內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸黏膜病變術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛瘺1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭 婧 馮 珍 姚禮慶

1 臨床資料

患者，男性，20 歲，因“間斷性肛門下墜感伴疼痛持續(xù)6 個(gè)月”于2022年1月18 日在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科就診。患者6 個(gè)月前自覺肛門下墜感，偶有疼痛，于2021年8月26 日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，結(jié)果示回腸末端黏膜廣泛增生，回盲瓣呈唇樣，肛門上方距肛門3 cm 處見局灶黏膜增生隆起，表面充血，診斷為直腸局灶黏膜隆起，回腸末端黏膜增生不平；活體組織病理檢查結(jié)果示炎癥性肉芽組織增生。患者因上述癥狀間斷性反復(fù)出現(xiàn)，于2022年1月15 日至該院肛腸外科就診，左側(cè)臥位行肛門鏡檢查，結(jié)果示肛乳頭未見異常隆起，齒線上3、7、11 點(diǎn)位痔核呈包塊樣隆起，齒線附近見多枚肥大肛乳頭，肛管12 點(diǎn)位見縱行裂口，指診7 點(diǎn)位肛門內(nèi)約4 cm 處可觸及韌性腫物，建議結(jié)合腸鏡檢查。患者遂至外院行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果示回腸末端可見廣泛黏膜增生隆起，大小不一，距肛門3 cm 處見黏膜隆起，質(zhì)地韌，診斷為直腸黏膜隆起性病變，回腸末端黏膜隆起性病變。

患者至本院門診就診后，要求行直腸黏膜隆起性病變切除術(shù)，考慮到患者曾至專業(yè)的肛腸外科就診，但并未給予進(jìn)一步的檢查及治療方案，遂收治入院。患者既往無慢性病史和傳染病史，6年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。入院后查體示：神志清，精神好，雙側(cè)鞏膜無黃染，雙側(cè)瞼結(jié)膜無蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率為88 次/min，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查結(jié)果示：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、心肌標(biāo)志物等均未見異常。治療方案：根據(jù)外院的腸鏡結(jié)果、病理結(jié)果及肛腸外科就診結(jié)果，決定再次行結(jié)腸鏡檢查及治療。結(jié)腸鏡檢查結(jié)果示：距肛門3 cm 處的直腸可見一大小約2.0 cm×1.6 cm的不規(guī)則黏膜隆起，局部結(jié)節(jié)樣發(fā)紅，見圖1。超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果示：黏膜下層及黏膜肌層可探及蜂窩狀低回聲病變，大小約1.3 cm×0.8 cm，低回聲區(qū)內(nèi)可見不均質(zhì)高回聲，使用超聲小探頭無法探及該病變?nèi)玻妶D2。

圖1 2022年1月19 日結(jié)腸鏡檢查圖像 A 直腸內(nèi)可見不規(guī)則黏膜隆起，局部結(jié)節(jié)樣發(fā)紅 B 旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡后從不同角度觀察病灶

圖2 2022年1月19 日超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果 A 黏膜下層及黏膜肌層有低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部可探及不均質(zhì)高回聲，后方聲影衰減 B 紅色結(jié)節(jié)隆起處的黏膜下層以低回聲為主 C 黏膜下層及黏膜肌層有蜂窩狀混合回聲 D 固有肌層未探及異常回聲

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的操作步驟：將透明帽安裝于內(nèi)鏡頭端，在直腸距肛門3 cm 處的隆起性病灶處予以黃金刀標(biāo)記，黏膜下注射0.9%NaCl 溶液與亞甲藍(lán)的混合液后，用黃金刀沿標(biāo)記處外緣切開后逐步剝離，病灶局部抬舉欠佳，牙線牽引輔助下予以分片切除病灶，創(chuàng)面局部見瘺口樣改變，并有少許黃白色膿性分泌物流出，使用熱止血鉗燒灼處理創(chuàng)面，手術(shù)順利。見圖3。

圖3 ESD 治療直腸黏膜病變 A 黃金刀沿病灶邊緣標(biāo)記 B 肛側(cè)切開后牙線牽引 C 病灶局部抬舉欠佳，分片切除 D 術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃白色膿性分泌物流出

ESD 術(shù)后病理檢查結(jié)果示：直腸黏膜慢性炎癥伴急性炎癥，糜爛，間質(zhì)內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞聚集并含鐵血黃素沉著。ESD 術(shù)后請(qǐng)肛腸外科會(huì)診，專家建議行盆腔直腸增強(qiáng)MR 檢查，結(jié)果示ESD 術(shù)后患者直腸管壁稍增厚，較厚處約9 mm，用釓雙胺增強(qiáng)后黏膜面可見強(qiáng)化，直腸周圍脂肪間隙尚清；肛門右側(cè)壁見線樣異常信號(hào)影，范圍為31 mm×10 mm，T2W1 呈等信號(hào)，用釓雙胺增強(qiáng)后肛門右側(cè)壁可見明顯強(qiáng)化，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結(jié)影。以上結(jié)果提示肛門右側(cè)壁線狀強(qiáng)化灶，考慮竇道形成可能性大，ESD 術(shù)后原直腸黏膜隆起處的直腸壁稍增厚。見圖4。遂轉(zhuǎn)入肛腸外科，確診為肛瘺，行肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，肛門下墜感及疼痛癥狀均消失。

圖4 2022年1月24 日增強(qiáng)MR 檢查結(jié)果示肛門右側(cè)壁見線樣異常信號(hào)影，用釓雙胺增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化 A 橫斷面 B 冠狀面

2 討論

直腸隆起性病變常表現(xiàn)為直腸黏膜隆起及黏膜下隆起，而黏膜隆起常見于直腸息肉和直腸癌，以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多見。內(nèi)鏡醫(yī)生常容易忽視直腸黏膜隆起，其是肛瘺反復(fù)愈合—破潰—愈合的表現(xiàn)。肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚的異常感染性瘺管，瘺管內(nèi)壁為腺上皮組織或肉芽組織。80%～90%的肛瘺是指由于肛門的隱窩原發(fā)性或繼發(fā)性感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫，膿腫破潰或切開引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶[1-3]。少數(shù)肛瘺患者無明顯肛門直腸周圍膿腫，應(yīng)注意由特殊原因引起的肛瘺，如克羅恩病、特殊感染、創(chuàng)傷和惡性腫瘤等。

對(duì)于肛瘺癥狀不明顯，特別是復(fù)雜性肛瘺者，建議采用CT、超聲、增強(qiáng)MR 或瘺管造影等檢查，以明確瘺管走向及其與括約肌的關(guān)系，以及有無殘余膿腔等，這有利于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。增強(qiáng)MR 檢查對(duì)于軟組織的分辨率較高，能較準(zhǔn)確地顯示肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，在顯示殘余膿腔、瘺管及其與肛提肌、內(nèi)外括約肌及肛門周圍組織的解剖關(guān)系等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其有助于選擇合理的手術(shù)方案[4-6]。但對(duì)于合并無痛性肛裂、膿腫、皮贅、多發(fā)性肛瘺和不斷進(jìn)展的肛周病變患者，則建議行結(jié)腸鏡檢查，這有助于鑒別克羅恩病肛瘺[7-8]。

本例患者因肛門下墜感伴有疼痛而行電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果示除直腸黏膜隆起外，結(jié)腸未見異常改變，活體組織病理檢查結(jié)果示炎癥性肉芽組織增生；患者曾去肛腸外科就診但未給予進(jìn)一步的診治方案，因直腸黏膜病變導(dǎo)致患者心情焦慮，至本院要求行內(nèi)鏡下切除治療，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果示黏膜肌層及黏膜下層有多處混合偏低回聲團(tuán)塊，ESD 手術(shù)切除過程中發(fā)現(xiàn)黃白色膿性分泌物流出。結(jié)合ESD 術(shù)后肛腸外科會(huì)診及盆腔直腸增強(qiáng)MR 檢查結(jié)果，確診為肛瘺，遂行肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，對(duì)于有肛門下墜感及不適的患者，需要行電子結(jié)腸鏡檢查以排除其他疾病，但當(dāng)直腸黏膜隆起，尤其是隆起處顏色鮮紅，且病理結(jié)果示無腺瘤及上皮內(nèi)瘤變，與內(nèi)鏡下常見疾病的癥狀不符時(shí)，應(yīng)建議患者再次至肛腸外科就診，必要時(shí)行超聲檢查、CT 瘺管成像及盆腔直腸增強(qiáng)MR 檢查，以明確診斷，從而免去不必要的內(nèi)鏡手術(shù)。