疏肝調神整合針灸對失眠癥覺醒狀態的作用及神經機制研究

黃秀珊，符文彬

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510120；2.東莞市中西醫結合醫院，廣東 東莞 523820；3.廣東省中醫院針灸科，廣州 510120）

原發性失眠癥是指持續3 個月以上入睡困難或睡眠易中斷，影響日常生活、工作狀態的一種疾病?；颊哂捎谒卟蛔愠霈F白天精神不濟、注意力難以集中，繼而出現負面情緒，進一步影響睡眠，形成惡性循環[1]。西醫治療原發性失眠癥多采用鎮靜安眠類藥物，但長期用藥可能出現耐藥，引起不良反應，加重患者不適[2]。中醫治療原發性失眠癥積累了豐富的經驗，主要療法包括中藥內服、針灸等。針灸是公認的“綠色療法”，安全、不良反應少，患者依從性高。原發性失眠癥根據其入睡困難、早醒、頻繁覺醒等表現，可歸為中醫“不寐”等范疇，其病因病機可總結為營血虧虛、化源不足、陰陽不和、氣滯血瘀、痰擾心神、虛陽外浮等[3]。中醫學認為，肝具有疏通全身氣機的作用，氣機通暢則開朗豁達，肝失疏泄則氣機郁滯、情志不遂、心神不安，可見肝之疏泄功能在不寐的發生中起決定性作用；本病病位在心，心主神明，神安則寐，又關乎肝、膽、腎諸臟，肝膽陰陽失衡為其病機之根本，故治療可運用疏肝調神之法。疏肝調神整合針灸為符文彬教授結合各醫家經驗提出的“一針二灸三鞏固”針灸模式，不拘泥于單一針灸理論或技術，可綜合多種技術之優勢，本研究將其應用于原發性失眠癥的治療，取得了一定成效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入東莞市中西醫結合醫院2020 年4 月－2022年10 月原發性失眠癥患者92 例，采用隨機數表法分為觀察組與對照組，各46 例。觀察組，男17 例，女29 例；年齡19～67 歲，平均（48.02±11.25）歲；病程1～22 個月，平均（15.21±3.94）個月。對照組，男19 例，女27 例；年齡18～68 歲，平均（48.54±9.27）歲；病程2～26 個月，平均（15.78±4.02）個月。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合東莞市中西醫結合醫院醫學倫理委員會制定的倫理學標準并得到批準，臨床倫理審批號：KY-2022-002-01。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版修訂版（CCMD-3）》[4]中原發性失眠癥診斷標準及《中醫內科學》[5]中不寐辨證標準；2）年齡＞18 歲；3）匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）＞7 分；4）知情同意且自愿配合者。排除標準：1）2周內應用過鎮靜安神類藥物者；2）合并嚴重的系統性疾病者；3）有酗酒史、藥物濫用史者；4）合并精神疾病、認知功能障礙者；5）妊娠期或哺乳期女性；6）依從性差、不接受隨訪者。

1.3 方法

對照組予艾司唑侖片（生產廠家：山東信誼制藥有限公司；批準文號：H137023047）口服，每次1 mg，每天1 次，持續用藥4 周。觀察組實施疏肝調神整合針灸（針刺+精灸+皮內針）。針刺：仰臥位，常規消毒，采用0.25 mm×25 mm 毫針分別于印堂、百會斜刺進針（與皮膚呈30°），于太沖、合谷直刺，0.22 mm×40 mm毫針于氣海、關元、中脘、下脘直刺，得氣后留針30 min。精灸：針刺完成后調整體位至俯臥位，于雙側膈俞、雙側膽俞穴位處涂抹萬花油，取2 mm×3 mm 精細艾炷至于穴位之上，待艾炷燃至皮膚潮紅即移走。皮內針：保持俯臥位，雙側心俞、雙側肝俞所在部位皮膚常規消毒，取麥粒型皮內針針柄，采用止血鉗夾住，自外側至脊柱方向平刺，將針身完全刺入皮下，留針柄在外，針柄及對應部位皮膚采用醫用膠布覆蓋，2 d 后自行取下。每周治療3 次，持續4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 匹茲堡睡眠質量指數 分別于治療前、治療4 周后評估患者匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）得分，量表包含7 個維度，其中觀察組未使用睡眠藥物，故此維度未納入評價，各維度總分均為3 分，量表Cronbach α 系數為0.748[6]。

1.4.2 過度覺醒量表 分別于治療前、治療4 周后評價患者過度覺醒量表（HAS）得分，量表包含26個條目，各條目采用0～3 四級評分，分值越高提示皮層覺醒水平越高[7]。平均睡眠潛伏時間（MSL）：采用多次睡眠潛伏時間試驗（MSLT）進行測量，分別于9：00、11：00，13：00、15：00 進行試驗，關燈20 min 后未出現睡眠則試驗終止，出現睡眠后，MSLT 持續15 min，根據4 次試驗結果計算MSL。夜間多導睡眠監測（PSG）：采用PSG 儀測定睡眠潛伏期（SOL）、覺醒次數（NWAK）、入睡后清醒時間（WASO）、總睡眠時間（TST）、快速眼動期（REM）占TST 百分比、非快速眼動期1/2/3期（N1/N2/N3）占TST 百分比。血清單胺類神經遞質：分別于治療前、治療4 周后，采集患者空腹外周靜脈血，3 000 r·min-1離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清5-羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，試劑盒均購自美國ADL公司。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行數據分析，計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料 以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后HAS 評分比較

見表1。

表1 2 組治療前后HAS 評分比較（±s，n=46） 分

表1 2 組治療前后HAS 評分比較（±s，n=46） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 46.29±8.63 30.25±4.68#△對照組 46.82±7.22 37.49±6.92#

2.2 2 組治療前后MSL 比較

見表2。

表2 2 組治療前后MSL 比較（±s，n=46） min

表2 2 組治療前后MSL 比較（±s，n=46） min

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 18.05±1.82 12.11±1.29#△對照組 17.89±1.40 14.26±1.78#

2.3 2 組治療前后PSQI 評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后PSQI 評分比較（±s，n=46） 分

表3 2 組治療前后PSQI 評分比較（±s，n=46） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 睡眠潛伏期 睡眠紊亂 習慣性睡眠效率 睡眠持續性 白天功能紊亂 主觀睡眠質量觀察組 治療前 1.82±0.54 1.95±0.42 1.85±0.56 1.79±0.49 1.72±0.43 1.85±0.51治療后 1.07±0.33#△ 1.14±0.30#△ 1.27±0.36#△ 1.05±0.27#△ 1.20±0.28#△ 1.17±0.29#△對照組 治療前 1.79±0.52 1.91±0.39 1.88±0.62 1.82±0.55 1.75±0.39 1.88±0.40治療后 1.38±0.40# 1.38±0.43# 1.58±0.40# 1.42±0.33# 1.42±0.31# 1.40±0.37#

2.4 2 組治療前后PSG 指標比較

見表4。

表4 2 組治療前后PSG 指標比較比較（±s，n=46）

表4 2 組治療前后PSG 指標比較比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 SOL/min NWAK/次 WASO/min TST/min觀察組 治療前 44.29±9.33 4.96±1.02 62.15±12.37 378.42±33.97治療后 15.16±4.27# 1.57±0.49# 13.09±3.28# 442.48±21.04#△對照組 治療前 43.98±10.15 5.03±1.10 64.07±14.19 385.06±29.74治療后 14.89±4.05# 1.60±0.53# 13.27±3.80# 429.63±26.82#組別 時間 REM 占TST 百分比/% N1 占TST 百分比/% N2 占TST 百分比/% N3 占TST 百分比/%觀察組 治療前 10.28±2.06 14.94±3.15 65.86±4.64 8.92±2.16治療后 23.78±3.65#△ 4.08±1.15#△ 52.12±3.26#△ 20.02±3.97#△對照組 治療前 10.64±1.89 14.25±3.72 66.14±3.72 8.97±1.85治療后 15.21±2.24# 9.74±2.03# 63.33±2.49# 11.72±2.60#

2.5 2 組治療前后血清5-HT、GABA 水平比較

見表5。

表5 2 組治療前后血清5-HT、GABA 水平比較（±s，n=46）

表5 2 組治療前后血清5-HT、GABA 水平比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 5-HT/（μg·L-1） GABA/（ng·L-1）觀察組 治療前 232.65±35.18 5.28±1.24治療后 282.59±22.92# 10.19±2.65#△對照組 治療前 233.42±30.76 5.22±1.06治療后 260.13±27.15# 7.09±1.24#

3 討論

西醫治療原發性失眠癥以鎮靜安眠類藥物為主，短期內有效，但長期用藥可出現耐藥和依賴，不良反應較多，尚需尋找更為安全有效的治療方法。針灸外治法具有操作簡便、安全性高，且患者耐受性較好，在本病的治療中具有一定優勢[8-10]。

原發性失眠癥可歸為中醫“不寐”范疇[11-13]，中醫認為肝主疏泄、心主神明、腦乃元神之府，肝之疏泄異常，則氣機不暢，氣郁化火，擾亂心神；心藏神，心神不安則不寐；腦為精神活動之樞紐，心腦同源，心主血上供于腦；膽與肝同司疏泄，互為表里[14]。由此可見，本病病位在心，關乎肝、膽等諸臟，其病機本質為肝氣郁結、陰陽失衡、腦神失常，故治療可運用疏肝理氣、調暢神志療法。針灸為臨床廣泛應用的中醫外治之法，無不良反應和成癮性風險，患者耐受性和依從性高。整合針灸是將傳統針灸理論與現代多學科理論和成果結合在一起的針灸模式，與傳統針灸比較，可進一步提升治療效果。疏肝調神整合針灸是符文彬教授吸取各醫家經驗提出的“一針二灸三鞏固”整合針灸模式，其中“針”是指針刺，“灸”是指精灸，“鞏固”是指皮內針[15]。針刺取穴印堂、百會、太沖、合谷、氣海、關元、中脘、下脘，其中印堂為元氣、精神匯聚之處，百會處于巔頂之上，二者均為督脈穴位，督脈入絡于腦，故此二穴可治情志病，合用有調神、通督之效；太沖歸足厥陰肝經，屬陰，合谷歸手陽明大腸經，屬陽，二者均為氣血營養升降之通道，合用可調暢周身氣機和氣血，平衡陰陽；氣海、關元、中脘、下脘四穴為“引氣歸元”針法之常用組穴，有調理臟腑功能、濡養神智之功效[16]。精灸取穴“四花穴”，即雙側膈俞與膽俞，膈俞屬血、屬陰，膽俞屬氣、屬陽，此二穴施以灸火，可調和氣血、平衡陰陽[17]。皮內針取穴心俞、肝俞，可安神定志、疏肝理氣，起鞏固效果。

本研究結果顯示，治療4 周后觀察組PSQI 各維度及HAS 評分均低于對照組，提示疏肝調神整合針灸療法與口服艾司唑侖片比較，可更有效改善睡眠質量或過度覺醒狀態。原發性失眠癥患者的過度覺醒表現為夜間睡眠不足且白天缺少困意，該狀態與患者的神經電生理及神經內分泌變化密切相關[18]。神經電生理方面，原發性失眠癥患者表現為MSL 延長，TST 減少，WASO、NWAK、SOL 增多，同時REM、N3 期占比提高，N1、N2 期占比下降[19]。本研究顯示，2 組MSL 均較治療前縮短，且觀察組短于對照組，REM、N3 占TST 百分比均較治療前提高，且觀察組高于對照組，N1、N2 占TST 百分比均較治療前下降，且觀察組低于對照組，提示疏肝調神整合針灸可延長慢波睡眠狀態，放松大腦皮松，改善睡眠結構。神經遞質方面，5-HT 為調節情緒、睡眠等諸多行為活動的神經遞質，有調節睡眠覺醒周期的作用；GABA 是一種中樞神經系統抑制性神經遞質，可抑制神經傳導，具有調節血壓和睡眠的作用[20-21]。根據本研究結果，2 組患者血清5-HT、GABA 水平均較治療前提高，且觀察組高于對照組，提示疏肝調神整合針灸療法可調節機體神經遞質水平，這也是其發揮療效的可能機制之一。

綜上所述，疏肝調神整合針灸療法對于原發性失眠癥患者睡眠質量和過度覺醒狀態的改善效果優于口服西藥艾司唑侖，作用機制可能與其調節神經遞質的表達有關，明確的作用機制還需進一步深入研究探討。