利多卡因?qū)夤懿骞苋砺樽砘純喊喂芎髿獾阑謴?fù)質(zhì)量的影響

王 龍,黃 燕,馬 磊

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710004)

氣管插管全身麻醉術(shù)后氣管拔管操作能夠使機體產(chǎn)生心率加快、血壓升高、躁動以及咽喉疼痛等不良反應(yīng)[1]。通過進行合理的氣道管理,能夠有效降低拔管時對小兒氣道的刺激作用,同時有助于患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的降低,促進患兒術(shù)后的康復(fù)[2]。多項研究表明,通過使用局麻藥物進行氣道的表面麻醉,有利于緩解對患者進行拔管操作時的應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。其中利多卡因為常用的局麻藥物,然而目前關(guān)于利多卡因在小兒氣管插管全身麻醉后拔管中應(yīng)用的研究較少。因此本研究對利多卡因?qū)π喊喂芎髿獾阑謴?fù)質(zhì)量進行了觀察,以期為利多卡因在臨床中的應(yīng)用提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年3月我院收治的行氣管插管全身麻醉的患兒80例,將患兒按照隨機數(shù)字表法分為L0組、L1組、L2組和L3組,每組各20例。四組之間年齡、性別、手術(shù)時間、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)等級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。病例納入標準:年齡3～10歲;ASAⅠ-Ⅱ級;手術(shù)時間<2 h;體重15～50 kg;術(shù)后接受隨訪時間≥24 h;符合氣管插管全身麻醉適應(yīng)證。排除標準:精神障礙;肝、腎等嚴重功能不全;術(shù)前上呼吸道感染;心功能嚴重不全;哮喘病史;過敏體質(zhì)。患兒家長均對本研究知情同意,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后進行。

表1 四組患兒一般資料的比較

1.2 研究方法 四組患兒均于手術(shù)前30 min,使用阿托品進行肌肉注射,劑量為0.02 mg/kg,患兒進入手術(shù)室后,使用咪達唑侖(0.1 mg/kg)、5%七氟醚、芬太尼(4 μg/kg)等進行誘導(dǎo)麻醉,隨后進行氣管插管操作,并對患兒進行機械通氣,麻醉維持使用瑞芬太尼、七氟醚進行。當患兒恢復(fù)自主呼吸,血氧飽和度(SpO2)>95%時,進行拔管操作。其中L0組于手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈滴注生理鹽水,0.1 mg/kg;L1組于手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈滴注利多卡因,0.5 mg/kg;L2組于手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈滴注利多卡因,1.0 mg/kg;L3組于手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈滴注利多卡因,1.5 mg/kg。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學(xué)指標監(jiān)測:記錄四組患兒進入復(fù)蘇室(T1)和拔管時(T2)的平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、監(jiān)測心率(Heart Rate,HR)和血氧飽和度(Peripheral oxygen saturation,SpO2),并進行比較。

1.3.2 患兒嗆咳嚴重程度:對四組患兒拔管時的嗆咳發(fā)生情況和嚴重程度評分進行比較,評價標準如下:0分,在患兒清醒時,能夠耐受氣管導(dǎo)管,表現(xiàn)安靜,且發(fā)生氣囊放氣和拔管時無嗆咳和屏氣發(fā)生;1分,在患兒清醒時,能夠耐受氣管導(dǎo)管,當發(fā)生氣囊放氣和拔管時,患兒表現(xiàn)為輕度嗆咳反應(yīng),可同時伴有吞咽反應(yīng),HR輕度加快;2分,在患兒清醒時,不能耐受氣管導(dǎo)管,當發(fā)生氣囊放氣和拔管時,患兒表現(xiàn)為明顯嗆咳、無屏氣,同時HR輕度加快,血壓(Blood pressure,BP)輕度升高;3分,在患兒未明顯清醒時,即不能夠耐受氣管導(dǎo)管,并發(fā)生劇烈嗆咳,甚至屏氣,HR明顯加快,BP明顯升高。當患兒評分≥2分時,判定為嗆咳發(fā)生。

1.3.3 患兒躁動程度評價:對四組患兒術(shù)后的躁動程度進行評價,評價標準如下:Ⅰ級,患兒表現(xiàn)安靜且配合醫(yī)護人員工作;Ⅱ級,當對患兒進行吸痰導(dǎo)管等刺激性動作時,患兒肢體發(fā)生躁動,對患兒進行安慰后有所緩解;Ⅲ級,當無刺激時,患兒即表現(xiàn)為肢體躁動、反抗等,但無須醫(yī)護人員額外進行制動;Ⅳ級,患兒表現(xiàn)為掙扎劇烈,需多名醫(yī)護人員進行制動,或使用藥物進行控制。評價等級≥Ⅱ級時,判定為躁動發(fā)生。

1.3.4 患兒術(shù)后1 d氣道恢復(fù)質(zhì)量的比較:術(shù)后1 d對四組患兒的氣道恢復(fù)質(zhì)量進行比較,包括肺部啰音、低氧血癥、發(fā)熱、喘鳴和咳痰的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 四組患兒氣管拔管期間血流動力學(xué)變化比較 T1和T2時,四組MAP和SpO2的變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。T1時,HR的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與T1比較,T2時四組的HR均明顯增加(P<0.05),其中L1、L2和L3組的HR明顯低于L0(均P<0.05),L2和L3的HR明顯低于L1(均P<0.05),L2和L3的HR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 四組患兒氣管拔管期間血流動力學(xué)變化比較

2.2 四組患兒嗆咳嚴重程度比較 L0、L1、L2和L3的嗆咳發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。其中L1、L2和L3的嗆咳發(fā)生率明顯低于L0(均P<0.05),L2、L3的嗆咳發(fā)生率明顯低于L1(均P<0.05),L2和L3的嗆咳發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 四組患兒嗆咳嚴重程度比較[例(%)]

2.3 四組患兒躁動程度比較 L0、L1、L2和L3的躁動發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。L2、L3的躁動發(fā)生率明顯低于L0(均P<0.05),L0和L1、L1和L2、L1和L3、L2和L3的躁動發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 四組患兒躁動程度評分[例(%)]

2.4 四組患兒術(shù)后1 d氣道恢復(fù)質(zhì)量比較 L0、L1、L2和L3的肺部啰音、低氧血癥、發(fā)熱、喘鳴和咳痰發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表5。

表5 四組患兒術(shù)后1 d氣道恢復(fù)質(zhì)量比較[例(%)]

3 討 論

氣管插管能夠?qū)⒒颊邭夤軆?nèi)出現(xiàn)的分泌物等進行有效清理,有利于維持患者的呼吸道暢通,屬于臨床中常用的氣道管理模式[5]。對全麻患者進行拔管操作時,術(shù)中的麻醉效果在術(shù)后明顯降低,由術(shù)中傷口產(chǎn)生的疼痛可促使患者血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的波動,產(chǎn)生嗆咳、躁動等不良反應(yīng)[6]。因此對于麻醉科醫(yī)師,如何減輕患者拔管時血流動力學(xué)等的波動是工作的重點,而其中,對患者進行良好的氣道管理對減輕拔管操作產(chǎn)生的咽喉部刺激是操作的關(guān)鍵[7]。利多卡因?qū)儆邗０奉愃幬?具有起效快以及良好的穿透作用,有利于增強患者對氣管拔管的耐受性,并對于血管并無明顯的擴張作用,是臨床中常用的表面麻醉劑[8-9]。但術(shù)中利多卡因作用時間較短,因此本研究于手術(shù)結(jié)束前5 min使用利多卡因靜脈滴注,以了解利多卡因?qū)π喊喂軙r氣道恢復(fù)質(zhì)量的影響。原皓等[10]研究了利多卡因噴喉對患者拔管反應(yīng)的影響,該研究是對患者氣管插管前行利多卡因表面麻醉,結(jié)果表明,對患者進行麻醉誘導(dǎo)時,使用利多卡因?qū)夤懿骞芊磻?yīng)能夠有效的抑制作用,但對拔管反應(yīng)并無明顯影響。

小兒的生理特征主要表現(xiàn)為舌體較大、聲門位置偏高等,進行氣管插管麻醉時,聲門充分暴露常常較為困難,因此需要將患兒咽喉部組織進行上提,同時壓迫喉門,以利于患兒聲門的充分暴露,而此操作極易導(dǎo)致患兒術(shù)后產(chǎn)生感染、喉部損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生[11-15]。此外,在進行全麻誘導(dǎo)時,氣管插管和拔管操作均會使患兒機體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng),進而使患兒BP和HR增加,血流動力學(xué)指標發(fā)生一定的變化[16-17]。研究發(fā)現(xiàn),利多卡因的應(yīng)用能夠有效減輕患者拔管操作時產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),這可能是由于利多卡因?qū)儆谝环N表面麻醉劑,其能夠有效緩解患者在麻醉復(fù)蘇時期所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),進而有助于減輕患者血流動力學(xué)指標的波動水平,保證了拔管過程的安全性[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn),與L0比較,術(shù)前5 min使用利多卡因能夠有助于維持患兒HR的穩(wěn)定,且L2和L3組的HR與L1比較,明顯較低,提示當利多卡因使用劑量在1.0～1.5 mg/kg時,均有助于對患兒血流動力學(xué)的穩(wěn)定。此外,本研究中發(fā)現(xiàn),雖然T2時,L1、L2和L3的MAP均低于L0,L1、L2和L3的SpO2均高于L0,但四組之間進行比較并無統(tǒng)計學(xué)差異,未來還需要擴大樣本進行更為深入的研究。

嗆咳和躁動均為全麻后患兒術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥,研究發(fā)現(xiàn),疼痛、氣管插管、尿管等均為導(dǎo)致患兒術(shù)后嗆咳和躁動發(fā)生的關(guān)鍵因素[21-24]。本研究中,與L0組比較,使用利多卡因后,患兒術(shù)后嗆咳和躁動發(fā)生率均明顯降低,且隨著利多卡因用量的增加,患兒術(shù)后嗆咳和躁動發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢,其中L2和L3嗆咳和躁動發(fā)生率均明顯低于L1,提示當利多卡因使用劑量在1.0～1.5 mg/kg時,有助于患兒術(shù)后嗆咳和躁動發(fā)生率的降低。

此外,本研究發(fā)現(xiàn),雖然L1、L2和L3肺部啰音、低氧血癥、發(fā)熱、喘鳴和咳痰發(fā)生率低于L0,但四組患兒肺部啰音、低氧血癥、發(fā)熱、喘鳴和咳痰發(fā)生率比較,差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,未來需擴大樣本量進行更深入的研究。CHOI等[25]研究了拔管前靜脈注射利多卡因?qū)Ρ馓殷w切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)后小兒咳嗽和躁動的影響,該研究選取120例3～9歲需行氣管插管麻醉的小兒,并記錄了術(shù)后患兒咳嗽和躁動的發(fā)生率,結(jié)果發(fā)現(xiàn),靜脈滴注利多卡因,使拔管后患兒躁動和咳嗽的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述,手術(shù)結(jié)束前5 min使用1.0～1.5 mg/kg利多卡因進行靜脈滴注,能夠有效維持氣管拔管時患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定,降低嗆咳和躁動發(fā)生率,進而減輕氣管拔管對患兒產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),未來需擴大樣本進行更為深入的研究,以明確不同劑量利多卡因?qū)π喊喂軙r氣道恢復(fù)質(zhì)量的影響。