當歸補血湯加味聯合氨甲環酸序貫抗凝及蔗糖鐵治療全膝關節置換術后隱性失血臨床研究

張麗娜,王江靜

(河北省滄州中西醫結合醫院影像科,河北 滄州 061000)

全膝關節置換術(Total knee arthroplasty,TKA)采用骨水泥固定技術,為保守治療無效的膝關節疾病患者提供安全有效、重建膝關節功能的途徑[1]。目前TKA術后并發癥多以隱性失血誘發的休克、傷口愈合困難為主,當今術后常規使用氨甲環酸(Tranexamic acid,TXA)等藥物,可有效降低手術失血量與輸血率,同時將增加靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)發生風險[2-3],故還將采用序貫抗凝療法預防血栓事件。蔗糖鐵注射液應用于骨科術后貧血的治療中具有理想療效,安全性好,可有效改善血常規各項指標。但術后患者恢復若需要長期服用西藥,加之該病多以年老人群為主,可能加重患者肝腎代謝負擔,進而產生加劇病情的風險。中醫將TKA術后大量失血所引起的系列病癥歸于“血虛證”的范疇,術后元氣不固而虛,氣虛則脾不統血,后天之本無法穩固,又因氣血同源,氣血虧虛致使血虛氣弱,陽浮外溢,氣隨血脫,故本研究選擇加味當歸補血湯,在術后使用TXA序貫抗凝與蔗糖鐵的基礎上,觀察其對患者術后隱性失血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇92例TKA患者,收治時間為2021年8月至2022年12月,隨機分為試驗組與對照組,每組46例。試驗組男25例,女21例;年齡57～72歲,平均(65.37±3.11)歲;病程3～15年,平均(8.25±0.41)年;膝關節間隙狹窄27例,間隙消失19例;合并13例屈曲內翻畸形。對照組男22例,女24例,年齡61～75歲,平均(66.45±3.78)歲;病程3～14年,平均(7.97±0.67)年;膝關節間隙消失21例,間隙狹窄25例;合并9例屈曲內翻畸形。兩組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。病例納入標準：確診為膝關節骨性關節炎[4];保守治療無效;術前無貧血癥狀及血液系統疾病,術后出現貧血癥狀;符合中醫學“血虛證”辨證標準(參照血虛證[5]的診斷要求;無TKA手術史,且無手術禁忌證;麻醉分級Ⅰ-Ⅱ級;具備正常語言溝通能力;患者及家屬獲悉治療風險和獲益,愿意并配合本研究,且簽署并履行知情同意書。排除標準：合并既往嚴重類風濕性關節炎病史者;伴隨心、肝、腎功能明顯異?；驀乐卣?合并凝血相關功能障礙或入組前1個月內具抗凝藥物治療者;對TXA、蔗糖鐵等相關藥物有過敏史;存在精神異常無法配合治療或相關檢查。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：所有患者均給予TKA,且均由同一手術團隊執行完成。術前依據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[6]對患者發生VTE的風險級別進行評估,術后對所有患者經引流管向膝關節腔內灌注TXA(H20056986)2 g進行止血操作,術后服用抗凝藥物阿司匹林50 mg/次進行抗凝治療,所有患者術后6 ～12 h以引流量少于30 ml/h時首次給藥,最遲不超過12 h給藥,之后依據術前對患者發生VTE風險評估結果,對具有發生VTE風險的患者以24 h間隔給藥,共持續給藥2周,所有患者聯合基本預防、物理預防等措施防止出現VTE;此外,術后1～3 d將蔗糖鐵注射液200 mg以250 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后實施靜脈滴注,靜滴時間不得少于30 min,如有過敏反應立即停止滴注并給予對癥處理;術后3 d內所有患者均常規應用抗生素。

1.2.2 試驗組：在上述基礎上聯合加味當歸補血湯劑治療,方劑組成：黃芪30 g,黨參、赤芍、制首烏各15 g,川芎、白術、紅花、阿膠、女貞子、菟絲子各12 g,當歸、炙甘草6 g,采用制劑室自動煎藥機煎煮取得藥汁600 ml后無菌包裝,1劑/d,分3次飯前服用,連服2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候積分：依據血虛證病癥[5]制定中醫證候積分表,主癥見：面色發白或萎黃、頭暈眼花、神疲乏力、心悸4項,每項癥狀按照嚴重程度由輕至重依次賦值0、2、4、6分;次癥見：失眠、口干、手足麻木、脈細、舌淡苔少5項,每項癥狀按照嚴重程度由輕至重依次賦值0、1、2、3分;記錄術后1 d、術后2周時及術后1個月回訪時患者的中醫證候積分。分值越高,癥狀越嚴重。

1.3.2 失血情況：記錄圍術期總失血量、顯性失血量、隱性失血量,其中總失血量計算方法按照圍手術期平均紅細胞比容(Hematocrit,Hct)循環血量方程[7-8];術后引流量+術中出血量=顯性失血量,顯性失血量+隱性失血量=總失血量。

1.3.3 血常規指標：采集術后1 d及術后2周后空腹靜脈血3 ml,以全自動血液分析儀測定紅細胞總數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(Hct)。

1.3.4 術后VTE記錄兩組患者在術后1周及術后2周時均行靜脈彩超多普勒超聲檢查,觀察并記錄下肢深靜脈血栓或肺栓塞發生情況。

1.3.5 膝關節功能及疼痛程度：采用美國膝關節協會(KSS)[9]評分評定膝關節功能,內容包括關節性與功能性兩部分評分,總分100分,得分越高表示患者功能狀態越好。采用視覺模擬評分法(VAS)[10]評估患者疼痛程度,患者依據10 cm游動標尺上按照0為“無痛”,10為“難以忍受之劇痛”打出評分,分值以0～2為“優”,3～5為“良”,6～8為“可”,8～10為“差”。上述評估均記錄術前、術后2周及術后3個月回訪時的評分。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 術后2周及術后1個月時,兩組中醫癥候積分與術后1 d比較,均顯著降低(P<0.05),且試驗組的上述積分均顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

2.2 兩組患者術后總失血量與VTE發生率比較 試驗組與對照組相比,總失血量與隱性失血量更低(P<0.05),顯性失血量比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。試驗組VTE發生率為4.35%(2/46),與對照組的2.17%(1/46)比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術后總失血量、顯性失血量、隱性失血量比較(ml)

2.3 兩組患者治療前后血常規指標比較 術后2周時,兩組各血常規指標均顯著升高(P<0.05),且試驗組較對照組更高(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后血常規指標比較

2.4 兩組患者治療前后膝關節功能與疼痛程度評分比較 術后2周及術后3個月時,兩組KKS評分較術前均顯著升高,且試驗組上述評分均顯著高于對照組(P<0.05);兩組VAS評分較術前均顯著降低(P<0.05),且試驗組上述評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后膝關節功能與疼痛程度評分比較(分)

3 討 論

TKA術后會造成患者大量失血,由術后1 d血常規指標可見,所有指標均嚴重低于正常范圍最低值,使用TXA能有效減少初次關節置換術圍術期的總失血量[11-12],同時采用TXA序貫抗凝藥物以防止發生VTE。術后選擇基本無過敏反應且極少發生胃腸道反應的蔗糖鐵為術后補充Hb,及時解決貧血病癥[13]。

由于TKA會損害血脈,造成自身元氣受損,因氣血同源,血虧氣虛進而出現面色少華,萎黃發白等癥狀;肝主藏血,開竅于目,血虛而肝失養,致使出現頭暈眼花癥狀;心主血脈,心血虧虛,神昏志亂,心神不寧,致使心悸失眠;氣血虧虛,元氣大傷,進而出現神疲乏力,氣短等癥狀。上述癥狀均為血虛證主證,故采用當歸補血湯對TKA術后進行治療。當歸補血湯主治血虛陽浮發熱之證,黃芪注重大補脾肺之氣,穩固氣血生化之源,為本方君藥;當歸主養血合營,為本方臣藥,因氣能生血,該方以黃芪五倍于當歸,取“有形之血不能速生,生于無形之氣也”之義,如此則陽生陰長,氣旺血生,術后大量出血致使血溢脈外,離經之血聚集成瘀,瘀阻氣機,妨礙臟腑的濡養,可加重氣血虧虛之象,其病機雖以氣血虧虛為主,及時解決血瘀阻滯,疏通經絡為治標之法,故加味赤芍、川芎、紅花等,以健脾補腎、活血化瘀之效佐以活血之功,促進新血的生發;脾在體合肉,因脾胃虛弱致使升清降濁功能紊亂,進而導致膝關節病變,腎為先天之本,在體為骨,主骨生髓,又因患者多為年老體弱者,腎氣逐漸衰弱,故加味白術以健脾益氣,阿膠、制首烏、女貞子、菟絲子以補肝益腎,固本培元,強化自身氣血供給;炙甘草具有益氣和中、氣血雙補之效,能“益虛補血氣而復脈”,加強該方的療效。本研究結果顯示,兩組術后中醫證候積分均持續降低,且試驗組降低幅度更大,究其原因,芪歸溫心、脾、肺,后天之本得以濡養,血生氣足,充盈面目,緩解發白萎黃之象;肺氣充盈,氣息流暢,緩解氣短氣喘之證;心血充盈,安定心神,安撫神志,緩解神昏、心亂、心悸之證;進而加強正氣,緩解疲勞乏力之證,由此表明加味當歸補血湯聯合西藥可有效緩解TKA術后中醫癥狀。

術后隱性出血主要包括[14-15]：截骨導致骨床滲血積于關節;長時間使用止血帶使毛細血管通透性升高;術中骨碎屑、骨水泥誤入血液循環引起毛細血管床異常開放等。術后通過測量總失血量、顯性失血量、隱性失血量情況以及血常規指標能判斷患者恢復期間由隱性失血造成貧血與否,本研究發現試驗組失血量較對照組低,術后2周RBC、Hb、Hct水平均回歸正常范圍,但試驗組RBC、Hb、Hct水平增長幅度大于對照組。現代醫學研究證實當歸補血湯能顯著提高人體自身造血能力,其中槲皮素、芒柄花黃素、當歸多糖、山柰酚等能刺激造血細胞分裂、能激發造血組織細胞增殖治療貧血,進而提高機體Hb、RBC、Hct水平[16-17]。表明該方能明顯減少術后隱性失血量并促進人體造血功能,提升RBC、Hb、Hct水平。

由于骨骼的愈合分為炎癥期、軟骨形成期、硬骨形成期和重塑期四個階段,主要依靠密布在骨骼上血管供給營養進行修復,因此TKA不僅存在大量出血風險,還因破壞骨骼關節結構導致其運動功能降低[18]。現代醫學證實黨參、白術、甘草具有刺激骨髓造血細胞增殖及骨骼有核細胞數增加[19-20];女貞子、菟絲子具有促進骨質生成等功能[21-22];川芎與紅花中的羥基紅花黃色素具有緩解血栓生成、減輕炎癥反應等作用[23-24];水蛭有抗凝、抗血栓作用[25]。加味當歸補血湯治療后,試驗組患者KKS評分提高顯著,VAS評分顯著下降,且變化幅度均大于對照組,表明加味當歸補血湯能增強TKA術后患者自身骨骼關節造血功能,清除術后血瘀等造成的疼痛及關節結構破壞等異常情況,繼而加速骨骼關節的重塑,促進膝關節功能的恢復。

綜上所述,加味當歸補血湯聯合TXA序貫抗凝及蔗糖鐵應用于TKA術后患者,可有效減少患者隱性失血量,改善因隱性出血所導致的血虛證癥狀,并能有效去除關節瘀血,緩解骨骼關節疼痛,有助于盡快修復膝關節功能。