加味調肝湯聯合西藥治療肝郁腎虛型月經過少療效及對患者子宮內膜厚度的影響

劉淑君,趙 欣,賈艷清,李曉瑜,潘 龍

(唐山市中醫醫院婦產科,河北 唐山 063000)

月經過少是指月經來潮時,每次出血少于50 ml或持續時間短于2 d[1]。月經過少可能會使月經周期縮短,月經時間變短,常伴有腹痛、痙攣等。月經過少和子宮內膜厚度有一定關系,子宮內膜由激素所調控,當女性體內激素水平過低時,子宮內膜會發育遲緩,當子宮內膜過于薄或不能脫落時,月經量減少或不來潮[2]。目前常用雌激素、促黃體生成素、孕激素等藥物治療,通過調節雌激素和孕激素水平,從而改善月經不調癥狀,但會產生頭痛、惡心等不良反應,影響排卵,且會反復發作[3]。中醫認為,天癸與月經的關系密切,天癸藏于腎,主精氣,維持女子月經[4]。月經由肝、脾、腎三臟協調影響,肝主疏泄、藏血,調暢情緒,若情志抑郁不舒,易致氣血紊亂,出現月經不調,以肝郁腎虛型多見。脾運化體內水谷精微物質,奉心化赤變血,若脾氣虛弱,統血功能減弱,影響經量、周期。腎藏精氣、主生殖,調控女子經、帶、胎、產,腎氣虧損,經量減少[5]。治療以滋補肝腎、理氣解郁、固護脾氣。調肝湯由山藥、阿膠、熟地等組成,有調補肝腎、養血止痛功效[6]。本研究探討加味調肝湯聯合西藥治療肝郁腎虛型月經過少臨床療效及對子宮內膜厚度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年12月于唐山市中醫醫院婦產科治療肝郁腎虛型月經過少患者共124例,隨機數字表法分成觀察組和對照組,其中對照組62例使用雌孕激素治療,觀察組62例添加加味調肝湯。病例納入標準：診斷為月經過少,西醫診斷根據《實用婦科內分泌學》[7]診斷為月經過少：①月經周期縮短,少于21 d;②月經期持續時間縮短,月經期少于2 d;③月經量少于正常水平,平均每個周期少于40 ml;④月經延遲,周期間隔時間延長超過35 d,但仍然保持月經周期。滿足1項即可確診。中醫診斷據《中醫婦科常見病診療指南》[8]診斷為肝郁腎虛型：主癥：經來量少、經黯質稀、經前乳脹;次癥：①腰膝酸軟、善太息、夜尿頻多、舌淡苔白,脈弦細;②無乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌等禁忌證;③無偏頭痛等神經性頭痛;④未服用任何具有影響月經的藥物,如口服避孕藥、激素等。符合主癥3項,次癥2項即可確診;排除標準：①多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤等有宮腔內病變;②高泌乳素血癥;③宮腔粘連;④妊娠;⑤絕經期,已停經超過12個月;⑥甲狀腺功能亢進或減退等激素失調疾病;⑦其他原因導致的異常子宮出血,如宮頸息肉或宮頸糜爛等。觀察組年齡24～38歲,平均(31.28±3.14)歲;病程3～12個月,平均(8.23±2.37)個月;并發癥：不孕22例,痛經46例。對照組年齡23～37歲,平均(30.58±4.14)歲;病程5～10個月,平均(7.94±1.07)個月;并發癥：不孕24例,痛經49例。兩組患者以上資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：用雌孕激素序貫療法,經期第5天口服戊酸雌二醇片(規格：1 mg×21片),每晚1片,持續21 d,后停藥1周。服雌激素后的10 d加服地屈孕酮片(國藥準字：H20090470;規格：10 mg×20片)10 mg/次,每日2次。連續3個月經周期。

1.2.2 觀察組：月經周期第5天加服加味調肝湯。具體方藥如下：山藥20 g,阿膠25 g,當歸、柴胡、菟絲子、熟地黃各15 g,白芍、山萸肉各12 g,巴戟天9 g,香附、甘草各10 g,痛經甚者加延胡索、川楝子各12 g;有血塊者加三七12 g,以水煎取300 ml,每日2次,下次月經第1天停藥,共治療3個月經周期。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：兩組治療效果評估參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[9],以經黯質稀、經前乳脹、腰膝酸軟、善太息、夜尿頻多等中醫證候積分變化來評估,從無癥狀到重癥,分別計為0～3分。顯效：癥狀好轉明顯,積分降低大于70%;有效：癥狀好轉,積分減少30%～70%;無效：積分減少小于30%。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②治療前、3個月后子宮恢復情況：分別于治療前、治療3個月后卵泡期,用陰道B超(廠家：美國GE公司;型號：voluson e8)檢測子宮內膜厚度、血流阻力指數(RI)。③治療前、3個月后性激素水平：治療前、治療3個月后經期第4天,用一次性采血針采集靜脈血,用液相色譜-質譜儀(廠家：北京普析;型號：L600)檢測FSH、LH、E2水平。④不良反應：記錄兩組患者治療期間藥物相關不良反應如胃腸道反應(嘔吐、惡心)、頭痛、乳房疼痛等。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組總有效率90.32%高于對照組的75.81%(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前兩組經來量少、經黯質稀、經前乳脹、腰膝酸軟、善太息、夜尿頻多積分比較差異無統計學意義(P>0.05),治療后觀察組以上積分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后子宮恢復程度比較 治療后觀察組子宮內膜厚度較對照組更厚,RI較之于對照組更低(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后子宮恢復程度比較

2.4 兩組治療前后性激素水平比較 治療前兩組卵泡期性激素E2、FSH、LH水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療3個月后觀察組卵泡期性激素比對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后性激素水平比較

2.5 兩組治療期間不良反應發生率比較 觀察組與對照組患者治療期間惡心、嘔吐、頭痛、乳房疼痛等不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組治療期間不良反應發生率比較[例(%)]

3 討 論

月經過少會影響正常生育、誘發子宮肌瘤、宮頸息肉等疾病。治療常用雌孕激素序貫療法干預體內激素水平,用雌激素模擬月經周期的前半段狀態,為受孕準備環境。然后再予孕激素,促進子宮內膜的發育,做好著床準備,但長期使用會增加患乳腺癌、深靜脈血栓和肺栓塞的風險[10]。《古今醫統大全》曰：“經者,常也,如月月應期而來,按期止無異常也,故曰月經。期有不調者,皆為血氣不調也。”中醫學認為女子以肝為先天,月經過少,肝腎精血虧少,血海氣血不盈,或邪氣阻滯胞宮,血脈不暢所致[11]。治療以滋養肝腎、補益氣血為主。

本研究表明,觀察組總有效率較對照組更高。治療后觀察組經黯質稀、經前乳脹、腰膝酸軟、善太息、夜尿頻多積分低于對照組。這說明加味調肝湯聯合雌孕激素序貫療法治療效果優于西藥治療。考慮其原因為：雌孕激素序貫療法中雌激素可促進子宮內膜上皮細胞、基底膜細胞生長修復,增加子宮內膜內血流量,以促進子宮內膜生長,為受精卵建立適合生長環境。孕激素則促進子宮內膜蛋白質和糖原的吸收,為胚胎的發育提供營養[12]。補充雌激素可延長黃體逐漸萎縮時間,增加孕激素濃度,促使子宮內膜的組織開始正常脫落,改善月經過少癥狀[13]。此外,孕激素減少下丘腦-垂體系統對卵巢激素分泌的抑制作用,促進月經周期恢復正常。加味調肝湯以補腎、疏肝為立足點,方中以山藥為君,健脾益胃、補腎益精;巴戟天、山茱萸、熟地黃、菟絲子補肝益腎,填精生血,當歸、阿膠補血活血、調經止痛,上6味共為臣藥,補益肝腎、生血藏血;以柴胡、香附為佐藥,疏肝解郁、理氣和中、調經止痛;以白芍、甘草為使藥,柔肝止痛、調和諸藥。全方起滋陰補腎、養血舒肝、調經止痛功用,故能滋養胞宮,血海滿溢正常,月事按時以下。本研究表明治療3個月后觀察組卵泡期子宮內膜厚度高于對照組;觀察組RI值低于對照組,表明加味調肝湯聯合西藥治療能增加卵泡期子宮內膜厚度。考慮其原因為：雌激素作用于子宮內膜,刺激子宮內膜上皮增生,形成完整的腺泡和腺體結構。并且促進子宮頸黏液、陰道黏膜等黏液產生,更有利于受精卵的存活和移動。孕激素主要作用于子宮內膜,促進子宮內膜下血管生長、子宮內膜發育成熟,為著床受精卵提供條件[14]。此外,當月經量少時,子宮內膜血流減弱,導致RI值升高。孕激素能促進子宮內膜血管擴張,增加血流灌注;孕激素能促進子宮內膜細胞的生長、分化,抑制子宮平滑肌細胞收縮,減輕子宮內膜血管痙攣,降低RI。月經量少時,RI可能升高,這與子宮內膜血管收縮、痙攣有關[15]。而雌激素能夠促進內皮細胞合成一氧化氮,擴張血管內皮細胞使其松弛,降低血管阻力和RI;雌激素能維持血管平滑肌細胞內鈣離子的穩定狀態,增加血管壁的彈性,減少了收縮時的阻力;雌激素能夠抑制血小板聚集,減少血栓的形成,堵塞血管,降低RI。加味調肝湯中當歸、山藥、熟地黃、菟絲子等補腎填精,滋養胞宮,使血海氣血充盈,促進子宮內膜生長、修復。方中含當歸、阿膠活血補血,子宮內膜血液循環加快,增加子宮內膜的氣血供應,促進其增生,降低RI。方中的柴胡、香附疏肝解郁,可調節肝氣運行,暢情志,解郁結,改善肝藏血功能,促進氣血運行,沖任氣血充盈,幫助子宮內膜增生、修復[16]。

本研究表明治療3月后觀察組卵泡期E2、FSH、LH水平比對照組高,差異有統計學意義,表明聯合治療能調節性激素水平。考慮其原因為：在卵泡期,雌激素水平升高,促進卵泡的發育和成熟,同時也會影響子宮內膜的增生和分化。口服雌激素可以提高E2水平,促進卵泡的發育,增加卵泡大小和數量,同時促進子宮內膜的增生和分化。孕激素可以調節E2水平,同時抑制卵泡的繼續發育和排卵。雌孕激素作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制垂體前葉FSH和LH的釋放,同時刺激垂體后葉,使其釋放促性腺激素釋放激素,從而形成負反饋機制,抑制卵泡期FSH、LH的分泌,來避免早期排卵的發生,并增加卵泡的數量、質量[17]。這種抑制作用會維持至海綿體期,形成利于卵泡生長的環境。對于月經過少癥患者,雌激素提高能夠刺激月經周期進一步恢復正常,而通過抑制FSH和LH的釋放,減少了黃體生成素對卵泡生長的抑制作用,從而使得卵泡正常生長,排卵的機會增加。山藥中含大量的黏液蛋白,能刺激子宮平滑肌收縮,促進脫落內膜的排出,緩解月經過少的癥狀。巴戟天、菟絲子補肝腎、益精血,配伍阿膠滋陰補血,其所含多糖、膠原蛋白可調節內分泌系統促進卵巢發育和排卵,增加卵巢分泌的雌激素和孕激素,提高卵泡期E2、FSH、LH水平。柴胡、香附解郁理氣,調節內分泌系統,增加卵泡期E2和孕激素水平[18-20]。

本研究表明加味調肝湯聯合西藥治療的觀察組患者不良反應發生率與對照組比較無統計學差異,顯示聯合治療不會增加不良反應。考慮其原因為：雌激素刺激胃腸運動,增加腸蠕動、胃酸分泌,會引起惡心、嘔吐等癥狀[21]。孕激素會影響中樞神經系統,引起頭痛等神經癥狀[22]。其次,雌孕激素會導致機體水分潴留及脂肪代謝的變化,特別是乳腺組織對雌激素的敏感性較高,因此可能會引起乳房腫脹、疼痛等不良反應[23-24]。加味調肝湯中熟地黃、山茱萸、阿膠等起滋補肝腎、補益精血作用,振奮機體陽氣,減少不良反應發生;方中柴胡、香附疏肝理氣,伍白芍柔肝止痛,可緩解頭痛、乳房不適;方中山藥、甘草健脾益胃可減輕惡心、嘔吐等胃腸反應[25]。

綜上所述,加味調肝湯聯合西藥治療肝郁腎虛型月經過少臨床療效高、癥狀改善明顯,能促進子宮內膜生長,調節卵泡期E2、FSH、LH水平。