沖擊波聯合肌筋膜觸發點治療神經根型頸椎病療效觀察

曾雪琴,董 博,李亞峰,劉華劍,王寶輝,孫銀娣

(西安交通大學附屬紅會醫院康復醫院疼痛病區,陜西 西安710054)

神經根型頸椎病(Cervicalspondylotic radiculopathy,CSR)是康復科及疼痛科常見的一種疾病,是頸椎間盤組織退變及其導致的病理變化對神經根產生影響,而引發相應節段的上肢放射性疼痛、麻木和無力等癥狀[1]。該病好發于中老年人,其發病率約占所有頸椎病類型的60%～70%[2]。近年來,隨著人們工作和生活方式的變革,長時間伏案工作、使用電腦和手機等電子設備,導致頸椎病的患病比例逐年攀升,而且呈現低齡化趨勢[3],因其常引起頸肩部僵硬、疼痛、感覺障礙等一系列癥狀,對患者的工作和生活質量造成很大的影響。CSR主要通過保守治療和手術治療來管理,手術治療創傷大、存在一定的風險,近期能夠取得一定療效,但遠期療效尚不確切[4];保守治療包括經皮神經電刺激、針灸、推拿、牽引、功能鍛煉、物理治療、口服藥物等,但單一治療效果有限,且療程長、復發率高[5],臨床常采取綜合治療。發散式體外沖擊波療法(Radial extracorporeal shockwave therapy,rESWT)作為一種非侵入性微創治療手段,對比傳統外科手術具有創傷小、風險低、并發癥少等優勢,同時,具有封閉神經末梢,減少疼痛因子釋放、促進組織再生和延緩軟骨退變的作用[6-7]。多項研究指出[8-9],rESWT在肌肉骨骼疼痛類疾病的治療中顯示出較好的臨床療效,已廣泛應用于各種骨骼系統疾病的治療。有文獻報道,約85%的疼痛門診患者,甚至95%的慢性疼痛患者都涉及到肌筋膜觸發點(Myofascial trigger point,MTrP)[10],約55%的非特異性頸痛和頭痛、約40%的肌肉骨骼疼痛是由于MTrPs的激活所致,而滅活MTrPs可以有效緩解這種疼痛[11-12]。基于此,本研究擬通過對照研究,觀察發散式體外沖擊波聯合針刺肌筋膜觸發點在神經根型頸椎病治療中的臨床療效,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月在西安市紅會醫院康復醫院門診診療的80例CSR患者為研究對象。診斷標準[13]：①有較典型的神經根癥狀(如手臂麻木、疼痛等),癥狀范圍與頸脊神經所支配的區域一致;②壓頂試驗或臂叢牽拉試驗陽性;③影像學檢查結果與臨床表現相符。病例納入標準：①符合上述診斷標準;②年齡18～75歲,性別不限;③自愿參與研究;④無體外沖擊波、針刺治療禁忌證。排除標準：①年齡小于18周歲或大于75周歲;②有脊柱骨折及脊柱手術病史;③近 1 個月進行針對頸椎病的治療;④患有系統性疾病和精神疾病;⑤有體外沖擊波治療禁忌證(妊娠婦女、患有凝血相關疾病、服用口服抗凝藥、局部腫瘤、局部細菌和/或病毒感染、首次體外沖擊波治療前6周局部使用激素等);⑥有針刺治療證(患有凝血相關疾病,恐懼針刺、暈針等)。將納入的80例患者按照隨機數字表法分到對照組和觀察組,每組40例。對照組男23例,女17例,男女比例1∶0.74;年齡19～75歲,平均(44.68±14.68)歲;病程2～33個月,平均(12.48±8.70)個月;觀察組男21例、女19例,男女比例1∶0.9;年齡22～71歲,平均(42.35±12.96)歲,病程2～30個月,平均(11.53±8.36)個月。以上兩組患者資料比較,無統計學差異(P>0.05)。本研究已獲醫院醫學倫理委員會審批批準,所有納入患者知曉研究內容,均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組和對照組患者均施以頸椎牽引和口服甲鈷胺片治療。采用微電腦牽引理療儀(北京美亞縱科技發展有限公司,型號：4779)對頸椎進行拉伸治療,根據患者的癥狀和影像學檢查結果,結合患者具體情況調整牽引的負荷和角度。牽引重量從體重的8%～10%開始,之后每 2～3 d 增加 1 次重量,視患者治療情況及舒適程度而定,注意最大重量不超過體重的15%,每次牽引30 min,每天1次,治療5 d后休息2 d,共治療2周。口服甲鈷胺片(國藥準字：H20052564),1 片/次,3 次/d,口服1個月。

1.2.1 對照組：給予發散式體外沖擊波(rESW)聯合普通針刺治療,使用發散式體外沖擊波治療儀(瑞士EMS,Swiss Dolor Clast)和Evo Blue 36-mm探頭對患者頸部肌肉(斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、豎脊肌)進行沖擊治療,患者取坐位或俯臥位,治療部位涂超聲用耦合劑,首先選擇12 Hz的頻率、1.5 Bar的能量對頸部肌肉進行掃打,然后根據患者的感受結合病變程度精確調整沖擊波的治療頻率和能量,治療中遇到結節或疼痛部位可增加該部位擊打次數,注意避開重要血管和神經,左右兩側肌肉各沖擊治療2000次。每周治療2次,共治療4周。普通針刺治療：主穴選取天柱、風池、大椎、頸夾脊、肩中俞及肩井穴,配穴根據患者疼痛和麻木的部位選取,主要有曲池、手三里、外關、合谷及后溪穴等穴位。囑患者取俯臥位或坐位,呈放松狀態,75% 酒精局部消毒后,選用 0.30 mm×40 mm規格的華佗牌不銹鋼一次性針灸針,以單手進針法進針。選擇平補平瀉手法,針刺得氣后留針 30 min,注意進針深度和角度,以免損傷脊髓。每天施針 1 次,治療5 d后休息2 d,共治療4周。

1.2.2 觀察組：給予rESWT聯合針刺MTrPs治療,rESWT同對照組,針刺MTrPs方法：根據文獻報道[14]的方法檢查和定位MTrPs：①有明確壓痛的條索結節;②深壓條索結節(壓痛點)可引起牽涉性疼痛;③按壓或針刺結節(壓痛點)可引起局部或遠處的肌肉跳動。在找到的MTrPs處用標記筆標記。標記部位常規消毒后,針刺(樂灸牌一次性無菌小針刀,型號0.35 mm×75 mm)該部位以刺激局部肌肉出現抽搐感。每周治療2次,共治療4周。

1.3 觀察指標 兩組患者均治療4周后進行評價,①疼痛程度：患者的疼痛癥狀改善程度采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[15]進行評價,該問卷包括疼痛評級指數(PRI)、現有疼痛指數(PPI)和視覺模擬疼痛量表(VAS)3 個部分,得分為3部分分值之和(0～60分),評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。②頸椎功能障礙程度：采用頸椎功能障礙指數量表(NDI)[16]給以評價,評估量表包含10 個項目,每個項目有一個問題,分值范圍在0～5分,總分在0～50分。總分越高,說明頸部功能障礙越嚴重。③生活質量：采用SF-36健康調查問卷[17]對患者的生活質量改善程度進行評價,問卷包括8個維度,36個條目,得分總分為150分,得分越高表明患者生活質量越好。④臨床療效：參考《中醫病證診斷療效標準》[18],痊愈：臨床癥狀和體征完全消失,恢復正常生活和工作,且VAS評分下降不低于90%;顯效：臨床癥狀和體征基本消失,偶有不適,相關癥狀和體征殘留較少,且對生活和工作無明顯影響;有效：臨床癥狀和體征部分改善,相關癥狀和體征仍存在,但對生活和工作影響較小;無效：臨床癥狀和體征無改善,或改善不明顯。⑤復發情況：治療后對兩組患者隨訪6個月,記錄并比較兩組患者的復發率,復發率=復發例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組治療前后SF-MPQ評分比較 兩組治療前的SF-MPQ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療4周后,觀察組和對照組SF-MPQ評分都較治療前降低,兩組間比較,觀察組分值明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SF-MPQ評分比較(分)

2.2 兩組治療前后NDI評分比較 兩組治療前NDI無統計學差異(P>0.05);治療4周后,兩組NDI評分與治療前比較都有所下降,兩組間比較,觀察組評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NDI評分比較(分)

2.3 兩組治療前后SF-36評分比較 兩組患者治療前的SF-36評分組間無統計學差異(P>0.05);治療4周后,兩組SF-36評分與治療前對比都有所增加,兩組間比較,觀察組評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36評分比較(分)

2.4 兩組臨床療效比較 在臨床療效方面,觀察組治療后的總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組復發率比較 通過6個月的隨訪,觀察組40例患者中2例復發(復發率為5%,2/40),對照組40例患者中10例復發(復發率為25%,10/40),組間復發率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著當代人民生活和工作節奏的加快,CSR的患病率不斷上升,患病年齡也趨向年輕化,患者常因疼痛、肩頸部僵硬、肢體功能受限或麻木等癥狀,對生活和工作產生較大影響[19]。大部分患者經過臨床非手術治療,能夠獲得緩解或痊愈,因此,目前CSR的治療仍以保守治療居多[20]。CSR屬于中醫學“痹病”范疇里的“項痹痛”“頸肩痛”“太陽病”,病機包括“不通則痛”和“不榮則痛”[21]。中醫學認為,人體是一個由骨骼支撐的有機整體,當人體內的氣血運行正常時,就充滿了活力。穴位是人體臟腑經絡氣血在四肢軀干輸注出入的一個點,經脈是一條運行氣血的通道,將各個穴位聯通成一個整體。筆者認為本病之表現屬中醫“不通則痛”的病因范疇。早期有國外學者研究發現[22],在檢查患者疼痛部位時,能夠找到壓痛的條索結節,針刺這些結節(后來被命名為肌筋膜觸發點,MTrP)可以消除相應部位的疼痛,若針刺時出現局部肌肉的抽搐現象,則消除疼痛的效果更好。臨床上,采用牽涉痛思路定位并治療MTrPs 常表現出與針刺穴位相似的臨床效果[23]。隨著臨床研究的深入,學者們已經逐漸地認識到經絡與牽涉痛可能有著等同的臨床意義,MTrPs可能就是現代科學研究下的中醫精準穴位,經絡是神經、血管和筋膜力學思路的綜合[23]。目前已有多種方法治療MTrPs,包括針灸、按摩、拉伸、電刺激、激光療法、超聲波、局部注射封閉等。不同治療方法的共同目標都是通過提高過度收縮的MTrPs區域的新陳代謝、降低MTrPs區域的緊張度進而改善肌肉僵硬、解除肌肉痙攣、疏通條索結節和緩解疼痛[24]。作為一種能量傳遞方式,發散式體外沖擊波療法(rESWT)利用沖擊波能量的突然釋放產生的波來作用于局部組織,以實現解除粘連、緩解疼痛等效果[25],因其具有可視化、規范化、量化等特點,近年來已在歐洲國家應用于10余種骨科疾病的治療[26]。因此,本研究采用rESW對頸肩部肌肉進行處理,并聯合針刺頸肩部MTrPs,設置rESWT聯合普通針刺組作為對照,探討rESW聯合MTrPs在CSR治療中的應用效果。

本研究結果中,經治療后,觀察組患者的疼痛、頸椎功能和生活質量改善程度均優于對照組,觀察組總有效率高于對照組。筆者認為其效果可能歸于以下原因：CSR因頸椎間盤退行性病變,導致頸神經根受壓,引發其所支配區域肌張力增高,牽拉、壓迫周圍組織、血管和神經,從而導致疼痛[27]。頸椎退行性病變、炎癥細胞浸潤、微循環障礙等會引起病變組織周圍形成慢性炎癥反應,引起結締組織的粘連,加重活動的限制[28]。此外,CSR患者的疼痛和頸椎功能障礙與肌筋膜的損傷也密切相關,MTrPs的激活可導致肌肉局部缺血、痙攣以及應力集中,造成張力性疼痛。活化的MTrPs不僅會給患者帶來嚴重的不適感,還會引發頸椎內外力學平衡的失調,從而導致一系列與頸椎相關的病理癥狀。牽引治療是通過對頸椎施力,增大各椎體間距離,以緩解椎間盤壓力,減少對神經根、脊髓和血管的卡壓,從而緩解疼痛;甲鈷胺片具有營養神經、緩解周圍神經病患者的典型癥狀,包括疼痛、麻木、肌無力及肌肉萎縮等;針灸可以促進經絡通暢和氣血暢達,適當的穴位配伍能夠起到激發督脈陽氣、補養氣血、通暢經絡和緩解疼痛的作用;rESWT可以清除代謝產物、松解粘連、促進微循環,從而減輕疼痛;以上方法聯合應用可以有效緩解CSR患者的疼痛和功能障礙狀態,但對于解除頸肩部肌肉痙攣、糾正頸部力學失衡方面作用不明顯。本研究中,觀察組在牽引、口服甲鈷胺片、rESW治療的基礎上,采用針刺滅活頸肩部MTrPs,以解除頸肩部肌肉痙攣肌束,緩解肌肉起止點處應力集中,從而恢復頸肩部的肌力平衡,能夠從根本上解決CSR的問題,達到有效治療的目的,研究結果也顯示觀察組的各項指標均優于對照組。研究結果中,觀察組6個月內復發率低于對照組,表明發散式體外沖擊波聯合針刺肌筋膜觸發點治療CSR療效穩定,對抑制短期復發有顯著效果,可能與滅活頸肩部MTrPs,恢復頸肩部的肌力平衡有關。

綜上,在常規治療的基礎上,采用發散式體外沖擊波聯合針刺肌筋膜觸發點治療能夠有效改善CSR患者的臨床癥狀和頸椎功能,提高CSR患者的生活質量,該治療方案臨床療效顯著,復發率低,值得臨床應用。