經皮穴位電刺激對肺葉切除術后輔助鎮痛效果的meta分析

周代勇 倪廣生 張 怡 明潤宇 徐朝軍

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208

肺葉切除術是早期肺癌根治的標準術式，對原發性支氣管肺癌（簡稱“肺癌”）的治療具有重要意義。研究表明肺癌是我國及世界各國發病率和病死率較高的惡性腫瘤之一[1]。正因其高發病率和高病死率，人們對早期肺癌的治療日益重視。目前常采用胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結清掃治療周圍型肺癌。雖然胸腔鏡輔助使肺葉切除實現微創化，但術后仍會出現中重度疼痛。研究表明，胸腔鏡術后慢性疼痛發生率達30%左右[2]。若術后疼痛控制不佳會使患者深呼吸受限，進而導致肺不張和分泌物滯留[3]，且鎮痛不良易導致應激反應和活動受限導致術后高凝狀態，可能會引起深靜脈血栓和肺栓塞[4]。正因為術后疼痛導致諸多并發癥，胸外科醫師尤其重視術后鎮痛，臨床上常使用阿片類藥物，但長期使用這些藥物會增加術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），甚至呼吸抑制等發生風險[5]。有meta 分析[6]表明，針刺療法是一種輔助鎮痛效果較好的干預措施，且相對安全。

經皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS） 是在經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）基礎上與穴位治療相結合的一種新型針刺療法[7]。其發揮電刺激和穴位刺激的雙重效應，具有操作簡便、無創、費用低廉等優勢。研究表明[8-9]TEAS 具有減少術中麻醉藥物劑量、術后鎮痛等作用。為明確TEAS 在肺葉切除術后輔助鎮痛的效果，本研究檢索8 個中英文數據庫進行meta 分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang、VIP 和Chinese Biomedical Database，檢索時限為建庫至2023 年3 月23 日。檢索詞包括主題詞和自由詞，中文檢索詞為“經皮穴位電刺激”“肺葉切除”，英文為“transcutaneous electrical acupoint stimulation”“TEAS”“pulmonary lobectomy”“lobectomy”。其他文獻通過綜述、摘要及參考文獻等獲得。以PubMed 檢索為例，具體如下：#1 transcutaneous electrical acupoint stimulation[Title/Abstract]；#2 TEAS [Title/Abstract]；#3 #1OR#2；#4 pulmonary lobectomy [Title/Abstract]；#5 lobectomy[Title/Abstract]；#6 #4OR#5；#7 #3AND#6。

納入標準：①文獻類型為中英文隨機對照試驗，且明確分組；②受試對象為肺葉切除且術后需要鎮痛者；③干預時間為麻醉誘導前30 min 至術畢；④干預措施：試驗組采用TEAS 或配合其他治療（對照組中也使用），對照組采用假/無TEAS 或配合其他治療（試驗組中也使用），兩組患者均采用相同的基礎治療，不區別穴位及其數量、刺激頻率和強度、經皮穴位電刺激儀；⑤主要結局指標為術后視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），次要結局指標為術后48 h 內PICA 按壓次數、術后舒芬太尼使用劑量、PONV 的發生率；⑥Jadad 評分≥3 分。

排除標準：①非中英文隨機對照試驗；②重復發表；③臨床試驗方案無完整數據或研究數據錯誤；④無疼痛評分或使用其他疼痛評分。

1.2 文獻篩選和質量評價

由2 名評價員獨立檢索數據庫獲取所有相關研究文獻，首先運用EndNote X9 文獻管理軟件排除重復文獻，再根據文題和摘要初步排除不相關文獻，最后閱讀全文根據納排標準納入研究文獻，通過交叉核對獲得最終納入的研究文獻。若2 名評價員在該過程中存在分歧，由第三方人員裁定。采用Jadad 評分量法及Cochrane 偏倚風險評估工具對納入的隨機對照試驗進行質量評價。

1.3 統計學分析

采用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。對納入的研究進行異質性檢驗，若異質性較大（P≤0.1，I2≥50%）時，采用隨機效應模型分析且進行敏感性分析異質性來源；若異質性較小（P＞ 0.1，I2＜50%），采用固定效應模型。采用漏斗圖進行發表偏倚檢測并評估其結果的穩定性。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

檢索數據庫獲得相關研究文獻共計85 篇，排除重復文獻后獲得43 篇，通過閱讀文題和摘要獲得初篩合格文獻9 篇，最后閱讀全文，根據納排標準，最終納入研究文獻共計5 篇[10-14]（圖1）。其發表年份為2016—2022 年，患者共計383 例（表1）。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入質量評價

5 項研究[10-14]提及隨機方法，只有1 項研究[11]提及退出情況。采用Cochrane 偏倚風險評估工具繪制風險評估圖（圖2）。

圖2 納入研究偏倚風險圖

2.3 meta分析結果

2.3.1 VAS 疼痛評分 納入的5 項研究[10-14]均記錄了術后VAS 疼痛評分。固定效應模型結果顯示，有4 項研究[10-13]報道術后2 h VAS 疼痛評分，試驗組術后2 h VAS疼痛評分[MD=-0.81，95%CI（-0.97，-0.64），P＜ 0.000 01]明顯低于對照組；有2 項研究[11，14]報道術后6 h VAS 疼痛評分，試驗組術后6 h VAS 疼痛評分[MD=-1.11，95%CI（-1.48，-0.74），P＜ 0.000 01]明顯低于對照組；有3 項研究[10-11，13]報道術后12 h VAS 疼痛評分，試驗組術后12 h VAS 疼痛評分[MD=-1.01，95%CI（-1.29，-0.74），P＜ 0.000 01]明顯低于對照組；有5 項研究[10-14]報道術后24 h VAS 疼痛評分，試驗組術后24 h VAS 疼痛評分[MD=-0.92，95%CI（-1.06，-0.77），P＜0.000 01]明顯低于對照組，見圖3。

圖3 兩組術后2、6、12、24 h VAS 疼痛評分比較森林圖

有3 項研究[11-12，14]報道術后48 h VAS 疼痛評分。隨機效應模型結果顯示：試驗組術后48 h VAS 疼痛評分[MD=-0.77，95%CI（-1.14，-0.40），P＜ 0.0001]明顯低于對照組。見圖4。

圖4 兩組術后48 h VAS 疼痛評分比較森林圖

2.3.2 術后48 h 內PICA 按壓次數和術后舒芬太尼使用劑量 有4 項研究[10-13]報道術后PICA 按壓情況。隨機效應模型結果顯示，試驗組在術后48 h 內PICA 按壓次數[MD=-2.86，95%CI（-6.07，0.34），P=0.08]與對照組比較，差異無統計學意義；只有1 項研究[14]報道術后舒芬太尼使用劑量。隨機效應模型結果顯示，試驗組術后舒芬太尼使用劑量[MD=-29.00，95%CI（-44.72，-13.28），P=0.0003]明顯低于對照組，見圖5。

圖5 兩組術后48 h 內PICA 按壓次數及術后芬太尼使用劑量森林圖

2.3.3 PONV 的發生率 有3 項研究[10-12]報道PONV的發生率。隨機效應模型結果顯示，試驗組在PONV 的發生率[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]明顯低于對照組，見圖6。

圖6 兩組PONV 發生率森林圖

2.3.4 發表偏倚 由于納入分析的研究文獻數量較少，故不進行發表偏倚分析。

3 討論

經皮穴位電刺激本質上仍是針刺療法，具有和普通針刺、電針等類似的治療效果。中醫學認為針刺可以疏通人體經絡，并促進氣血運行，達到“通而不痛”的目的。目前，現代醫學關于針刺鎮痛的機制尚未完全闡明，可能與通過激活大腦內相關功能區域的某些核團，進而刺激相關神經遞質或活性肽的釋放有關，神經遞質主要包括5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等，活性肽主要包括內啡肽、腦啡肽、強啡肽等[15]。其中，β-內啡肽被認為是針刺鎮痛系統的主要遞質，其作用于μ 受體從而發揮鎮痛作用[16]。已有研究[12，17]表明TEAS 可調節術后患者血漿β-內啡肽分泌從而緩解術后疼痛。像針刺一樣，TEAS 用于術后鎮痛的具體作用機制尚未完全闡明。研究表明[18]，2 Hz 可以刺激單胺類物質和阿片肽的釋放，100 Hz 可以刺激脊髓中的強啡肽的釋放，而2 Hz 和100 Hz 交替的疏密波可以同時釋放上述多種物質，發揮協同鎮痛作用。本次研究所納入的文獻均采用2/100 Hz 疏密波，這能更好發揮TEAS 術后輔助鎮痛作用。與此同時，本meta 分析也表明TEAS 用于肺葉切除術后輔助鎮痛效果肯定，并能減少術后鎮痛藥物的使用，這可能與TEAS 刺激內源性阿片類物質的產生與釋放有關。

PONV 是全身麻醉術后常見的并發癥，其發生率可達20%～70%，這嚴重影響患者術后恢復，延長住院時間，并增加患者經濟負擔。PONV 的發生率受多種因素影響，與術后采用阿片類鎮痛藥物最為密切。雖然術后應用阿片類藥物能取得令人滿意的鎮痛效果，但是增加了PONV 的發生率，這是藥物的局限性。本meta 分析表明TEAS 能降低PONV 的發生率，這與任善潔等[19-20]的研究結果一致，可能與術后減少使用阿片類藥物有一定關系。也有研究表明，TEAS 降低PONV 的機制可能與影響5-羥色胺的傳遞以及抑制胃腸肽的分泌有關。另外，本meta 分析表明試驗組術后PICA 按壓次數與對照組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），可能與納入研究的文獻數量較少有關。本meta 分析重在分析肺葉切除這一術式中運用TEAS 的輔助鎮痛效果，深度挖掘TEAS 在胸外科圍手術期的應用，以便進一步指導臨床實踐。

綜上所述，TEAS 可顯著提高肺葉切除術后鎮痛的效果，減少術后鎮痛藥物的使用，并降低PONV的發生率，值得臨床推廣。

本meta 分析的局限性：①根據納排標準所納入分析的文獻均為中文文獻，且文獻數量相對偏少；②所納入的文獻尚未進行臨床試驗注冊，且未報告樣本量的計算；③所有分析的文獻整體方法學質量偏低，未描述分配隱藏、盲法或選擇發表等，影響結果的準確性。正因為本meta 分析所納入的研究文獻數量相對偏少，所以期待未來有更多高質量隨機對照試驗進一步驗證TEAS 在肺葉切除術后輔助鎮痛的效果。