從內(nèi)嵌到互嵌:失能過程理論體系的中國話語

胡宏偉,胡鑫怡

(中國人民大學 公共管理學院,北京 100872)

一、研究緣起:中國失能過程理論話語的迫切性

失能是一個全球性問題,老年人和殘疾人是主要的失能群體,尤以老年人為主。快速老齡化的背景下,失能風險的社會化趨勢日益明顯,家庭和社會層面的急性和長期的照護負擔成為現(xiàn)實挑戰(zhàn)。與此同時,世界各地的失能人口正在增強自己的能力和話語,試圖對所處的社會結(jié)構產(chǎn)生更大影響,各國政府也不斷響應和積極推動失能治理實踐,失能已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的中心話題。在此背景之下,失能過程理論體系基本形成并逐漸中心化和豐富化,廣泛影響了全世界的學術研究和政策實踐。“失能”被視為一個階段性過程——通常從慢性疾病的發(fā)作開始,隨著年齡的增長尤其是步入老年階段之后,逐漸走向日常活動的功能限制。在整個過程中,失能不僅是病理性原因所造成的損傷后果,更被理解為一種“社會結(jié)構”。進而理論的體系化發(fā)展從醫(yī)學走向社會學領域,以失能過程理論為核心,引入環(huán)境要素,并從生命歷程、累積劣勢等視角進行詮釋,突出了社會環(huán)境對于個人日常活動或履行社會角色的阻礙[1-2]。與此同時,理論體系的發(fā)展也拓寬了人們對于失能過程的經(jīng)驗研究,社會層面的失能與損傷的概念逐漸被區(qū)分[3]25-43[4]18-20,并且由于受到不同因素的影響,失能有其隨著時間不斷惡化、減緩或平穩(wěn)的過程[5]。因此,失能不僅是個人健康問題,更是由社會所建構并會給其帶來巨大挑戰(zhàn)的社會風險,從而失能的社會化治理由家庭走向社會,由醫(yī)學手段走向環(huán)境調(diào)適。

近年來中國正積極參與到失能過程理論體系的建構與完善之中,并且作為西方體系之外的獨有文化,中國的研究進展和政策實踐更加受到世界關注。沿著“西方理論→中國經(jīng)驗→理論對話→中國話語”的發(fā)展路徑,中國話語與全世界的失能過程理論體系交融交匯,在研究內(nèi)容與發(fā)現(xiàn)上既有其整體性與共性特征,在文化、環(huán)境以及治理模式多個維度又充分體現(xiàn)了中國的文化要素和話語集合。因而,由于其快速擴散的失能風險和豐富的老齡化實踐,中國既迫切需要也具備條件來豐富和發(fā)展失能過程理論體系,但如何定位和發(fā)展中國的話語體系,是世界范圍內(nèi)失能過程理論體系構建的重要命題和迫切內(nèi)容。第一,失能過程的社會性與綜合性使構建和發(fā)展失能過程理論體系的中國話語成為可能。失能過程受社會情境影響較大,并且越來越多的證據(jù)突顯了社會情境對于失能過程的影響作用。從這個角度來看,中國作為社會劇變且文化環(huán)境具有特殊性的超級大國,失能過程理論體系的發(fā)展應當充分考慮中國情境的獨特性。第二,中國超大人口規(guī)模與快速老齡化的特殊性使構建失能過程理論體系的中國話語更加必要。現(xiàn)有的失能過程理論體系是基于西方發(fā)達國家老齡化過程所歸納與呈現(xiàn)的理論圖景,并不是世界范圍內(nèi)失能過程理論體系的全貌。如果脫離中國情境和中國話語來討論失能過程理論體系,將會使其成為部分的、殘缺的,甚至有所偏頗的理論體系。第三,中國話語是世界失能過程理論體系發(fā)展不可或缺的一部分。強調(diào)中國話語并非是要構建一個獨立的、排他的中國失能過程理論體系,而是要考慮中國情境與失能過程的互動關系,更加重視中國情境和中國話語對全世界失能過程理論體系的獨特價值和拓展作用。

正是基于上述背景,本研究首先梳理失能過程理論體系的核心內(nèi)容與發(fā)展脈絡,總結(jié)失能過程理論研究中的關鍵議題和發(fā)展趨勢,在此基礎上重點討論西方話語下中國失能過程理論體系的研究進展,進而展望失能過程理論體系發(fā)展過程中中國話語的構建方向。

二、理論圖景:失能過程理論的學理關涉

失能過程理論是輻射醫(yī)學、社會學等眾多領域和理論的復雜體系,其核心包括失能模型、ICIDH框架兩大基礎模型以及IOM、失能過程理論、賦能—失能過程、ICF框架四大擴展模型,并關涉三大醫(yī)學假說和基于社會學視角的生命歷程和累積劣勢兩大理論(見表1)。失能過程理論體系基本沿著從醫(yī)學到社會學,從疾病后果走向人與環(huán)境互動的發(fā)展脈絡,其具體理論圖景及發(fā)展路徑如下。

表1 失能過程理論體系

“失能”或者“失能過程”與個人生理稟賦密切相關,由此衍生了失能領域兩大關鍵性理論模型——世界衛(wèi)生組織的《國際損傷、失能和障礙分類》(ICIDH)與Nagi的失能模型(Disablement Model)。雖然這兩個模型在具體的概念界定上有所差異,但是都認為存在一個類似“疾病→損傷→功能限制→失能”的過程,即疾病的存在會導致?lián)p傷,進而發(fā)展為身體或認知的功能限制[3]25-43,[6]。隨著失能的研究走向社會學領域,對于失能的認知也從疾病結(jié)果走向社會建構,Lawton和Nahemow首先發(fā)現(xiàn)了環(huán)境在衰老過程中的重要作用[7]。個人失能過程的發(fā)展除了病理性因素之外,Nagi在1991年對模型的修訂中還提到了社會環(huán)境的干擾作用。繼而,Pope和Tarlov在ICIDH框架的基礎上引入了與健康相關的包括生物、環(huán)境、生活方式和行為在內(nèi)的易使個人失能的風險因素以及生活質(zhì)量等變量,描繪了失能過程、生活質(zhì)量和風險因素之間的相互作用,并將其歸納為IOM模型[8]。Verbrugge和Jette隨之正式提出了失能過程理論:①描述了慢性和急性疾病如何影響特定身體系統(tǒng)的功能、基本的身體和心理行為以及日常生活活動;②引入了加速或減緩失能過程的情境性因素,包括風險因素、個體內(nèi)因素和個體外因素三種。其中,風險因素是指在失能發(fā)生之前出現(xiàn)的易感現(xiàn)象,可以影響失能的發(fā)生及其嚴重程度;個體內(nèi)因素是在個體內(nèi)部發(fā)揮作用的因素以及個體出現(xiàn)失能后所做出的適應;個體外因素是在個體外部發(fā)揮作用的因素,包括醫(yī)療和康復服務、社交網(wǎng)絡和物理環(huán)境等[9]。這一失能過程理論的提出將個人的失能病理性過程置于外部環(huán)境之中,但仍然認為失能過程是單向的, 會不斷惡化直至走向死亡。 Brandt等人則進一步在失能路徑之間增加雙箭頭, 其認為通過正確的治療或干預, 這一路徑可以停止甚至逆轉(zhuǎn)為康復[10]62-80。 世界衛(wèi)生組織在此之上提出了ICF框架, 從身體功能及結(jié)構、 活動能力和社會參與三個方面綜合定義失能的特征, 并將失能過程的情境性因素進一步歸納為環(huán)境因素和個人因素, 其中環(huán)境因素描述了不同功能水平的人所生活和行動的外部環(huán)境, 而個人因素如動機和自尊, 可以影響個人社會參與的程度[4]18-20。

以上基本形成了失能過程理論體系的核心內(nèi)容,同時隨著研究深入,只關注失能過程本身似乎是不充分的和較為單薄的,還需要引入一些醫(yī)學假說和社會學視角來拓展理論的邊界,這就形成了失能過程理論體系中的關涉理論。一類是醫(yī)學方面,失能過程本身有其時期長短,隨著預期壽命的延長,發(fā)病率、失能率和死亡率三者之間發(fā)生互動并形成生存曲線[11],由此衍生出關于失能期壓縮或擴張的三種理論假說:第一,發(fā)病率壓縮假說(Compression of Morbidity),隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高,慢性病發(fā)病年齡推遲,而預期壽命有其生物學最大值,假設死亡率的下降速度低于發(fā)病率的下降速度,帶殘生存即失能過程將被壓縮[12];第二,發(fā)病率擴張假說(Expansion of Morbidity),死亡率的下降不是由于發(fā)病率的降低,而是由于帶病體的存活率提高,這導致存活人口的健康狀況整體變差,即假設死亡率的下降速度高于發(fā)病率的下降速度,帶殘生存過程延長[13];第三,動態(tài)平衡假說(Dynamic Equilibrium),假設慢性病嚴重程度和進展的變化將跟上死亡率的變化,從而在早期階段阻止疾病的進展,帶殘生存過程相對不變[14]。另一類是社會學方面,失能不是一個靜態(tài)的概念,而是一個動態(tài)和互動的過程。尤其是在生命歷程中,實際年齡、關系、生活事件,社會變革和能動性等社會變量對個人從出生到死亡過程的塑造,為失能過程研究提供了一個新的視角。生命歷程的概念引起了人們對按時間順序排列的年齡本身作為一個社會學變量的關注,并為質(zhì)疑不同生命歷程階段的歷史特定性質(zhì),以及塑造人們在這些生命歷程階段經(jīng)歷的社會過程和假設提供了一個理論框架[15]。生命歷程被描述為一種不平等結(jié)構,童年的學校教育、成年的職業(yè)發(fā)展和老年的退休生活,既反映又強化了與年齡相關的社會包容和邊緣化結(jié)構,揭示了獲得公民權利和社會參與的機會存在差異[16]。而這一差異的累積逐漸產(chǎn)生馬太效應,由此引發(fā)了累積劣勢理論對于健康不平等議題的討論。假設生命早期的微小差異會在生命過程中擴大,即優(yōu)勢和劣勢會產(chǎn)生額外的累積[17]。累積劣勢理論為理解和描述導致老年人經(jīng)濟、身體和心理健康差異的生命歷程影響提供新的解釋——社會不平等是一種系統(tǒng)性趨勢,根據(jù)整個生命歷程的社會生活條件,優(yōu)勢群體趨于改善而弱勢群體不斷惡化,老齡化過程體現(xiàn)多年劣勢/優(yōu)勢累積的差異[18]。

三、關鍵議題:失能過程研究的專題回溯

縱觀失能過程研究可以發(fā)現(xiàn),相關研究主要融洽了五個方面的關鍵議題,這五個關鍵議題基本形成了失能過程理論深化、延展的主要形式。

(一)概念:失能的界定與衡量

在失能的概念界定中, 需要區(qū)分“失能”與“損傷”這兩個術語。 世界衛(wèi)生組織的ICIDH框架從醫(yī)學角度將其理解為由于個人健康問題所引起的心理或生理方面的損傷[3], 但在社會層面進行衡量時, 失能的概念引入了社會參與的要求和諸多環(huán)境要素, 即由于社會環(huán)境的限制造成了人們身體活動和社會參與的不便。 在此基礎上, “損傷”逐漸替代了失能原先的含義, ICF框架從病理學角度將其定義為“身體功能或結(jié)構出現(xiàn)的問題, 如顯著的變異或缺失”, 而失能則進一步融合了社會建構的思想,涵蓋了損傷、 活動限制和參與限制等諸多內(nèi)容。 因此, 失能是一個總括性的概念——個人身體損傷或是社會環(huán)境建構的功能后果。 失能過程則是反映了失能研究的動態(tài)視角,隨著時間的推移, 失能有其形成和發(fā)展的軌跡和機制, 失能過程既是生理性的, 有其“疾病→損傷→功能限制→失能”的發(fā)展階段,也是社會性的, 反映了個人身體能力和環(huán)境因素(包括消極態(tài)度、 物理障礙以及有限的社會支持)之間的相互作用[4]18-20。

失能的衡量涉及兩個關鍵性問題:一是如何選定衡量失能的項目,二是如何確定評級系統(tǒng)來定義失能的頻率和嚴重程度[19]。失能被定義為難以履行社會定義的角色和任務,在度量個人活動方面常見的量表有:①日常生活活動(ADL),衡量個人自我護理、自我維持或日常生活的能力,包括日常生活中的六項活動——洗澡、穿衣、吃飯、室內(nèi)轉(zhuǎn)移、如廁、控制大小便;②擴展的工具性日常生活(IADL),衡量個人獨立生活、家庭生活或社會參與的能力,包括購物、理財、使用交通工具、做家務、使用電話、自己做飯和服藥[20];③Nagi的身體功能限制量表,包括站立15分鐘、蹲下、跪下、彎腰、雙手舉過頭頂、用手指抓握、舉起重物、爬樓梯、走200—300米、走5公里和從椅子上站起來[21]。這些量表通過連續(xù)計數(shù)或者二元指標的方式對個人的功能狀況進行評價,其可靠性和有效性已得到廣泛的證據(jù)支持[22]。

(二)技術:失能研究的技術進展

隨著數(shù)據(jù)收集的可及性與規(guī)模性, 失能研究開始呈現(xiàn)出實證主義的傾向, 并主要體現(xiàn)在以下三個方面:

第一,失能軌跡研究。失能是一種持續(xù)現(xiàn)象,研究中通過實證方法可以捕捉到隨著時間的推移,身體功能從完全功能到功能的局部限制,再到功能的完全喪失的這一變化過程。目前常見的方法有兩種,第一種方法是基于橫斷面數(shù)據(jù),通常采用二元失能/非失能的變量,重點關注特定時間點的失能水平和預測因素,或是描摹特定年齡失能率隨時間推移的趨勢。雖然這種方法在多數(shù)情況下是合適的,但它假定失能在年齡較大時會單方面增加,并且無法調(diào)查是否有其他人口遵循不同的軌跡[23]。第二種方法是基于縱向面板數(shù)據(jù),研究一定時間間隔內(nèi)的失能發(fā)生率和恢復率,或是隨著人們年齡的增長形成不同類型的失能軌跡[24]。其主要的思路包括層次建模、潛在曲線分析和組基建模三種。其中,層次建模和潛在曲線分析都假設軌跡參數(shù)根據(jù)多元正態(tài)分布函數(shù)在整個人群中連續(xù)分布,雖然速度不同,但都呈現(xiàn)相同的增長或下降的軌跡模式[5]。而組基建模假定各軌跡類型內(nèi)的個體具有相同的發(fā)展軌跡,通過不同類型之間的差異來描述發(fā)展軌跡中的個體變異,這一發(fā)展軌跡描述了隨著年齡或時間的推移而發(fā)生的失能過程[25],并且可以呈現(xiàn)老年人失能過程中身體、精神、智力或感官方面的共病趨勢[26]。

第二,失能(流行)率的測算及預測。作為估算衛(wèi)生支出和制定衛(wèi)生政策的基礎,有必要在人口層面測算與預測失能人口的規(guī)模。失能是一個動態(tài)的過程,失能率的變動從宏觀上反映了不同年齡的個體功能狀態(tài)的改變和生理、社會及環(huán)境變化之間的互動[27]。但是對于全球的大多數(shù)地區(qū),失能人口的宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)較少,也沒有形成衡量失能程度的黃金標準,從而不同國家之間甚至一國不同時期的失能率也存在不可比的問題[28]。同時,在失能率的預測方面,目前常見的思路有兩種:第一種是基于宏觀數(shù)據(jù)進行模擬,第二種是使用微觀數(shù)據(jù)。建立不同健康狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)移概率矩陣或是多狀態(tài)生命表,從而預測失能人口規(guī)模[29]。

第三, 失能期的壓縮或擴張。 理論上,隨著預期壽命的延長, 失能期可能存在壓縮、 擴張或是動態(tài)平衡三種情況。 失能期壓縮或擴張的判斷依據(jù)是疾病/失能的發(fā)病率、 進展和嚴重程度的趨勢, 以及其與死亡率之間的關系。 但變量之間相互依存、 關系復雜, 很難肯定地認為失能期是走向壓縮或是擴張。 因此, 此類研究往往通過實證結(jié)果來進行解釋, 而非直接進行強有力的預設[22]。 研究中經(jīng)常通過預測發(fā)病率、 失能率和死亡率, 在此基礎上構造出可視化的生存曲線, 例如, 由于發(fā)病率增加導致其疾病和行動受限的生存曲線向左, 而死亡率下降導致其死亡率的生存曲線向右, 從而得出失能期擴張的一般結(jié)論[30]。

(三)誘因:失能過程的影響因素

失能過程理論強調(diào)情境因素的影響,這些因素通常描述個人身體系統(tǒng)或其環(huán)境的一些特征,通過風險或保護機制對個人的失能過程產(chǎn)生影響[31]。第一種是獨立于損傷和失能而預先存在的因素,通常是人口社會學特征,如固定不變的年齡、出生隊列、所在地等,也可以基于生命歷程視角追溯到“上游”,早期生命階段中社會經(jīng)濟地位、重大風險事件以及生活方式選擇的不同,例如,教育水平和職業(yè)的不同,以及一些逆境經(jīng)歷、關鍵事件的沖擊,會體現(xiàn)在其身體和認知狀況的差異上[17,32]。這些都是失能之前已經(jīng)發(fā)生或者固定不變的因素,通常影響失能軌跡的類型歸屬。第二種是在失能過程中發(fā)生改變,或是由于存在損傷/失能才被調(diào)動的因素,例如一些生活轉(zhuǎn)變、干預措施或外部環(huán)境的變化可以改變失能的進程,常見的有戶籍、婚姻、健康狀況和行為、社會交往和家庭支持、住房室內(nèi)設施等[5],以及受到技術援助/他人幫助、享受醫(yī)療/康復服務、領取撫恤金等,一定程度上會緩和或加速失能的進程[33]。

為了揭示情境因素影響失能過程的作用機制, 需要根據(jù)情境因素如何影響失能這一過程對其進行分類。 從統(tǒng)計學的角度來看, 在失能過程中,情境性因素可以作為獨立因素、 混雜因素、 調(diào)節(jié)因素或中介因素, 具體取決于研究人員對于失能過程的假定以及研究目標的設定[34]。 目前的研究已經(jīng)探索了人口和社會經(jīng)濟變化, 慢性病和相關治療的變化, 潛在身體、 認知和感覺功能的趨勢以及環(huán)境變化等不同因素對失能過程的影響, 并且這一影響可能是多種因素綜合作用的結(jié)果[35]。 由此得出的一個推論是, 失能與情境性因素之間的關系可能被建模為復雜的相互作用,其性質(zhì)取決于失能程度和情境性因素的性質(zhì)[33]。

(四)結(jié)果:失能的潛在影響

從個人層面來看,相較于健康人群,失能人群不僅遭遇更多的生活困難以及需要更多的醫(yī)療護理,也面臨著更高的死亡風險。失能不僅降低了個人的生存能力和生活質(zhì)量,同時也放大了個體對于死亡的恐懼[36]。由于失能而給家庭帶來的額外照顧和經(jīng)濟負擔也會加深個人的抑郁和其他負面情緒,這些都是增加死亡風險的重要因素[37]。同時,失能往往也反映了健康的不平等,由于生命早期所累積的劣勢,諸如性別和居住地不同的個人所經(jīng)歷的生理和社會經(jīng)濟地位等都存在差異,導致中老年時期的帶殘/帶病生存時期更長[17]。

從家庭及社會層面來看,失能引發(fā)的照護等問題會增加總體負擔。老齡化趨勢之下,失能老人的規(guī)模日益增長,由子女和配偶提供的家庭養(yǎng)老仍然是當前主流的養(yǎng)老模式。家庭作為一個整體性系統(tǒng),失能老人需要家庭成員支持和幫扶的同時,也會對家庭的生活質(zhì)量和總體負擔產(chǎn)生影響[38]。這一負擔不僅是照護的各項經(jīng)濟支出,也包括照護者無法工作所帶來的隱形收入損失以及所衍生的精神和心理壓力[39]。而家庭的小型化、核心化趨勢加劇,已無法容納全部的失能照護責任,失能老人的社會住院等問題層出不窮,這對世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體系提出嚴峻考驗。

(五)治理:失能的社會化治理

失能過程理論的一個基本假設是物理環(huán)境對個人失能過程有外在影響,既可以作為風險因素來加速失能發(fā)展,同時也可以作為保護因素,通過降低風險(如消除環(huán)境障礙)或增強支持功能(如安裝扶手)最大限度地抑制或緩和失能的進程[9]。因而,以照護為核心的失能社會化治理顯得尤為重要。

家庭作為傳統(tǒng)核心的照護責任主體,子女應當履行法定的贍養(yǎng)義務,尤其是在中國的孝文化之下,由于文化道德的傳統(tǒng)以及代際血緣紐帶,子女幾乎承擔了全部的經(jīng)濟和照護責任[40],從而,家庭照料可以讓失能老人身處熟悉的生活環(huán)境和維系基本的情感支持,其接受程度最高[41]。社區(qū)照料以日間照料機構為載體,重點關注高齡老人、空巢老人、失能老人等照料需求較高的特殊老年群體,為其提供生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉等服務[42]。并且,世界衛(wèi)生組織在現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎上提出了社區(qū)整合照護,鼓勵社區(qū)進一步提高失能照護水平[43]。在家庭、社區(qū)兩大主體之外,失能治理的主要責任者還有政府。各國政府通過救助、保險等機制積極承擔起失能照護的責任,包括英國的家計調(diào)查型、德國的社會保險型、美國的市場主導型和日本的整合型老年照護服務制度模式等[44]。

四、發(fā)展趨勢:失能過程理論的研究嬗變

縱觀失能過程理論體系發(fā)展的過程,可以清晰尋見研究在本體、價值、因果、范式四個方面的轉(zhuǎn)向與變化,這些研究嬗變統(tǒng)構了失能過程理論體系的重要發(fā)展趨勢。

(一)本體轉(zhuǎn)向:從個人問題走向社會建構

失能是個人問題還是社會問題?失能起初被理解為“個人悲劇”(personal tragedy),研究假定失能所面臨的困難是其個人損傷或喪失功能的直接后果,失能存在于個人內(nèi)部,是個人的固有特征[45]。在這一認知下的失能研究傾向于將失能作為一種病理性的過程——或多或少隨機發(fā)生在個人身上的不幸。反過來,對于失能的治療也是基于這樣一種理念,即問題存在于個人,需要通過醫(yī)學手段來最大限度地改善個人身體狀況以達到規(guī)范的非失能標準[46]。

但簡單將失能歸為個人的健康問題似乎不能涵蓋失能的社會屬性。盡管疾病狀況和身體損傷與個人日常生活活動的能力密切相關,但它們并不是失能的充分原因。失能本身不是人的一部分,個人可能存在身體障礙,但這本身并不構成失能[47]。對于看似健康但難以完成日常生活活動任務的個人,身體損傷和限制以外的因素加劇了這一失能過程[48]。因此,失能研究的社會模式將失能重新歸因為社會建構的過程——失能作為一個因變量,是由于個人能力與環(huán)境需求等自變量之間的不適應所引起[49]。

(二)價值取向:從社會排斥走向社會包容

失能還是賦能?社會是為健康人而建立的,這一“能力主義”(ableism)和“正常暴政”(tyranny of normalcy)的意識形態(tài)將失能人群鎖定在一個“例外區(qū)域”,在這個區(qū)域中,社會文化傾向于通過糾正來實現(xiàn)正常,通過貶低差異來實現(xiàn)同質(zhì)。這對失能人群來說意味著他們“被期望否定自己的身體”并“適應非失能人群的身體規(guī)范”[50]。因而,早期失能研究傾向于將失能歸咎為個人問題,助長了社會排斥風氣甚至可能導致自我憎恨。正是如此,失能研究投射出一種有能力/無能力、正常/異常(able/disabled、normal/abnormal)的二元論傾向——某種程度上將非失能歸類為比失能更好[51]。

隨著失能過程理論走向社會學領域,失能被視作一種社會壓迫,人們從障礙的角度看待失能問題,包括三種社會建構的障礙:①結(jié)構性障礙即基于“正常”判斷的規(guī)范、習俗和意識形態(tài);②環(huán)境障礙即臺階等物理障礙;③態(tài)度障礙即人們對失能的不友好態(tài)度和行為。從這一認知中得出的社會政策開始面向失能的社會化治理,醫(yī)療保健和社會干預等治理措施需要更加適應失能人群的健康狀況,社會文化和法律政策等倫理規(guī)范需要更加關注失能人群的話語地位,從而構建更適合失能人群生活的包容性社會[52]。

(三)因果邏輯:從線性路徑走向非線性路徑

失能過程被描述為一個因果鏈條。無論是社會學領域Nagi提出的失能模型,還是醫(yī)學領域的ICIDH框架,其主要特征是關注與人本身相關的失能內(nèi)部過程,而不考慮外部的物理或社會環(huán)境的作用[53]。這種單向的線性過程認為疾病的存在啟動了失能過程,其逐步的負面后果是不可避免和不可逆轉(zhuǎn)的,不存在失能過程的逆轉(zhuǎn)或是其他因素的干擾[54]。

但這一線性和單向的失能路徑被認為過于簡單化。研究中失能過程的單向性逐漸被推翻,雖然Nagi也提到過存在返程的可能,但并沒有提出修訂方法。而Brandt等人通過在線性路徑的四個概念之間重新添加雙向箭頭,允許該失能過程逆轉(zhuǎn)為康復或緩和[10]62-80。因此,它證明了失能并不一定是最終階段,通過積極的醫(yī)學治療或是保護性措施的干預,失能過程是可以停滯甚至是逆轉(zhuǎn)的。與線性模型相比,通過引入失能相關風險因素,Verbrugge和Jette提出的失能過程理論開始承認環(huán)境在失能過程中所起的作用。通過改變環(huán)境的需求或個人的能力,可以影響失能的進程[9]。世界衛(wèi)生組織的ICF框架同時解決了失能過程的單向性和線性特征,將失能過程陳述為急性或慢性疾病的生理性因素與社會環(huán)境的情境性因素之間的動態(tài)、多向和非線性作用[4]18-20。

(四)范式變遷:從詮釋主義走向經(jīng)驗主義

失能過程理論有其系統(tǒng)和旁支的內(nèi)容體系,無論醫(yī)學模式還是社會模式,都是從本體論出發(fā),通過觀察和實驗把個別案例歸納于普遍性法則之下,由表及里地從理論角度詮釋失能本身及其過程。其作為科學化的理論模型,假設了失能從病理到身體系統(tǒng)損傷再到功能限制的主要路徑,并構建起時間軌跡和因果邏輯,由此形成了橫跨醫(yī)學領域和社會學領域的失能過程理論體系,充分詮釋和建構了失能相關過程[55]。

隨著失能相關研究中更多使用縱向數(shù)據(jù)以及失能過程理論體系逐漸成熟,對于失能過程理論體系的研究也走向?qū)嵶C主義。越來越多的研究試圖通過量化的方法了解失能的過程及其內(nèi)在和外在的驅(qū)動因素[56],從而探討如何預防和延緩失能的過程。人們對于失能過程的關注開始從個人本身延伸至家庭、社會乃至國家,并通過尋找一些經(jīng)驗證據(jù)支持失能過程研究的理論解釋,同時興起了關于失能過程理論建模和測量的討論。并且,只要失能過程模型符合研究問題和假設、現(xiàn)實世界的失能經(jīng)歷,這種實證主義的重塑就會繼續(xù)下去,為失能過程理論體系的完善增加更多經(jīng)驗證據(jù)。

五、中國情境:失能過程理論的中國貢獻

在研究緣起中,本研究已經(jīng)闡明了中國話語對于世界范圍內(nèi)失能過程理論體系發(fā)展的重要性和不可或缺性,下文將具體介紹中國參與世界范圍內(nèi)失能過程理論體系發(fā)展的重要階段及其主要貢獻。

(一)內(nèi)嵌階段

全世界的失能過程有其共性所在, 并且理論話語本身往往是中性化的思維工具, 可以共享共濟于不同文化之中。 因而, 西方的失能過程理論體系運用到中國情境, 在方法和理論基礎上有其兼容性所在。 港臺地區(qū)先后經(jīng)歷人口老齡化, 現(xiàn)實的需要使其率先引入西方體系化的失能過程理論模型[57-58]。 這一階段,中國的失能過程研究起步, 游走在社會學領域、 醫(yī)學領域等學科邊緣, 在理論和技術上基本跟隨西方發(fā)展, 其研究進展內(nèi)嵌在西方的失能過程理論體系之中, 大致遵循“西方理論→中國經(jīng)驗”的研究路徑。

由于其潛在的失能風險以及較之世界各國規(guī)模更為龐大的失能人口,中國可以說是失能過程理論體系檢驗與發(fā)展的最大試驗場。一方面,大量“中國情境”的研究成果都聚焦在中國的失能問題,探討與擬合中國的失能過程。在此意義上拓展了中國研究領域?qū)τ谑苓^程的認知與思考,同時也驗證了失能過程研究所存在的共性與整體性特征;另一方面,受西方成熟理論體系的影響,一些研究在理論層面以西方理論框架分析中國的失能問題,在方法層面也直接套用西方的技術工具。雖然這些研究成果一定程度上提升了中國失能過程研究的學術水平,但大多是沿用西方的理論框架且更為碎片化,內(nèi)嵌在西方理論體系之中而較少融入中國的元素與文化內(nèi)涵,缺乏對于失能過程理論體系的系統(tǒng)性思考。

(二)互嵌階段

西方話語根植于西方的歷史、文化和制度之中,其理論抽象與框架應用也必然體現(xiàn)濃厚的西方色彩。但中國在世界文化體系中具有許多“例外”特征,簡單移植西方的理論框架并不能很好體現(xiàn)中國情境的特征。失能過程理論畢竟是基于中國以外的西方經(jīng)驗現(xiàn)實提煉的理論框架,因此,當它運用于中國情境,在某種程度上也造成了中國失能過程研究的內(nèi)在失調(diào)。從而,失能過程研究中的舶來性與主體性發(fā)生矛盾,并且隨著中國失能過程研究在實踐中的進一步應用,中國文化環(huán)境的特殊性迫切要求增強理論與實踐之間的互動,向著“西方理論→中國經(jīng)驗→理論對話”的研究路徑轉(zhuǎn)變,中國失能研究開始走向差異與創(chuàng)新,與西方的失能過程理論體系進行互嵌與對話,主要體現(xiàn)為以下三個方面的貢獻:

第一,文化維度的主要貢獻。失能過程因人而異,既體現(xiàn)了個人生理稟賦的不同,也反映出國家之間的文化和社會差異,并且這種跨國的健康差異也在研究中被不斷證實[59-60]。不同的社會結(jié)構形成不同的經(jīng)濟、政治和文化環(huán)境,并通過決定社會和個人生命歷程中的資源分配,對個人的健康和福祉產(chǎn)生重大影響[61]。中國作為西方體系之外的特有文化,其文化傳統(tǒng)與政治秩序的不同決定了失能過程理論研究中的差異性與特殊性。從文化底蘊來看,中國傳統(tǒng)的基于家庭網(wǎng)絡的孝文化、基于熟人社會和儒家傳統(tǒng)的敬老文化以及作為差序格局基礎的血緣關系和地緣關系,促使中國研究本身具備獨特的文化要素,這些要素塑造了有別于其他國家的健康行為與觀念、個人主觀能動性以及代際之間的道德契約等文化特征,拓展了失能過程理論體系的研究底蘊。從文化發(fā)展來看,由于新時代家庭結(jié)構的小型化、核心化趨勢,家庭獨自承擔失能照護的能力減弱,照護需求溢出并逐漸由家庭保障向社會保障轉(zhuǎn)型,在此背景之下,傳統(tǒng)文化隨著現(xiàn)代社會的轉(zhuǎn)型開始嬗變與發(fā)展,以家庭為核心的孝文化向社會擴散,通過社會團結(jié)的方式形成了由政府、社會和家庭多元協(xié)同的照護文化,并進一步構成了失能過程理論體系的文化新背景[62]。

第二,環(huán)境維度的主要貢獻。外部環(huán)境的差異會使個人在其生命歷程中面臨不同的失能風險,從而形成不同的失能軌跡。中國獨特的文化內(nèi)涵建構了有別于其他國家的社會環(huán)境,一方面,中國社會強調(diào)家庭和氏族,家庭結(jié)構作為中國社會的軸心,個人居于家庭和社會關系之中,個人的發(fā)展服從于家庭、社會的規(guī)則[63],從而有別于西方的個人主義傾向,中國話語的失能過程討論通常從家庭出發(fā)并表現(xiàn)出一定的共性趨勢。另一方面,中國社會又表現(xiàn)出明顯的分層特征,城鄉(xiāng)、地區(qū)之間存在較大的發(fā)展差異,而個人由社會所塑造,其所處環(huán)境的不同造就了各異的生活方式和心理習慣,并通過資源獲得和風險暴露的機制,累積了不同的健康優(yōu)勢或劣勢,使其失能過程在不同地區(qū)、不同隊列之間存在異質(zhì)特征。

第三,治理模式維度的主要貢獻。中國有其快速老齡化與人口負增長的特殊背景,從而可以將失能過程理論體系積極融入中國實踐中,形成理論指導實踐、實踐反饋理論的良性循環(huán)。一方面,由于中國特有的熟人社會文化以及集體主義傾向,互助養(yǎng)老文化蘊藏于中國鄉(xiāng)土社會中,作為一種非正式保障制度在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮著積極作用[64]。當傳統(tǒng)的家庭網(wǎng)絡無法妥善解決失能照料問題時,按照“差序格局”中的路徑依賴向外延伸,由地緣紐帶所構成的鄉(xiāng)鄰關系也將承擔特別的社會義務[65]。通過村集體或互助組織的動員與組織,發(fā)揚農(nóng)村鄰里相親、守望相助傳統(tǒng),以互助幸福院、結(jié)對組圈式、據(jù)點活動式和時間銀行式等多種模式,優(yōu)化整合區(qū)域內(nèi)碎片化的養(yǎng)老服務資源,滿足農(nóng)村失能老人的基本精神慰藉和生活照顧需要[66-67],積極適應中國失能形勢的新發(fā)展;另一方面,黨建引領基層治理是新時代中國社會治理的主線。社區(qū)是中國社會治理系統(tǒng)的基礎單元,隨著中國城鎮(zhèn)化進程的快速發(fā)展,社區(qū)越來越多地承載了公共服務在微觀層面的兜底功能,黨建引領與社區(qū)治理呈現(xiàn)融合發(fā)展態(tài)勢[68-69]。中國的基層失能治理在政府主導之下,在主體層面可以有效凝聚多種力量、動員多元主體參與,妥善解決信息不對稱等協(xié)同問題,形成良性互動的治理關系網(wǎng)絡;在資源層面可以強有力地整合資金、人員、設施和數(shù)據(jù)等資源,促進資源鏈接與優(yōu)化資源配置,從而形成極具中國特色的失能治理模式[70]。

因此,中國有其特有的儒家孝文化與熟人社會傳統(tǒng),從文化主位出發(fā),將情境性因素理論化與差異化,推動失能過程理論體系走向“中國情境”,進而搭建起“中國情境”與“西方話語”的互嵌空間,從文化、環(huán)境以及治理模式多個維度拓展了失能過程理論體系的適應性,進而失能過程理論的發(fā)展開始關注中國乃至亞洲地區(qū)的文化情境與社會組織方式,使中國話語在世界失能過程理論體系的發(fā)展中顯得更為重要。從而,本文基于失能過程理論并融合中國的貢獻,嘗試繪制中國話語下失能過程理論的綜合分析框架。如圖1所示,沿著“疾病→損傷→功能限制→失能”的這一過程,中國研究從文化環(huán)境、治理模式多個維度與之進行互動,并融入孝文化、有為政府等中國要素,體現(xiàn)了中國的獨特貢獻。

圖1 融合中國話語的失能過程理論框架

六、研究展望:失能過程理論的中國話語

全世界的失能過程由于其生理共性有其普遍性,在此基礎上形成了失能過程理論體系,但由于國情和文化的不同,中國的話語體系又呈現(xiàn)出異質(zhì)性與差異性。隨著中國老齡化與失能化趨勢的加深,中國也積極加入失能過程理論體系的構建與完善之中。中國有其不同于西方傳統(tǒng)的文化底蘊、政治秩序與社會環(huán)境,所謂構建中國的話語體系并非另辟蹊徑,而是要將中國元素和文化情境融入全世界的失能過程理論體系中,形成“西方理論→中國經(jīng)驗→理論對話→中國話語”的獨特路徑。

為更好構建和完善中國的話語結(jié)構,不斷豐富全世界對失能過程理論與實踐的認知,亟需從以下四個方面完成從中國情境向中國話語的轉(zhuǎn)型[71]。

第一,視角層面應當堅持以中國問題為導向。相較于西方社會,中國社會有其獨特性。由于歷史形成的文化底蘊和社會結(jié)構的差異,塑造了截然不同的社會環(huán)境,進而在此場域之下所發(fā)生的問題也必然是中國所特有的。因此,中國情境下失能的發(fā)生及發(fā)展過程有其特殊意義,研究中應當更多基于中國視角,尤其是在失能治理中,理論與實踐開始交匯,實踐中所發(fā)生的問題會與理論進行對話與調(diào)適。換言之,中國問題既是研究的內(nèi)容,也是研究的方法,研究所要追尋的不止是解決問題本身,而是以此為切口去融入中國的情境要素,以理論的方式進行詮釋和再生產(chǎn),從而豐富和完善失能過程理論體系。

第二,理論層面應當將中國情境融入邏輯鏈條。失能過程受其生理性特征與外部環(huán)境的影響,即使失能發(fā)展過程普遍遵循著由完全功能走向功能完全或部分喪失的類似軌跡,但其軌跡的具體走向、速度以及背后的因果邏輯是存在差異的。尤其是中國文化本身具有包容性,內(nèi)含民族、城鄉(xiāng)和地域等不同的情境性變量,其文化內(nèi)部也體現(xiàn)出差異性和多樣性,因而內(nèi)嵌在中國文化中的失能過程有其獨特的邏輯和多元的維度。從研究的角度來看,失能是一個動態(tài)發(fā)展的過程,因此隨著時間的推移和沉淀,環(huán)境的差異塑造了失能的起點和走勢的差異,從而形成了不同的發(fā)展軌跡,失能過程研究所要探尋的便是內(nèi)含在其中的環(huán)境因素,進而從不同的軌跡中抽象出一般的因果邏輯,發(fā)現(xiàn)和歸納中國的社會環(huán)境在擬合失能過程中的特殊作用。

第三,方法層面應當尋找適合中國情境假設的技術框架。失能過程研究現(xiàn)已形成體系化的方法和技術框架,但其技術本身來源于已經(jīng)形成的理論模型,中國情境下能否完全滿足其技術應用的內(nèi)在假設也是研究中需要進一步討論的問題。比較經(jīng)典的是在失能治理中,對于長期護理保險的制度推進,采取了中國特有的分批次、分階段的地方試點方法,從而自下而上地進行政策學習和創(chuàng)新,形成了中國本土化的治理路徑。因此,研究應當在中國問題的發(fā)現(xiàn)之上,尋找適合中國情境假設的方法框架,進而探求其中的中國邏輯,在技術上形成分析和解決問題的中國范式。

第四,價值層面應當發(fā)現(xiàn)研究問題的中國價值。中國的老齡化與失能化程度在不斷加深,失能所引發(fā)的社會問題也將深刻影響中國經(jīng)濟社會發(fā)展的方方面面。在此背景之下,如果只是討論失能過程對于個人的意義必然是不充分的,應當站在中國發(fā)展的現(xiàn)代化情境中,在更廣闊和更宏觀的站位上討論失能過程研究的中國意義。同時中國之于世界,既有其人口發(fā)展的規(guī)模和結(jié)構效應,也有其民族文化的獨特和價值所在,討論中國問題應當站位于世界,失能過程研究不僅是中國人口研究的一個方面,也是世界研究的重要組成,應當更加重視其在世界范圍的影響力。