咨詢并修改完善后,最終確定了兼顧服務機構、工作人員和老年人等多個主體特征,包含3項一級指標、11項二級指標、29項三級指標的居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系。同時,為更加準確的反映服務績效,運用層次分析法確定了一級指標的權重和二級、三級指標的組合權重,并進行了指標體系的信效度檢驗,具有較強的科學性。

3.2 指標體系的可靠性

專家咨詢法的專家人數一般以15～50人左右為宜。[18]全程參與兩輪咨詢的36位專家分布于北京、天津、河北、吉林、上海、江蘇、浙江、福建、江西、河南、廣東、海南、重慶、貴州14個省份,來自上海交通大學、中山大學、北京中醫藥大學、中國中醫科學院、國家中醫藥管理局、河南省衛生健康委員會、河南省民政廳等24個單位,涵蓋管理學、中醫學、臨床醫學、公共衛生與預防醫學、社會學、經濟學6個專業領域,考慮到了不同地域、不同單位、不同專業領域的影響;專家均有5年以上從事醫養結合管理、研究或實踐的經歷,其中66.67%具有博士研究生學歷、86.11%為副高級及以上職稱、55.55%有縣處級及以上職務,具有較強的專業性和代表性。兩輪專家咨詢積極系數分別是94.74%、100.00%,高于肖曉華等(83.00%、93.00%)[19]的研究結果,說明專家的積極性非常高;兩輪專家權威系數均為0.86,高于杜曉菲等(0.83、0.84)[20]、呂春妹等(0.883、0.880)[21]的研究結果,保證了研究的權威性;第二輪專家咨詢的重要性、確切性、可操作性肯德爾和諧系數均高于第一輪且具有統計學差異(P<0.05),表明專家意見趨于一致;指標體系Cronbach’sα值>0.7[22]、評定者間一致度>0.7[17]、條目水平的內容效度指數和kappa校正后均>0.78[23]、量表水平的內容效度指數>0.8[24],說明該指標體系具有較好的信度和評定者間一致度、條目水平內容效度、量表水平內容效度。同時,該指標體系體現了多學科交叉的特點,具有較強的可靠性。

3.3 指標體系的全面性

居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系的構建是一項系統工程,本文根據Donabedian A[25]、Castle N G等[26]、Al-Hussein F A等[27]對服務結構、服務過程和服務結果的定義,在借鑒Handler A等[28]、杜進林等[29]、朱亮等[30]、杜曉菲等[20]研究的基礎上,將服務結構維度的評價內容確定為政府支持、資源投入、組織管理3項二級指標,并進一步拓展為8項三級指標;將服務過程維度的評價內容確定為基本醫養結合、中醫健康教育、中醫藥健康管理、中醫診療、中醫康復護理5項二級指標,并進一步拓展為13項三級指標;將服務結果維度的評價內容確定為服務產出、服務合格率、服務滿意度3項二級指標,并進一步拓展為8項三級指標。服務結構、服務過程和服務結果3項一級指標涵蓋了居家社區中醫藥特色醫養結合服務的全部內容,11項二級指標和29項三級指標更加明確了績效評價的各個方面,具有較強的全面性。

3.4 指標體系的應用價值

本文所構建的居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系各級指標以及同級指標之間層次清晰。一級指標服務結構、服務過程、服務結果的權重分別為0.200、0.400、0.400,與梁笑笑等的研究結果一致[31],可以看出居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價的重點是服務過程和服務結果。在服務結構維度,二級指標資源投入的組合權重最高(0.098),三級指標政策支持的組合權重最高(0.042);在服務過程維度,二級指標中醫藥健康管理和中醫康復護理的組合權重并列第一(0.146),三級指標中醫非藥物療法康復護理人次占比的組合權重最高(0.097);在服務結果維度,二級指標服務產出和服務滿意度的組合權重并列第一(0.160),三級指標老年人滿意度的組合權重最高(0.107)。因此,從政府層面來說,需要加大政策支持力度;從服務機構層面來說,應加大人、財、物等資源投入力度,以居家社區老年人的服務需求為導向,豐富服務內容、優化服務過程、提升服務質量,縮小服務期望與服務感知的差距,同時注重中醫非藥物療法康復護理服務提供,進一步提升老年人的滿意度。

4 結論與展望

本文依據經典理論模型、圍繞國家政策導向、結合當前居家社區中醫藥特色醫養結合發展的實際情況構建形成了居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系,具有較強的科學性、可靠性、全面性和應用價值,可為政府部門制定相關政策、開展居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價提供借鑒和參考,有助于推動居家社區中醫藥特色醫養結合高質量發展,助力實施積極應對人口老齡化國家戰略。

本文雖較為系統地構建了居家社區中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系,但也存在一定的局限性:采用專家咨詢法構建的指標體系難免帶有一定的主觀性,為最大限度保證其可信度,在專家遴選過程中已充分考慮了專家的數量、專業性和權威性;由于本文構建的評價指標體系尚未廣泛應用于實證研究,其有效性還有待進一步驗證;確定評價指標權重的方法比較單一,還有進一步優化的空間。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。