精神專科醫院1 500份住院病案首頁質量分析

林莉萌

(漳州市福康醫院，福建 漳州 363000)

病案管理是醫院管理的基礎性工作，也是醫院質量管理的重要環節，更是醫院管理的重要信息來源[1]。其中病案首頁填報由醫生、護士以及編碼員等共同合作完成，可幫助獲取醫院相關信息，具備一定法律效力，通過病案首頁質量可充分體現醫院管理質量、醫療技術水平[2]。若填報期間信息不全或數據失真，容易造成質量分析偏差，會對醫保付費帶來不良影響，且于醫院而言，會被取消等級評審資格，不利于醫院發展[3]。基于此，提高住院病案首頁質量具有重要現實意義。本研究選取某精神專科醫院2019年1月至2021年12月期間1500份住院病案作為調查樣本，對病案首頁質量缺陷和影響因素進行初步探討，并提取改進對策，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月期間某精神專科醫院1 500份住院病案首頁為研究樣本。

1.2 方法 參照《住院病案首頁數據填寫質量規范》對選取的1 500份住院病案首頁進行質量評價，檢出缺陷病案首頁。采用住院病案首頁數據質量評分標準匯總缺陷病案首頁具體情況[4]。住院病案首頁數據質量評分標準共包括檢查項目4個，分別是基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。(1)基本信息(18分)。項目類別分為A類、B類、C類、D類，分值各為4分；B類有病案號1個項目數，分值為2分；C類有性別、出生日期、年齡以及醫療付費方式4個項目數，分值為4分；D類有健康卡號、患者姓名以及出生地和籍貫等20個項目數，每項0.5分，減至4分為止。(2)住院過程信息(26分)。項目類別分為A類、B類、C類，其中A類有離院方式1個項目數，分值為4分；B類有入院時間、實際住院天數、出院科別、是否有15 d內再住院計劃以及出院時間5個項目數，分值為10分；C類有入院科別、入院途徑以及轉科級別3個項目數，分值為12分。(3)診療信息(50分)。項目類別分為A類、B類、C類、D類，其中A類有出院主要診斷、主要診斷編碼等6個項目數，分值為20分；B類有入院病情、病理診斷等8個項目數，分值為14分；C類有麻醉方式、門(急)診診斷以及門(急)診診斷疾病編碼3個項目數，分值為12分；D類有藥物過敏史、尸檢紀錄等12個項目數，每項0.5分，減至4分為止。(4)費用信息(6分)。項目類別分為A類、D類，A類有總費用1個項目數，分值為4分；D類有診斷類、治療類等10個項目數，每項0.5分，減至2分為止。

1.3 觀察指標 (1)統計缺陷病案首頁檢出份數。(2)匯總缺陷病案首頁具體情況。

2 結果

2.1 缺陷病案首頁檢出份數分析 1 500份住院病案首頁中共檢出250份缺陷病案首頁，占比為16.67%(250/1 500)。

2.2 缺陷病案首頁具體情況匯總 缺陷病案首頁主要為流浪救治精神障礙患者，占比88.00%(220/250)，普通精神障礙患者病案首頁缺陷相對較少，占比為12.00%(30/250)；流浪救治病案首頁缺陷率前三的分別是基本信息(68.18%)、尸檢紀錄(49.09%)、漏簽(45.91%)，普通精神障礙病案首頁缺陷率前三的分別是尸檢紀錄(46.67%)、出院主要診斷(16.67%)、主要診斷編碼(16.67%)。詳細見表1。

表1 缺陷病案首頁具體情況匯總 [n(%)]

3 討論

3.1 精神專科醫院住院病案首頁質量分析 (1)患者基本信息缺乏。由數據統計資料可知，流浪精神障礙患者基本信息缺陷率為68.18%。這主要是因為身份來源不明是流浪精神障礙患者的重要特性，也是造成其基本信息缺乏的主要因素，其基本信息的填寫大多數情況下僅能通過救助站管理人員進行查詢和提供，故缺陷情況相對比較明顯[5]。(2)出院主要診斷及診斷編碼缺陷。由數據統計資料可知，流浪精神障礙患者出院主要診斷及診斷編碼缺陷率為14.09%，同時普通精神障礙患者出院主要診斷及診斷編碼缺陷率為16.67%。這主要是因為臨床診斷和ICD分類原則、編碼原則之間具有較大差異，所以極易導致疾病診斷、編碼選擇錯誤[6-7]。其中流浪精神障礙患者病情大多比較復雜，且病史不詳、周轉率較高，大部分情況下來不及確診就已經出院，而普通精神障礙患者雖然其來源清晰、病史明確，但因年輕醫生缺乏臨床經驗，若未進行ICD系統培訓，或無資深醫生進行跟進指導，其很難正確理解部分疑難病癥，故對病案首頁審核、編碼可出現不準確情況[8-9]。同時，如果臨床醫生對病案首頁填寫重視度不足，也可造成出院主要診斷及診斷編碼缺陷。(3)工作精神、態度缺乏。由數據統計資料可知，流浪精神障礙患者漏簽缺陷率為45.91%，同時普通精神障礙患者漏簽缺陷率為10.00%。這主要是因為部分醫生缺乏嚴謹工作態度和精神，忽略信息全面性、準確性，出現漏填或錯填等現象，提示質量監控系統比較薄弱。(4)培訓力度欠缺。由數據統計資料可知，流浪精神障礙患者尸檢紀錄缺陷率為49.09%，同時普通精神障礙患者尸檢紀錄缺陷率為46.67%。這主要是因為流浪精神障礙患者為政府供養，流動性較大，沒有健康卡號，目前暫無相應選項[10]。而普通精神障礙患者雖然來源清晰，但因反復多次住院，健康卡號會發生變動。

3.2 住院病案首頁質量缺陷改進對策 (1)予以流浪精神障礙患者及時治療。對流浪精神障礙患者及時采取有效治療措施，促使其病情處于穩定狀態，同時醫院醫護人員和救助站工作人員協作，主動積極與患者進行交流溝通，盡可能獲取其基本信息。(2)建立字典庫。DRGS預付收費體制對各種疾病收費標準進行了明確規定，而病案首頁疾病診斷及診斷編碼與收費關系密切，是收費的基礎和關鍵，通過建立字典庫，可為收費提供保證[11]。(3)完善制度管理和質控網絡。結合醫院實際情況，制定住院病案首頁質量獎懲制度，同時，建立住院病案首頁質量質控網絡，實現住院病案首頁質量常態化管理。如定期邀請專家綜合講評病案首頁質量，根據病案首頁質量考核結果獎勵或懲罰科室及個人等。此外，于科室推行三級質控制度，將獎金、評優以及質控工作進行關聯，以此來提升住院病案首頁質量。(4)加強住院病案首頁填寫培訓。開展高質量崗前教育或定期組織進行病案書寫培訓，幫助醫護人員樹立責任心，使其全面認識到住院病案首頁填寫的重要性，不斷提升其自身業務能力，避免業務能力不足造成缺陷病案首頁。(5)加強信息化平臺建設。加強信息系統主動導入功能的建設和應用。病案首頁信息填寫設計內容較多，一般可分為數字型、字符型以及日期型3類，對于數字型、日期型，可提前選擇和設定固定格式；對于字符型，可編制數據字典，通過值列表選擇方式對填寫的字符型字段進行規范[12]。同時，可將患者住院、檢查等相關信息鏈接為交互網絡，當患者出院，臨床醫生從應用系統中自動獲取其相關信息，生成完整電子病案首頁。此外，信息化的病案首頁信息填寫工作也并不能夠完全避免錯選、漏選等情況，因此，還需輔以智能化控制手段，如通過建立完善校驗規則體系、優化填寫輔助功能等，對信息正確性進行校驗，以此來提升病案首頁質量。

綜上，患者病案作為重要醫療記錄，與醫患雙方利益直接相關，在判定醫療事故、司法鑒定以及理賠保險等方面為重要依據，同時，病案首頁作為病案信息的核心，不僅可體現醫院管理水平，也是醫院在進行科研、教學以及統計等工作中的重要臨床資料。因此，醫院需不斷加強患者病案管理，及時找出缺陷問題，采取相應處理對策，提高病案首頁質量。