基于中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型分析老年COPD患者的自我護理能力*

田靜靜,鄔聞文,王姍姍,孫東晗,李 兵,吳思雨,李 陽,李 莉△

1.湖北省十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北十堰 442000;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院護理學(xué)院,湖北十堰 442000;3.湖北醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生與健康學(xué)院,湖北十堰 442000;4.湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心,湖北十堰 442000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病,主要表現(xiàn)為持續(xù)性的呼吸道癥狀和不完全可逆的氣流受限[1]。COPD為全球第4大死亡原因,2030年可能位居全球死亡原因的第3位,是全球重點關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。隨著我國吸煙人數(shù)的增多和人口老齡化的不斷加劇[3],COPD患病率和疾病負擔(dān)將會逐年增加[4]。在我國,每年因COPD死亡的人數(shù)約有100萬,每年因COPD致殘的人數(shù)達500萬[3],COPD給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)[4]。自我護理能力是指個體通過學(xué)習(xí)、實踐所獲得的一種保持或促進身心健康的復(fù)雜能力[5]。研究表明,經(jīng)濟收入較高的患者擁有較強的自我護理能力[6],自我護理能力的提高能夠增強患者應(yīng)對疾病的能力,減輕心理負擔(dān),提高生存質(zhì)量[7],良好的自我護理能力是COPD控制成功的關(guān)鍵[8]。家庭可為患者提供情感、經(jīng)濟支持,并促進自我護理實施,提高患者自我護理能力[9]。降低COPD患者的自我感受負擔(dān)能夠提高其自我管理能力[10]。由此可見,社會經(jīng)濟地位、家庭功能、自我感受負擔(dān)與自我護理能力密切相關(guān),但目前關(guān)于老年COPD患者四者之間的相關(guān)性研究鮮見報道。鑒于此,本研究擬通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型探討社會經(jīng)濟地位、家庭功能、自我感受負擔(dān)對自我護理能力的影響路徑,以期促進老年COPD患者自我護理能力的提升。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2021年7月至2022年1月于十堰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的608例老年COPD患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審批通過(審批號:2021-TH-90),所有患者均知情同意,自愿參與調(diào)查。納入標準:(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[11]中相關(guān)標準;(2)年齡≥60歲;(3)神志清楚,無語言溝通障礙。排除標準:(1)伴有精神疾病;(2)合并有嚴重心、肝、腎等疾病。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計,包括兩部分。(1)人口學(xué)統(tǒng)計資料:包括年齡、家庭居住地、家庭人均月收入、生活自理能力、醫(yī)療費用支付方式等;(2)疾病相關(guān)資料:包括COPD病程、近2年平均每年急性加重住院次數(shù)、疾病了解情況、并發(fā)癥個數(shù)、其他慢性病個數(shù)、吸煙史、COPD嚴重程度等。

1.2.2家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(FACESⅡ-CV) 采用文獻[12]中漢化修訂的中文版本。該量表包括家庭親密度(16個條目)、家庭適應(yīng)性(14個條目)2個維度。采用Likert 5級評分法,從“不是”到“總是”依次賦值1～5分。總分30～150分,得分越高說明家庭功能越好[12]。因量表總條目及各個維度所含條目數(shù)不同,為了可比性需計算得分指標[13],得分指標=(量表實際得分/量表總分)×100%,≥80%為高等水平,60%～<80%為中等水平,<60%為低等水平。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

1.2.3自我感受負擔(dān)量表(SPBS) 采用文獻[14]中漢化修訂的中文版本,包括身體負擔(dān)(5個條目)、情感負擔(dān)(4個條目)和經(jīng)濟負擔(dān)(1個條目)3個維度。采用Likert 5級評分,從“從不”至“總是”分別賦值1～5分,其中條目8為反向計分項目。總分10～50分,得分越高代表調(diào)查對象的自我感受負擔(dān)越重。評價指標:SPBS<20分代表無明顯自我感受負擔(dān),SPBS 20～<30分代表輕度自我感受負擔(dān),SPBS 30～<40分代表中度自我感受負擔(dān),SPBS≥40分代表重度自我感受負擔(dān)[14]。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。

1.2.4COPD患者自我護理量表 量表由湯婷等[15]于2020年編制,用于測量COPD患者自我護理能力。該量表包含自我護理維持(14個條目)、自我護理監(jiān)測(6個條目)及自我護理管理(9個條目)3個維度。均采用Likert 5級評分法,從“沒有”到“總是”分別賦值1～5分。總分29～145分,得分越高表明COPD患者自我護理水平越高。因量表總條目及各個維度所含條目數(shù)不同,為了可比性需計算得分指標,得分指標=量表實際得分/量表總分×100%,≥80%為高等水平,60%～<80%為中等水平,<60%為低等水平[13]。本研究中,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889。

1.2.5調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法。研究者向患者說明本研究的目的、意義、方法及問卷填寫要求,征得患者同意后進行調(diào)查。問卷由患者自行填寫,填寫不便者,由研究者根據(jù)患者陳述代為填寫。對問卷條目不理解或提出疑問時,研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行說明。問卷現(xiàn)場回收,現(xiàn)場核對。

2 結(jié) 果

2.1老年COPD患者家庭功能、自我感受負擔(dān)及自我護理能力現(xiàn)狀 本研究共發(fā)放問卷620份,回收有效問卷608份,有效回收率為98.06%。老年COPD患者家庭功能、自我感受負擔(dān)、自我護理能力總分分別為(97.82±8.51)、(14.00±4.87)、(92.75±12.45)分,家庭功能、自我護理能力得分指標分別為65.21%、63.97%,均處于中等水平;自我感受負擔(dān)處于無明顯自我感受負擔(dān)水平;59.87%(364/608)的患者自我護理能力得分處于中等水平,36.84%(224/608)處于低等水平,僅有3.29%(20/608)處于高等水平。各維度得分見表1。

2.2不同人口學(xué)和疾病特征的老年COPD患者自我護理能力得分比較 不同家庭居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、生活自理能力、近2年平均每年急性加重住院次數(shù)、疾病了解情況及吸煙史的老年COPD患者自我護理能力得分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同人口學(xué)和疾病特征的老年COPD患者自我護理能力得分分)

2.3老年COPD患者自我護理能力與家庭功能、自我感受負擔(dān)的相關(guān)性 自我感受負擔(dān)與家庭功能、自我護理能力均呈負相關(guān)(r=-0.407、-0.527,P<0.01),家庭功能與自我護理能力呈正相關(guān)(r=0.680,P<0.01)。見表3。

表3 老年COPD患者自我護理能力與家庭功能、自我感受負擔(dān)等的相關(guān)性(r值)

2.4老年COPD患者自我護理能力影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 假定自我感受負擔(dān)直接影響自我護理能力并通過家庭功能間接影響自我護理能力兩條路徑,并假定社會經(jīng)濟地位可分別通過自我感受負擔(dān)、家庭功能而影響自我護理能力。根據(jù)研究假設(shè),以自我感受負擔(dān)為外生潛變量,家庭功能為中介潛變量,自我護理能力為結(jié)果變量構(gòu)建初始結(jié)構(gòu)方程模型,進一步探索四者之間的內(nèi)在關(guān)系。采用最大似然法擬合初始結(jié)構(gòu)方程模型,根據(jù)模型修正指數(shù)(MI)得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型(圖1),修正后的模型擬合指數(shù)見表4。結(jié)果顯示,該模型擬合度良好,模型與數(shù)據(jù)有較好適配度。家庭功能在自我感受負擔(dān)與自我護理能力之間發(fā)揮部分中介作用,間接效應(yīng)為-0.131,占總效應(yīng)的50.0%。社會經(jīng)濟地位對自我護理能力具有直接正向效應(yīng)(β=0.285,P<0.05),并通過自我感受負擔(dān)、家庭功能產(chǎn)生間接效應(yīng)。具體效應(yīng)值見表5。

圖1 修正后自我護理能力影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

表4 修正后模型擬合指數(shù)

表5 擬合模型中各變量之間的效應(yīng)分解(路徑系數(shù))

3 討 論

3.1老年COPD患者自我護理能力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示,老年COPD患者自我護理能力總分為(92.75±12.45)分,其中59.87%(364/608)的患者得分處于中等水平,36.84%(224/608)處于低等水平,僅有3.29%(20/608)處于高等水平。這說明老年COPD患者的自我護理能力處于中等水平,亟須進一步提高。本研究結(jié)果低于夏莉莉[16]的調(diào)查結(jié)果。這可能與納入研究對象的一般情況不同有關(guān)。夏莉莉的研究中,患者以青年男性為主且整體文化水平較高,該類患者生活自理能力可能較強,獲取知識方法更多,對疾病認知較高,所以其自我護理能力較強。

此外,老年COPD患者自我護理能力各維度得分由高到低依次是自我護理維持、自我護理管理、自我護理監(jiān)測。自我護理管理條目均分較高,這可能與醫(yī)院、社區(qū)加大疾病知識宣傳力度,開展豐富多樣的健康教育活動有關(guān)。通過宣教,老年人對COPD的識別、評估、護理及情緒的管理能力提高。自我護理維持指個體對維持健康或身心穩(wěn)定行為的依從性,如均衡飲食、規(guī)律運動和遵醫(yī)服藥等。老年人由于年齡增長、病情進展,記憶力與活動耐力下降,導(dǎo)致不能維持正確的健康行為或健康行為依從性不高[17]。自我護理監(jiān)測指對癥狀或體征的監(jiān)測。老年人由于獲取知識的能力較弱,加上記憶力下降,對疾病相關(guān)知識容易遺忘,導(dǎo)致無法有效實施病情監(jiān)測與護理[18]。

3.2社會經(jīng)濟地位對自我護理能力的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示,社會經(jīng)濟地位可直接影響自我護理能力,也可通過自我感受負擔(dān)、家庭功能間接影響自我護理能力。社會經(jīng)濟地位的總效應(yīng)是0.530,對自我護理能力的影響較大。居住地為農(nóng)村的老年COPD患者自我護理能力水平低于城鎮(zhèn)的患者。這可能與農(nóng)村患者的收入較低、醫(yī)療資源有限、醫(yī)療保障較少和健康素養(yǎng)較低有關(guān)。因此,應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)保障,加大疾病宣傳教育力度,提高COPD患者的疾病認知和健康意識,促進自我護理能力的提升。本研究結(jié)果表明,家庭人均月收入較高的患者自我護理能力較強。原因可能是月收入高的患者經(jīng)濟壓力較小,有較多時間及精力關(guān)注自身健康,更易獲取醫(yī)療衛(wèi)生保健知識,更積極配合疾病診療工作,如生化檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療等[16],因此其自我護理能力較強。本研究顯示,與采用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保/其他支付的患者相比,采用職工醫(yī)保支付的老年COPD患者的自我護理能力更強。原因可能是職工醫(yī)保支付的患者一般具有較好的職業(yè)背景和社會地位,更加關(guān)注健康知識;同時,職工醫(yī)保支付患者的醫(yī)療費用很大一部分能夠報銷,個人費用支出較少,更容易接受治療及護理[19],因而患者自我護理能力較強。

3.3家庭功能對自我護理能力的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示,家庭功能對自我護理能力具有直接正向效應(yīng),效應(yīng)值為0.518,這與楊珍等[18]的研究結(jié)果一致。家庭功能較好者,家庭成員間的情感聯(lián)系更多,家庭面對應(yīng)激事件的適應(yīng)能力較強[20]。因此,醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)重視患者的家庭功能狀況,鼓勵家庭給予患者更多的關(guān)愛和指引,幫助患者建立良好的家庭支持系統(tǒng)[21],進而提高患者的自我護理能力。

3.4自我感受負擔(dān)對自我護理能力的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示,自我感受負擔(dān)對自我護理能力具有直接效應(yīng),效應(yīng)值為-0.131。患者的自我感受負擔(dān)越重,其自我護理能力越低,與崔書芬[10]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是COPD遷延不愈、反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致患者自我感受負擔(dān)加重,更容易出現(xiàn)負性情緒,繼而動搖其戰(zhàn)勝疾病的信心,疾病管理的依從性下降,導(dǎo)致自我護理能力進一步降低[22]。

此外,結(jié)構(gòu)方程模型顯示,自我感受負擔(dān)還可以通過影響家庭功能對自我護理能力產(chǎn)生間接影響。當(dāng)患者的自我感受負擔(dān)較輕,其對家庭成員的物質(zhì)與精神依賴可能較少,家庭成員的心理或經(jīng)濟負擔(dān)較小,家庭有更多精力應(yīng)對突發(fā)事件;患者因為家庭成員對自己的照護而產(chǎn)生的負性情緒減少,家庭成員之間的溝通更順暢。家庭功能的良好發(fā)揮有助于增進家庭成員之間的情感聯(lián)系,增強家庭凝聚力及家庭應(yīng)對突發(fā)事件的處置能力,為患者提供有力的支持,這有利于患者積極面對疾病,主動配合治療和護理,對疾病的自我護理能力得到提高[23]。

綜上所述,本研究對老年COPD患者自我護理能力進行現(xiàn)狀調(diào)查,結(jié)構(gòu)方程模型得出自我護理能力的影響因素由大到小依次是社會經(jīng)濟地位、家庭功能、自我感受負擔(dān)。臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,制訂個體化、可行性的干預(yù)措施,改善家庭功能,降低自我感受負擔(dān),進而提高老年COPD患者的自我護理能力。但本研究的調(diào)查對象均來自一所醫(yī)院,研究結(jié)果推廣受限,未來可開展多中心、大樣本的縱向調(diào)查進一步證實。