強直性脊柱炎發病與二十四節氣相關性研究

吳智龍,殷繼超,胡興律,劉英純,劉詩若,李 霖,趙 宇

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2.西安市衛生學校,陜西 西安 710054;3.西安市中醫醫院,陜西 西安 710021;4.西安市第五醫院,陜西 西安 710082)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性、進行性的炎性疾病,可累及脊柱任何一處,多累及骶髂關節、骨突、周圍軟組織和外周關節,嚴重者可引起脊柱畸形[1-2]。我國強直性脊柱炎的發病率約為0.22%[3],各個年齡均可發病,男女之比約為(2～3)∶1,女性發病較緩慢且病情較輕[4]。隨著醫療氣象學的發展,越來越多研究[5-6]發現氣候因素對疾病活動有一定的影響。中醫學重視時節和氣候對疾病的影響,在因時制宜的過程中,提出了時間因素是導致疾病發生發展的一個重要原因,倡導人應順從晝夜與四季氣候的轉換,才能更好地把握各類疾病的演變、轉歸,及時調整自己的身體狀況,進行預防調護[7]。通過分析不同節氣強直性脊柱炎的活動性和發病狀態,在闡明病理變化、明確疾病的診斷、指導疾病的治療、判斷疾病的預后等方面提供了思路。本研究以2002—2020年西安市第五醫院收治的強直性脊柱炎患者為研究對象,采用臨床回顧性調查研究方法,總結強直性脊柱炎發病時間分布特征,分析強直性脊柱炎發病與季節變化的相關性,為強直性脊柱炎的早期診斷提供流行病學數據,為西北地區及全國強直性脊柱炎發病情況提供參考資料,為疾病的早期預防提供對策。為中醫學“因時制宜”理論提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有臨床數據均來源于2002年2月4日(立春)至2020年2月3日(立春前一天)西安市第五醫院風濕免疫科收治的強直性脊柱炎住院患者,經過納入標準和排除標準的篩選,將納入的病例作為研究對象。本研究得到醫院倫理委員會的批準,并且所有的強直性脊柱炎患者都簽署了同意書。

病例納入標準：①符合強直性脊柱炎診斷標準;②患者對此項研究表示贊同,并在此基礎上簽字。排除標準：①未滿足以上條件;②同時患有其他類風濕關節炎和牛皮癬者;③臨床病歷信息不完整且不能進行電話隨訪者;④妊娠或哺乳期婦女。

診斷標準：強直性脊柱炎的診斷標準參照美國風濕病學會修訂的標準[6],①臨床標準：腰背僵硬疼痛持續時間超過3個月,活動有所好轉,但不能得到緩解;腰椎的額狀面、矢狀面運動受到限制;與同齡人和同性別相比,胸部運動明顯降低。②放射學標準：0級為正常的骶髂關節;Ⅰ級為懷疑的或非常輕度的骶髂關節炎;Ⅱ級為輕度骶髂關節炎(關節邊界不清,鄰近關節處有硬化性改變);Ⅲ級為中重度骶髂關節炎(關節邊界模糊,鄰近關節區硬化,關節間隙狹窄,骨質破壞);Ⅳ級為骶髂關節融合或完全僵硬,伴或不伴硬化。如果出現了單側Ⅲ-Ⅳ級或者是雙側Ⅱ-Ⅳ級的骶髂關節炎,同時符合以上三個標準中的一個,就可以明確診斷為強直性脊柱炎。

1.2 研究方法 采用回顧性研究的方法,查閱患者的原始病歷檔案,并記錄每位患者的姓名、性別、年齡、入院日期等數據,根據病史和電話隨訪確定發病日期、發病節氣等指標,再對臨床數據進行統計分析。

1.3 統計學方法[8]

1.3.1 數據的角度轉換：以臨床數據為基礎,將發病日期的原始資料轉化為三角函數角度資料,也就是以立春之日(2月4日)為0°,以1年365 d為一個周期,對應一個圓,則1 d相當于0.986301°。根據此前數據[9]閏年2月份29天因計算誤差很小,故閏年仍按365 d計算。先確定出每個節氣天數組中值的累計日數,將其轉換成角度(α=節氣中位數累計數*360/365),根據公式計算求出每個節氣對應的正弦值(sinα)和余弦值(cosα),結果見表1。

表1 2002-2020年強直性脊柱炎發病的圓形分布統計表

1.4 軟件實現和質量控制 采用Microsoft Excel 2010軟件進行臨床數據整理和圓形分布統計分析。為確保數據輸入的可靠性,兩個技術員根據原始的醫療記錄文件,將相同的問卷數據分別輸入,保證輸入數據與原始數據的一致以及錄入數據的準確性,數據經核對無誤后進行統計分析。

2 結 果

2.1 強直性脊柱炎患者的發病節氣分布情況 2002年2月4日至2020年2月3日符合強直性脊柱炎納入、排除標準的患者共12645例,其中男性9787例,女性2858例,男女比例約為3.42∶1。經分析計算得出春季發病人數為3071例,占比24.29%;其中立春發病人數為382例,占比3.02%;雨水發病人數為595例,占比4.71%;驚蟄發病人數為579例,占比4.58%;春分發病人數為511例,占比4.04%;清明發病人數為559例,占比4.42%;谷雨發病人數為445例,占比3.52%。夏季發病人數為3706例,占比29.3%;其中立夏發病人數為517例,占比4.09%;小滿發病人數為553例,占比4.37%;芒種發病人數為583例,占比4.61%;夏至發病人數為610例,占比4.82%;小暑發病人數為708例,占比5.60%;大暑發病人數為735例,占比5.81%。秋季發病人數為3118例,占比24.65%;其中立秋發病人數為640例,占比5.06%;處暑發病人數為544例,占比4.30%;白露發病人數為481例,占比3.80%;秋分發病人數為355例,占比2.81%;寒露發病人數為581例,占比4.59%;霜降發病人數為517例,占比4.09%。冬季發病人數為2750例,占比21.76%;其中立冬發病人數為560例,占比4.43%;小雪發病人數為485例,占比3.84%;大雪發病人數為499例,占比3.95%;冬至發病人數為389例,占比3.08%;小寒發病人數為534例,占比4.22%;大寒發病人數為283例,占比2.24%。以大暑節氣發病人數所占比重最高,其次為小暑。

3 討 論

強直性脊柱炎患病率高且致殘率高,發展到晚期可導致髖或膝等關節畸形或脊柱強直并致殘,是一棘手的公共衛生問題[10]。強直性脊柱炎中醫學稱“大僂”,屬“痹證”范疇。歷代醫家對該病發病機制的論述各不相同;但大多數都認為,該病的發生是由正虛為本,風、寒、濕、熱等邪為標,內外兼合而導致[11]。朱良春教授認為腎督虧虛是強直性脊柱炎發病的根本,而風寒濕熱之邪起著誘發作用[12]。李堪印教授認為首責之于筋,歸源于肝,輔以氣血不足、瘀痰痹阻[13]。有學者[14]認為強直性脊柱炎發病與肝疏泄受阻導致氣不行血,肝不藏血導致筋失濡養息息相關,只有恢復肝的生理機能,才能使筋脈收縮弛張、柔韌有力,起到促進和維持脊柱和關節功能的作用。這印證了運氣與疾病發生——“氣病通應”[15]理論中的火、燥、寒、濕之氣容易影響肝系統,即氣象因素中的風速、濕度與肝系統關系最密切,氣溫次之;寒、濕二氣影響腎系統,也就是與氣候因素中的溫度和濕度相關?，F代醫學對氣候因素,尤其是季節變化對強直性脊柱炎發病的影響已有一定程度的認識。許多學者對強直性脊柱炎的流行特征進行了分析,并證實強直性脊柱炎的流行情況具有顯著的季節性。CHALLIER等[16]對106例強直性脊柱炎患者的生活質量受季節變化影響的情況進行調查,發現強直性脊柱炎患者的生活質量與季節變化有較高的相關性,夏季和秋季患者的身體狀況和生活質量明顯優于冬季和秋季,環境溫度升高、風速降低可以使強直性脊柱炎患者的腰椎狀況得以改善。YAZMALAR等[17]的研究發現土耳其地區強直性脊柱炎患者冬季疾病活動度評分高于夏季,BASDAI評分冬季和夏季有顯著性差異。ENGINAR等[18]對地中海地區強直性脊柱炎患者病情與季節的相關性研究,結果顯示中性粒細胞-淋巴細胞率(NLR)和血小板-淋巴細胞率(PLR)及疾病活動度在冬季和春季顯著升高。最新的報道指出潮濕的天氣可能會導致去醫院就診的強直性脊柱炎患者數量增加,且高溫事件發生后6至7 d,可能會出現老年患者就診人數激增的情況[19]。圓形分布法[20-21]常用于研究疾病發病的季節性特征和集中趨勢,通過該方法可以比較準確地反映出在一個特定的周期內,在不同的時間節點上疾病的發病情況,且為強直性脊柱炎發病的節氣特征提供一種科學的計算方法,進而能夠更好地理解其發病的時間規律,并制定出相應的預防和治療方案,為中醫學理解時間與疾病之間的關系提供了一個臨床依據。本研究對2002—2020年收治的強直性脊柱炎患者的臨床數據進行收集,按照節氣的變化規律進行統計分析,結果顯示Z>Z0.05(P<0.05),提示強直性脊柱炎的發病存在集中趨勢,強直性脊柱炎雖不是季節性流行病,但它的發病與二十四節氣具有相關性。通過平均角度推算陜西地區強直性脊柱炎發病率較高點為8月5日,高峰節氣為大暑前后;通過角度標準差±推算強直性脊柱炎發病相對高峰期為春分至大雪(3月21日至12月20日)。運氣學說是中醫理論的重要組成部分,曾長期指導中醫防治疾病[22]。其對四時氣候變化的規律性進行了系統探討,指出個體出生、生長的過程受天地之氣運行氣化的密切影響,充分體現了中醫“天人合一”的整體觀思想。人與大自然不斷地進行著氣體與能量的交流,所以自然界中四季的變化,也就是五行六氣的更替,都會對人類產生影響[23]。馬桂琴[24]依據五運六氣與風濕病發病的研究中得出類風濕關節炎逢某歲、夏季和冬季加重的規律;其總結發生類風濕關節炎運氣規律時,證實了其發病與主氣中的太陰濕土之氣(芒種、夏至、小暑、大暑四節氣)及太陽寒水之氣(小雪、大雪、冬至、小寒四節氣)對類風濕關節炎的影響最大[25]。另外一些學者認為,濕、風、熱、燥等體質因素對類風濕關節炎的發病也有影響,以“濕”為最重要的體質因素,“風”次之,“熱”和“燥”再次之[26]。另有學者指出《內經》有“生氣通天”的論斷,認為“人與天地相參也,與日月相應”,認為不同部位的痹證也有不同的好發時節,這是由于人體氣血運行會隨著季節的交換,溫度的變化而相應變化[27]。韓善夯等[28]回顧性分析強直性脊柱炎中醫證候分型與炎癥相關性得出濕熱痹阻證C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)急性炎癥指標升高最為明顯。有學者通過MRI技術分析強直性脊柱炎患者的炎癥分型與中醫證型之間的關系,結果顯示在早期炎癥組中腎虛濕熱證占91.7%,而在晚期炎癥組中腎虛濕熱證占87.5%,兩者比較差異有統計學意義[29]。筆者分析大暑節氣的特點是高溫潮濕多雨,天氣炎熱,且大暑前后為一年中氣溫最高,正是“濕熱交蒸”的高峰期。陜西地區這個時節的氣候特點為高溫酷熱、潮濕多雨,此時自然界陽氣旺盛;從季節來看,大暑屬長夏,長夏在氣屬濕,濕邪重著黏滯,易阻礙氣血運行。夏至之后人體腠理疏松,更易感受濕熱之邪,故而小暑前后強直性脊柱炎發病達到高峰。研究結果顯示陜西地區強直性脊柱炎發病相對高峰期為春分至大雪,說明除大暑前后其余節氣強直性脊柱炎入院人數相對較為均勻,提示一年四季都要注意強直性脊柱炎的預防,在大暑前后應加強疾病的早期預防和早期治療,以降低發病率。

二十四節氣是古人總結日影長短和四季變化而形成的,是科學實踐的重要體現[30]?！饵S帝內經》中“人以天地之氣生,四時之法成”,認為人與天地之間的氣息是相通的;在診斷上,疾病癥狀與節氣之間錯綜復雜的關系也應考慮進來,例如肝郁諸證,大寒時節以肝氣郁結為主,而白露時節金盛克木為主,兩者之間存在著明顯的差異,因此,其治則需相應地進行調整[31]。在一份氣候條件對原發性自發性氣胸發病的影響研究中,指出其發病率與季節、氣溫和氣壓變化均無明確相關規律,節氣可能是更合適的劃分方法[32]。《靈樞·歲露篇》中云：“人與天地相參,與日月相應也”。從“天人相應”的基本觀點來看,人是自然界的重要組成部分,二十四節氣的循環變化影響人體內部氣血陰陽平衡,可以用于疾病病因病機的判斷,是中醫學認識疾病時間分布的獨特形式之一[33]。強直性脊柱炎是一種與遺傳、感染、家族聚集、環境等多種因素有關的慢性自身免疫疾病,應根據季節、節氣“因時制宜”進行辨證施治,才能收到較好的效果。在強直性脊柱炎的治療中,冬春季應固護人體的陽氣,注重保暖,預防外邪侵入,因此醫家在立冬以后,在小寒和大寒時,用腎俞穴來溫養腎陽;而在夏秋季,應注意暑熱侵襲,同時注重養護陽氣,所以立夏之后,尤其是小暑和大暑的時候,按揉滎穴可促進暑熱的排出,從而使陰陽平衡[34]。孟旭等[35]根據春氣在毛,夏氣在皮膚,秋氣在分肉,冬氣在筋骨與春夏宜刺淺,秋冬宜刺深相結合,從而指導針灸臨床應用。胡劍威等[36]運用子午流注針法按時選穴,同時與針刀療法相結合治療強直性脊柱炎,既順應自然、符合生物鐘變化,又可解除局部附著點炎癥,取得了滿意的療效。李蘇茜等[37]總結了子午流注理論在治療膝骨關節炎(KOA)中的應用,在該理論指導下,既減輕膝關節的疼痛,又無不良反應。

本次研究統計住院患者以陜西省居民為主,而且本次研究樣本量較大,跨度時間長,可以很好地反映陜西地區近19年強直性脊柱炎發病的節氣特征。但是也存在一些局限性：本次研究為單中心調查,缺少其他醫療中心的臨床數據;病歷資料均來源于住院患者,缺少對門、急診患者的統計;以及強直性脊柱炎發病與諸多因素有關,本次研究只對氣候、節氣因素對疾病的影響進行分析,研究結果可能存在偏倚。在后續的研究中需要加強與其他醫療中心的合作,擴大樣本收集范圍,使其更具有地區代表性;同時結合其他發病因素進行分析,使研究結果可以更加準確地反映陜西地區強直性脊柱炎的發病情況。