膽固醇類結(jié)石患者血脂水平和膽汁成分對(duì)其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

劉連波,楊學(xué)知,葉 智

(三六三醫(yī)院肝膽胰外科,四川 成都 610097)

膽囊結(jié)石屬于下消化道疾病,大部分患者無癥狀,只有當(dāng)膽囊炎癥時(shí)可引起上腹不適,可能會(huì)被誤認(rèn)為是胃部不適,少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)膽絞痛,病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、化膿、穿孔,導(dǎo)致急性腹膜炎[1-2]。膽固醇類結(jié)石是膽囊結(jié)石的主要類型之一,約占膽囊結(jié)石的80%,膽固醇類結(jié)石形成與攝入含高脂肪、蛋白飲食方式有關(guān),出現(xiàn)癥狀或伴有并發(fā)癥時(shí),主要采取手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療方法包括膽囊切除術(shù)、保膽取石術(shù),是否采取保膽取石術(shù)治療直接取決于患者的膽囊功能是否正常,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。膽囊切除術(shù)雖然沒有膽囊結(jié)石再?gòu)?fù)發(fā)的可能,但是也存在膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的問題,術(shù)后仍需注意病因的預(yù)防,如高脂肪、高膽固醇飲食,有研究表明肥胖和血脂水平異常是膽囊結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素[4]。膽汁主要由膽管細(xì)胞、肝細(xì)胞分泌,存儲(chǔ)于膽囊或流向十二指腸,有研究[5]表明不同類型膽囊結(jié)石患者的膽汁成分存在差異。本研究在探討膽固醇類結(jié)石患者血脂水平和膽汁成分對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年6月期間39例行手術(shù)治療后再?gòu)?fù)發(fā)的膽固醇類結(jié)石患者為復(fù)發(fā)組,另選取同期收治78例術(shù)后未復(fù)發(fā)膽固醇類結(jié)石患者為未復(fù)發(fā)組,符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(2018年)》中膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[7]:術(shù)后1年內(nèi)經(jīng)超聲或影像學(xué)檢查確診為結(jié)石復(fù)發(fā)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):38～65歲;接受手術(shù)治療;首次發(fā)病;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有惡性腫瘤;先天性膽囊異常;單純膽囊炎;術(shù)前膽管損傷或結(jié)構(gòu)異常;凝血功能障礙;既往肝膽手術(shù)史。本研究已豁免知情同意及倫理審批。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集:于術(shù)前,采集空腹肘靜脈血5 ml,1500 r/min離心10 min,留取上清液-80 ℃低溫保存用于血脂水平檢測(cè)。于術(shù)中采集膽囊膽汁液5 ml,置于肝素抗凝管內(nèi),置于4 ℃保存,在4 h內(nèi)送檢,用于檢測(cè)膽汁成分。

1.2.2 血脂水平檢測(cè):使用AU680全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)血清總膽固醇(Total cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglycerides,TG),低密度脂蛋白(Low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein,HDL)水平。

1.2.3 膽汁成分檢測(cè):將膽汁經(jīng)1500 r/min離心10 min,取上清液用于膽汁成分檢測(cè),使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)膽固醇(Cholesterol,CHO)水平,循環(huán)酶法檢測(cè)總膽汁酸,重氮比色法檢測(cè)總膽紅素和直接膽紅素,消化法檢測(cè)磷脂,還原比色法檢測(cè)膽鹽,所用試劑盒購(gòu)于瑞士羅氏公司。

1.3 觀察指標(biāo) 通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)對(duì)患者的基本信息進(jìn)行檢索錄入,比較兩組患者一般資料、血脂水平和膽汁成分水平,分析血脂水平和膽汁成分水平對(duì)膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值,分析膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 復(fù)發(fā)組BMI≥28 kg/m2、結(jié)石數(shù)量≥2枚患者占比均高于未復(fù)發(fā)組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血脂水平比較 復(fù)發(fā)組患者TC、TG水平均高于未復(fù)發(fā)組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者血脂水平比較(mmol/L)

2.3 兩組患者膽汁成分水平比較 復(fù)發(fā)組患者膽汁CHO水平高于未復(fù)發(fā)組(P<0.001),見表3。

表3 兩組患者膽汁成分水平比較

2.4 膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析 以術(shù)后是否結(jié)石復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0)為因變量,以TC(>4.850 mmol/L=1,≤4.850 mmol/L=0)、TG(>1.455 mmol/L=1,≤1.455 mmol/L=0)、膽汁CHO(>96.975 mmol/L=1,≤96.975 mmol/L=0)、BMI(≥28kg/m2=1,<28kg/m2=0)、結(jié)石數(shù)量(≥2枚=1,<2枚=0)為自變量,納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示TC>4.850 mmol/L、TG>1.455 mmol/L、膽汁CHO>96.975 mmol/L、BMI≥28 kg/m2、結(jié)石數(shù)量≥2枚是膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表4。

表4 膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

2.5 血TC、TG和膽汁CHO水平對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 血TC、TG、膽汁CHO水平及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.711、0.718、0.727、0.871,聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積高于其單獨(dú)檢測(cè)(均P<0.05),見表5(圖1)。

圖1 血TC、TG和膽汁CHO水平對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的受試者特征曲線

表5 血TC、TG和膽汁CHO水平對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討 論

膽結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制較為復(fù)發(fā),與原有結(jié)石未完全消失或影像學(xué)檢查無法觀測(cè),還有可能是原有結(jié)石去除,但是造成結(jié)石形成的原因未得到根本性改變,導(dǎo)致經(jīng)過治療后仍存在結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。膽結(jié)石形成與膽固醇過度飽和、膽囊功能異常、膽管感染、膽汁流變性改變、膽固醇成核、腸道菌群等有關(guān)[10-12],有研究[13]表明圍絕經(jīng)期女性膽囊結(jié)石形成與血脂異常有關(guān)。血脂是血液中含脂類物質(zhì)的總稱,其中包括TC、TG、LDL、HDL等,血脂水平升高參與代謝性疾病發(fā)生、進(jìn)展[14]。本研究通過回顧性分析術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者的外周血TC、TG水平較未復(fù)發(fā)患者呈現(xiàn)出明顯升高趨勢(shì),而兩組患者的外周血LDL、HDL水平差異不明顯,與文獻(xiàn)[15]研究結(jié)果趨勢(shì)一致,說明膽固醇類結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)可能與TC、TG水平異常有關(guān)。

膽汁中含有膽鹽、CHO、膽汁酸、膽紅素和磷脂等多種物質(zhì),能夠促進(jìn)脂肪、脂溶性纖維索消化、吸收[16]。本研究通過回顧分析患者膽汁成分水平發(fā)現(xiàn),術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者膽汁中CHO水平較術(shù)后未復(fù)發(fā)患者呈現(xiàn)出明顯升高趨勢(shì),而兩組患者膽汁中的總膽汁酸、總膽紅素、直接膽紅素、磷脂、膽鹽水平差異均不明顯,與文獻(xiàn)[17]研究結(jié)果趨勢(shì)相似,說明膽固醇類結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)可能與其膽汁CHO水平升高存在關(guān)系。肝臟可以合成膽固醇并將其分泌至膽汁中,膽固醇的有效排出體外對(duì)維持機(jī)體膽固醇平衡有重要意義[18]。膽汁中膽固醇水平異常升高會(huì)引起膽汁膽固醇過度飽和,有利于膽固醇結(jié)晶形成,最終形成膽結(jié)石[19-20]。

膽結(jié)石患者經(jīng)手術(shù)治療仍需注意術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),但臨床診斷膽結(jié)石還是主要依靠影像學(xué)檢查。本研究通過受試者特征曲線分析顯示,外周血TC、TG水平和膽汁CHO水平對(duì)膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的曲線下面積均超過0.7,并且3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合時(shí)曲線下面積達(dá)到0.8,明顯高于其單獨(dú)檢測(cè),推測(cè)外周血TC、TG水平和膽汁CHO水平膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合時(shí)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。機(jī)體血脂水平過度升高會(huì)促進(jìn)肝臟合成脂肪,這些脂肪會(huì)與載脂蛋白、膽固醇結(jié)合運(yùn)輸至其他部位,長(zhǎng)期維持血脂高水平會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān),影響肝臟的功能,引起膽汁膽固醇水平升高,增加膽結(jié)石患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21-22],所以外周血TC、TG水平和膽汁CHO水平對(duì)膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

一項(xiàng)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)因素Meta分析[23]表明術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與手術(shù)方式、既往碎石史等因素有關(guān),行保膽取石術(shù)治療患者術(shù)后復(fù)發(fā)與結(jié)石多發(fā)、家族史、肥胖和油膩飲食有關(guān)[24]。本研究通過對(duì)患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn),膽固醇類結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者的BMI≥28 kg/m2、結(jié)石數(shù)量≥2枚占比明顯高于術(shù)后未復(fù)發(fā)的患者,通過進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn)TC>4.850 mmol/L、TG>1.455 mmol/L、膽汁CHO>96.975 mmol/L、BMI≥28 kg/m2、結(jié)石數(shù)量≥2枚膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)[25-26]研究趨勢(shì)部分一致。肥胖患者多數(shù)喜歡攝入高熱量、高脂肪食物,會(huì)增加體內(nèi)膽固醇水平,從而增加結(jié)石再生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)石數(shù)量越多,小結(jié)石殘余的可能性增加,結(jié)石還會(huì)對(duì)膽組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷,易引起膽汁瘀滯,增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。伴有血脂異常的患者術(shù)后需要給予血脂控制,叮囑多發(fā)膽結(jié)石患者定期復(fù)查。

綜上所述,血TC、TG水平和膽汁CHO水平對(duì)膽固醇類結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)均表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)價(jià)值且其聯(lián)合檢測(cè)時(shí)可以提高其預(yù)測(cè)價(jià)值,其水平異常升高、患者肥胖、結(jié)石數(shù)量多會(huì)增加術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究是基于臨床資料進(jìn)行回顧性分析,缺乏前瞻性研究的病例變量的可控制性,后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。