PDCA循環管理模式運用于神經內科病原學送檢管理的效果*

申思蓉,吳曉英

重慶醫科大學附屬永川醫院感染控制科,重慶 402160

細菌耐藥性的危害與抗菌藥物合理使用問題已受到全球關注[1],合理應用抗菌藥物,遏制細菌耐藥刻不容緩。病原學檢查是尋找感染性疾病病因的檢查方法,也是細菌耐藥性監測及精準抗感染治療的前提和保障。快速、準確的病原學診斷能促進抗菌藥物合理應用,從而有效延緩細菌耐藥性的發展。病原學送檢的最佳時機為抗菌藥物治療前,“提高抗菌藥物治療前病原學送檢率”在2021、2022年連續兩年被列為國家醫療質量安全質量改進十大目標之一[2-3],因此,提高抗菌藥物治療前病原學送檢率是二、三級醫院近幾年重點推進的工作。中樞神經系統感染是神經內科較為棘手的疾病,具有高致死率和高致殘率的特點[4]。隨著近年植入式神經裝置使用率的增加,患者中樞神經系統感染率呈上升趨勢[5]。高質量的病原學檢查有利于盡快找到感染的病原菌,對挽救患者生命至關重要。計劃-實施-檢查-處置循環(PDCA循環)是一種不斷進行質量改進的管理辦法,目前已廣泛應用在醫院感染管理領域且成效顯著[6-8]。本研究將PDCA管理模式應用到某三級甲等綜合醫院神經內科病原學送檢質量管理中,并評價改進效果,以期為抗菌藥物合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 調查2020年7月至2022年6月某三級甲等綜合醫院神經內科10 921例住院患者,其中2020年7月至2021年6月住院患者5 660例,此階段為干預前階段;2021年7月至2022年6月住院患者5 261例,此階段為干預后階段。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準(審批號:2022年科倫審66號)。干預前后在性別、年齡、基礎疾病、感染診斷占比方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 干預前后的住院患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1計劃 (1)現狀調查分析。調查2020年7月至2021年6月全院住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢情況,發現神經內科病原學檢查中微生物標本送檢例數偏少,特別是無菌性標本送檢比例低,病原學送檢質量有待提升。(2)原因分析。醫院感染管理專職人員深入神經內科,召開專題工作會議,利用頭腦風暴討論和分析該科病原學送檢質量不高的原因。根據帕累托法則[9]分析關鍵因素為醫師認知不足。例如:未開具病原學送檢醫囑,病原學送檢醫囑時機不對,檢驗單開具不合理(呼吸道標本居多);護士采樣時機不對;信息反饋機制不完善;考核未落實到個人等。開展現場驗證其真偽,確定真因。(3)制訂計劃。針對真因,以提高無菌性標本送檢比例、降低呼吸道標本送檢比例為目標,制訂改進計劃。

1.2.2實施 依托神經內科醫院感染管理小組實施改進計劃。(1)加強培訓。在神經內科開展“如何科學提高病原學送檢率”的業務學習,培訓神經內科醫護人員75人,培訓率為100%,制訂并發放《病原學送檢應知應會》手冊,利用科室晨會宣講改進工作計劃。對醫師重點培訓病原學送檢項目、送檢指征、臨床意義及開具醫囑注意事項,使其正確開具病原學送檢醫囑,應檢盡檢。對護士重點培訓微生物培養標本采集方法、采樣時機、轉運方法,使其正確采集標本。(2)加強反饋提醒。醫院感染管理專職人員每月向神經內科主任反饋相關抗菌藥物治療前病原學送檢指標及抗菌藥物治療前沒有進行病原學送檢的患者的病歷資料,自查自糾。(3)完善科室內考核機制。依據醫院層面的病原學送檢工作質量考核標準,由神經內科醫院感染管理小組完善科室層面考核機制,考核結果與主管醫師績效掛鉤,責任落實到人。(4)納入科內質控會議。將觀察指標納入科室的每月質控會議,討論、分析存在問題,立即解決。(5)強化患者管理。在每個病室放置宣傳資料,供患者及其家屬學習了解,責任護士定期組織患者進行學習討論,促進患者對合理用藥及相關知識的理解和掌握。

1.2.3檢查 從“藍蜻蜓”醫院感染實時監控系統內提取干預前后病原學送檢相關質控指標,分析指標改善情況,確認改進效果,檢查、評價干預后相應觀察指標是否達到預期效果。

1.2.4處置 醫院感染控制科協同神經內科對改進過程中的事項進行歸納、整理及總結,把取得成效的措施固化,形成制度標準化,PDCA循環結束時仍存在的問題將轉入下一個PDCA循環。PDCA的4個階段,相互聯系、循環重復,持續解決上個循環未解決的問題,保證其能發揮最大價值。

1.3觀察指標 將神經內科不同情況下的病原學送檢率(抗菌藥物治療前病原學送檢率、指向特定病原體病原學送檢率、醫院感染診斷相關病原學送檢率、聯合使用重點抗菌藥物前病原學送檢率)、無菌性與呼吸道微生物標本占比、抗菌藥物使用率以及用藥目的占比作為觀察指標。

2 結 果

2.1干預前后病原學送檢情況比較 干預前后指向特定病原體病原學送檢率比較,差異有統計學意義(P<0.001);干預前后抗菌藥物治療前病原學送檢率、醫院感染診斷相關病原學送檢率及聯合使用重點抗菌藥物前病原學送檢率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后病原學送檢情況比較

2.2干預前后呼吸道及無菌性微生物標本占比比較 干預前后呼吸道微生物標本占比、無菌性微生物標本占比比較,差異均有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 干預前后呼吸道及無菌性微生物標本占比比較[n(%)]

2.3干預前后抗菌藥物使用率及用藥目的構成比較 干預前后抗菌藥物使用率、預防性使用抗菌藥物占比比較,差異均有統計學意義(P<0.05),干預前后治療性使用抗菌藥物占比、治療+預防性使用抗菌藥物占比比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 干預前后抗菌藥物使用率與用藥目的構成比較

3 討 論

近年來,臨床病原菌的耐藥率仍然呈不斷上升趨勢,感染性疾病已嚴重威脅人類健康和生命安全,提高病原學送檢率及標本質量與科學診治感染性疾病關系密切。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[10]明確指出,感染性疾病應盡快查明感染的病原微生物,減少經驗用藥。確診細菌、真菌等感染的最終依據唯有病原學檢查。我國部分臨床醫師未充分認識到病原學送檢在指導合理應用抗菌藥物中的重要作用[11],還存在抗菌藥物使用率高,病原學送檢率低,特別是無菌性標本送檢率低的問題[12-13],亟待解決。

目前PDCA循環運用于抗菌藥物治療前病原學送檢的研究較少,PDCA循環是不斷解決問題、持續改進質量和不斷提升水平的過程。因此,本研究將PDCA循環管理模式運用于神經內科病原學送檢管理中。干預后抗菌藥物使用更趨于合理化、規范化,臨床預防性使用抗菌藥物的情況明顯減少,從而進一步降低了住院患者抗菌藥物使用率。本研究干預后指向特定病原體病原學送檢率(64.83%)與郭玲玲等[14]報道的65.20%基本相符,送檢的無菌性標本占比高于相關研究[14-15]報道,呼吸道標本占比低于文獻[14-15]報道。來自呼吸道標本的病原菌由于細菌污染或定植的可能較大,其臨床價值遠低于從血液、腦脊液等無菌性標本中分離的病原菌,相關專家共識中也指出無菌部位的標本具有更高的臨床價值[16],故降低呼吸道等非無菌性標本送檢比例,提高無菌性標本送檢比例,對提高感染性疾病的診治水平至關重要。干預后醫院感染診斷相關病原學送檢率(79.66%)仍未達到國家衛健委要求(≥90.00%),還需繼續加強。聯合使用重點抗菌藥物前病原學送檢率干預前后均為100%,主要原因為在干預前已設置信息系統控制,醫師在開具重點管理的抗菌藥物應用醫囑時,必須先開具病原學送檢醫囑,這提示信息系統控制是提高病原學送檢率的有效措施之一。

本研究實施PDCA循環管理后,先分析導致神經內科病原學送檢率低的關鍵因素,然后制訂針對性的計劃及相關規章制度,并予以執行,質控小組評價病原學送檢質量的成效。PDCA循環干預后各相關病原學送檢質量較干預前提高,神經內科整體規范送檢意識提高,不但優化了微生物標本送檢結構,還促進臨床精準抗感染治療以及進一步減少抗菌藥物的不合理應用。本研究也存在一定局限性,住院患者的抗菌藥物使用史不詳,醫院信息化系統無法準確獲得患者入院前使用抗菌藥物的信息,部分患者在院外近期曾使用過抗菌藥物,可能影響病原學送檢標本質量,將在后續研究中開展PDCA循環持續改進。