新醫保支付方式改革下公立醫院績效方案優化探討

田龍　徐斌

摘要：2020年，國家醫療保障局辦公室先后頒布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》《DIP病種目錄庫（1.0版）》，選取部分省市試點按病種分值付費支付模式，新一輪醫保支付制度改革開啟。在此背景下，公立醫院績效方案如何適應新的醫保支付方式改革，成為醫院精細化運營的關鍵。通過文獻分析法、實際調研法等手段，系統分析按病種分值付費下公立醫院績效方案存在的問題，并從完善指標、提高認知水平、提升整合能力、優化考核流程、培養人才等方面，提出優化公立醫院績效管理的建議，助力公立醫院持續、穩定、健康發展。

關鍵詞：按病種分值付費；公立醫院；績效方案

0 引言

2017年6月，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》發布，實現了國家層面的醫保支付制度改革落地，自此醫保支付制度改革進入深水區[1]。另外，國家衛生健康委員會頒布的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》《國家二級公立醫院績效考核操作手冊》，以及國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局聯合頒布的《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》等一系列文件，以績效考核為抓手，推動公立醫院不斷深入改革，新增考核指標，以提升病案首頁質量、完善滿意度調查、提高信息化建設為主，不斷提升醫務人員工作積極性，推動三級公立醫院積極落實公益性定位，為公立醫院績效考核指明了方向[2]。目前，醫保支付制度改革已經成為影響公立醫院發展的重要外部因素。同時，公立醫院績效考核作為公立醫院內部精細化管理的重要一環，有利于調動職工工作積極性，穩定人才隊伍。在醫保支付方式改革背景下，完善績效管理方案，對公立醫院健康、持續發展至關重要。

1 醫保支付方式改革下公立醫院績效方案體系的變遷

1.1 醫保支付方式與醫院績效管理聯動1.0模式

在很長一段時間內，醫保支付方式是按照醫療服務項目進行結算，即“項目”模式。當時的公立醫院績效管理核算還是簡單的收入減支出，再加單項提成的模式。在“項目”模式下，公立醫院為獲取更多醫保資金，存在過度診療的現象，加之當時藥品、耗材存在加成收入，公立醫院不斷擴大規模，以規模效應保證自身高速發展。

1.2 醫保支付方式與醫院績效管理聯動2.0模式

隨著醫保資金壓力不斷增大，我國積極推進醫保支付方式改革，將其轉為“項目結算+總額控制”模式，以此控制不斷增長的醫保資金支出。為了適應醫保制度改革要求，各級公立醫院績效管理改為RBRVS（基于資源的相對價值比率）、KPI（關鍵績效指標）、平衡計分卡等模式，以工作量考核為基礎，以醫療服務項目為核算依據，重點關注各科室工作量，多勞多得、優績優酬[3]。同時，注重成本核算，進行全成本核算模式，以適應醫保機構設置的總額或定額控制。

1.3 醫保支付方式與醫院績效管理聯動3.0模式

按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，國家醫療保障局大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，DIP（按病種分值付費）或DRGS（疾病診斷相關分組）模式進入實施階段。按病種分值付費方式的目標就是醫保資金、醫院、患者三方共贏，即醫保資金支出在可控范圍內，公立醫院可持續健康運轉，患者可以獲得高水平的醫療救助。當前，各醫療機構已經開始探索新的公立醫院績效考核模式，部分醫療機構在CMI（病例組合指數）得分、DIP點數結算率等方面進行了可行性研究。但是，要使醫保支付方式與績效管理方案更加契合，就要匹配更優化的措施。

醫保支付方式與醫院績效管理聯動機制見表1。

2 按病種分值付費下公立醫院績效方案存在的問題

2.1 公立醫院績效方案與按病種分值付費模式脫鉤

目前，公立醫院績效管理方案以醫療服務收費項目為基底，在核算收費項目的基礎上，利用KPI考核來計算各核算單元績效。這種績效管理模式有利于推動公立醫院快速發展，但是與當前按病種分值付費方式格格不入。當醫師一味追求工作量，必然會導致患者報銷金額超過該病種醫保支付的金額，使醫院經濟利益受損。在當前按病種分值付費方式下，績效考核方案需要整合醫務、護理、醫技、醫保及財務等多方面的數據，但目前績效考核方案不能完全適應以病種分值付費實施為主的醫保改革，績效考核方案中并未體現按病種分值付費的相關考核指標，導致醫院績效考核無法全面起到經濟杠桿的作用，部分功能缺失。

2.2 公立醫院相關人員對按病種分值付費方式改革認識不足

按病種分值付費方式作為新生事物，試點城市的公立醫院領導及科室主任并未全面、系統、完整地了解其實施原理、實施路徑和反饋應用效果，在績效改革過程中仍然按照原有思路考慮績效體系建設，導致目前績效考核機制落后于醫保支付方式改革。例如，調整績效方案時，仍以工作量為考核基礎，出現收入增加但醫保不買單問題，致使醫院經濟效益受損。同時，各試點城市醫保局為了進一步優化按病種分值付費支付方式，每月都會對公立醫院上傳的數據進行測算，并把結果反饋至各家公立醫院。然而，公立醫院并未重視收到的反饋結果，對于醫保局提出的問題缺乏相應的處理措施，導致按病種分值付費考核與醫院績效考核方案無法匹配，進而影響醫院整體績效考核方案的優化和改進。

2.3 公立醫院績效方案整合能力不足

在新的醫保付費模式下，公立醫院績效方案仍然按照原模式在各個模塊下進行分類考核，以重點考核工作量為基礎，分別從病案、醫保、財務、信息、醫務等方面進行經濟核算。然而，原有績效考核方案已無法適應當下的醫保機制改革要求。在當前醫保政策下，病案質量的好壞，尤其是編碼填寫規范與否，成為醫保能否回款的關鍵。例如，惡性腫瘤放化療結合治療的病人，花費較高，但因未填寫操作編碼，錯誤進入保守治療組，RW（權重）分值降低近2 000分。但是，當前績效考核模式對于病案質量、臨床路徑等方面的考核較少，無法適應現有的醫保支付政策。同時，部分醫院在績效考核過程中加大對CMI、DIP分值等的考核力度，又出現了阻礙新技術發展的情況。這是因為過度考核DIP分值盈虧金額，可能導致公立醫院推諉重患者、降低醫療服務質量等情況的發生。所以，如何強化公立醫院績效考核方案的整合能力，平衡原方案與按病種分值付費方式的關系，成為公立醫院績效考核面臨的突出問題。

2.4 公立醫院績效考核方案不細致

目前，主流績效考核方案以“RBRVS+KPI”為主，體現多勞多得、優勞優得。通過調研發現，此種績效考核以院、科兩級考核為主，醫院僅僅對科室進行考核，科室再進行二次分配。此種績效考核方案會出現二次分配不公平、護理崗位績效較低等問題。以此次醫保支付方式改革為例，部分醫院在KPI中添加CMI考核、分值盈虧額等指標。通過相關指標考核，醫院保證了醫保回款額與實際報銷額差額縮小，將考核壓力下移到科室一級，但是由于部分科室無法形成統一的績效考核二次分配方案，相關人員出現不團結、消極怠工等問題。此外，由于護理崗位操作難度較小，同時工作流程復雜、工作煩瑣，在按病種分值付費模式下的績效考核方案優化中，并未涉及護理崗位績效方案優化措施，導致護理人員工作積極性受到影響。

2.5 績效考核方案未能充分發揮“指揮棒”的作用

公立醫院績效考核作為醫院經濟運營管理的重要方面，對醫院總體戰略發展具有關鍵推動作用。然而，部分公立醫院過分強調其經濟考核作用，忽視其對于醫院戰略引導和社會效益的作用，導致醫護、醫技注重短期經濟效益，疏于科室、專業長期發展。同時，當前主流考核方案突出強調醫療服務項目點值工作量的計算，醫療服務項目點值大小基于各地市醫保局公布的醫療服務項目收費價格確定。醫療服務項目收費的公布具有滯后性、統籌性，導致考核方案無法有效地鼓勵技術創新，使績效方案這個“指揮棒”無法充分發揮其經濟杠桿的作用。

3 按病種分值付費下公立醫院績效管理優化路徑

3.1 優化績效考核方案，完善KPI結構

當前，公立醫院績效考核方案需要重新設置、規劃KPI，結合按病種分值付費方式的相關規定，新增CMI、DIP分值（RW）、預結算金額等關鍵性指標，突顯KPI考核的重要性。由于醫保支付方式的改變，公立醫院要通過完善KPI，積極引導醫務人員合理診療，避免一味追求工作量，因為原有模式無法再獲得相應的績效，也會造成無效勞動，以及醫院、科室成本增加，給醫院經濟運行帶來負面影響。同時，公立醫院要完善成本控制指標，積極將全成本核算模式引入績效改革，分析醫保支付方式變化對醫院相關成本造成的影響，將成本控制作為優化績效的重要方面，落實院、科兩級成本核算模式，將科室成本控制作為科室績效二次分配的重要考核指標，促進各個科室節支降耗，實現科室健康發展。

3.2 提高公立醫院對新支付方式的認知，完善復合型人才培養機制

按病種分值付費是當前醫保支付方式改革的重要內容，只有提升公立醫院所有醫務人員對于醫保支付方式改革重要性的認識，才能在此次改革中抓住先機。公立醫院需要加強培訓，采用全員培訓與重點培訓相結合的方式，強化考核力度，每月或每季培訓按病種分值付費的相關知識[4]。同時，公立醫院應結合醫保支付方式改革內涵和具體指標，完善內部績效考核制度，積極將醫保回款率、CMI、醫保盈虧額作為重要指標，避免醫保虧損情況的發生。公立醫院各個臨床科室要設置DIP核算專員。醫務科、醫保科、財務科等相關科室聯合對核算專員進行培訓，使其在了解科室患者病情的前提下，熟悉科室運營狀況、績效分配情況和DIP扣款情況，并及時將醫保情況反饋至科主任、護士長，公立醫院應督促科室相關人員熟悉、了解按病種分值付費的最新要求，力求使核算專員成為懂業務、懂醫保管理、懂運營管理的復合型人才。

3.3 堅持問題導向，提升績效考核方案整合能力

按病種分值付費方式改革后，醫保管理方面對公立醫院經濟運營的影響越來越大。當前，公立醫院需要強化績效考核整合能力，全面整合醫保管理、醫務管理、護理管理、運營管理及信息化管理，優化整合能力；改變原有KPI考核模式，將各個管理模塊進行整合、統一；每月召開運營管理調度會，綜合分析各方面存在的問題，并以工作小組的形式將解決方案上報至院辦公會。同時，公立醫院要加強信息化改造工程，注重運營基礎數據調取工作，做到基礎數據準確、完整，對各部門的運行指標進行整合分析。

3.4 細化考核指標，優化績效方案考核流程

面對醫保支付方式改革的壓力，公立醫院應細化考核指標，優化績效方案考核流程；從制度流程方面下功夫，改變原有績效變化流程，重新梳理績效考核方案的各個關鍵節點；成立由主要領導任組長的績效改革領導小組，優化運營各環節，注重績效改革措施的結果反饋，使得績效考核關鍵節點符合醫院整體發展方向。公立醫院績效優化流程見圖1。

公立醫院要繼續落實院、科兩級績效管理負責制度，對科室二次分配進行原則性把控，在符合多勞多得原則基礎上，保證二次分配的公平性，引入二次分配目標責任書制度；科室需要將各成員簽字的二次分配方案提交至醫院，由醫院審核后作為科室二次分配的方案。此外，在按病種分值付費模式下，醫療服務性收費項目除了人員支出等定額支出，接近于“零成本”，即使出現患者報銷額超過醫保回款額的情況，按比例系數分攤后，剩余部分仍然是公立醫院凈所得。所以，公立醫院需要完善原有績點分值核定工作，增加醫療服務性收費的各項目點值比重，提升醫護人員勞動價值項目的點值。

3.5 健全績效考核體系，強化績效考核結果運用

建立績效考核體系，是公立醫院達成整體戰略目標、實現可持續發展的重要手段。公立醫院必須牢固樹立結果導向思維，將日常考核與結果應用相結合。公立醫院績效考核不只發揮經濟杠桿的作用，更重要的是通過績效結果的應用，實現醫院總體戰略目標的達成與職工個人價值實現相結合。為此，公立醫院需要每月對績效考核結果進行系統分析，及時發現運營過程中存在的問題，并分析其原因，通過不斷改進績效考核方案，引導醫務人員嚴格遵守醫院各項事務流程及要求。同時，公立醫院通過系統分析歷史數據，在采取以資源為基礎的相對價值比率模式下，明確分類醫療服務項目的固定成本和非固定成本，核算出各個醫療服務項目的具體成本。通過醫療服務項目成本來確定各個項目的點值，能有效避免因醫療服務項目價格調整滯后而無法準確反映各個項目為醫院帶來的實際價值的情況，從而推動公立醫院高質量發展。

4 結語

新醫保支付方式改革不斷深入，對公立醫院運營管理提出了更高要求。公立醫院需要從完善KPI結構、提升改革認知、加強復合型人才培養、細化考核指標、整合考核流程及強化績效考核結果運用等方面下功夫，系統、全面地完善績效考核方案，使績效考核方案適應新醫保支付方式改革的需要，提升運營管理水平，實現高質量、可持續發展。

參考文獻

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[3]吳曉君，曾藝鵬，余明華，等.基于平衡計分卡的職能部門績效考核探索與實踐：以上海某區域醫療中心為例[J].中國衛生質量管理，2021，28（2）：89-91，100.

[4]李建軍.公立醫院現代經濟管理體系的理論設計與探索[J].會計之友，2020（21）：2-8.

[5]徐樂，李永昌，唐金海.基于公平視角的醫院績效分配模式構建思路探析[J].中國醫院管理，2020，40（12）：57-59，70.

收稿日期：2023-05-09

作者簡介：

田龍，男，1989年生，碩士研究生，會計師，主要研究方向：績效管理、財務管理、運營管理。

徐斌，女，1989年生，本科，主要研究方向：績效管理、財務管理。