公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建實踐

王瑤　李海龍　姜超

摘要：全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院運營管理的兩大核心之一，是助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要管理工具。探討目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中存在的問題，如組織架構(gòu)不完善、預(yù)算編制粗放化、預(yù)算管理信息化水平低和預(yù)算績效考核缺位等，同時針對性地提出公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理體系構(gòu)建實踐中的具體舉措，以期為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)工作提供實踐指引，也為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供相應(yīng)啟示。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；高質(zhì)量發(fā)展

0 引言

當(dāng)前，公立醫(yī)院已進入高質(zhì)量發(fā)展的重要窗口期，必須轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，開拓運營管理發(fā)展新思路。2020年12月31日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號），為開展公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作、規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行、提高預(yù)算資金使用效益和資源利用效率提供了基本遵循和政策指引。公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理，實施預(yù)算績效管理，強化管理創(chuàng)新，是其提升綜合管理水平的內(nèi)在要求，也是其優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵舉措。

1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中存在的問題

1.1 預(yù)算組織架構(gòu)不完善，部門職責(zé)不清晰

醫(yī)院經(jīng)濟管理工作的重點在于預(yù)算管理。預(yù)算管理工作涉及醫(yī)院內(nèi)部所有科室及工作人員。但當(dāng)前部分醫(yī)院的預(yù)算組織架構(gòu)搭建不完善，預(yù)算管理工作主要由財務(wù)部門一肩挑，其他職能科室和臨床科室參與度低，缺乏讓相關(guān)人員主動參與預(yù)算工作的制度和機制安排。此外，醫(yī)院預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)職責(zé)劃分不清晰，未能以制度形式予以規(guī)范，缺乏有效的組織部門對預(yù)算管理全流程工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.2 預(yù)算編制粗放

公立醫(yī)院年度預(yù)算編制工作沒有以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度發(fā)展目標為指引，預(yù)算編制工作較為隨意。由于臨床醫(yī)技業(yè)務(wù)科室與財務(wù)科室工作人員的學(xué)科背景差別大，彼此間思維方式和工作目標不一致，業(yè)務(wù)科室參與預(yù)算管理的意識不足，預(yù)算編制工作淪為醫(yī)院財務(wù)部門的“獨角戲”[1]。另外，預(yù)算編制方法單一，多以增量預(yù)算編制法為主，預(yù)算編制流程不規(guī)范，大額預(yù)算項目和資本性支出項目預(yù)算前期論證不充分，預(yù)算編制剛性不足[2]。

1.3 預(yù)算管理信息化水平低

當(dāng)前絕大多數(shù)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相對滯后，醫(yī)院內(nèi)部各個信息系統(tǒng)之間缺乏有效的接口，信息系統(tǒng)建設(shè)呈現(xiàn)各自為政的割據(jù)狀態(tài)，不能實現(xiàn)多部門數(shù)據(jù)之間的互聯(lián)互通，出現(xiàn)數(shù)據(jù)碎片化現(xiàn)象，增加了醫(yī)院實施全面預(yù)算管理工作的難度。醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)落后，未能與財務(wù)報銷系統(tǒng)對接，無法完成線上預(yù)算控制，仍主要依靠線下人工審核，增加了預(yù)算管理工作的隨意性，導(dǎo)致預(yù)算約束剛性不足。

1.4 預(yù)算績效考核缺位

公立醫(yī)院預(yù)算績效管理未受到足夠重視，全院預(yù)算績效管理意識不足，績效管理主要針對財政專項預(yù)算項目進行預(yù)算績效評價，尚未覆蓋醫(yī)院所有預(yù)算資金項目。同時，公立醫(yī)院預(yù)算績效考核指標單一，考核存在重結(jié)果、輕過程的現(xiàn)象，預(yù)算績效評價結(jié)果與科室年終績效尚未建立相應(yīng)的勾稽關(guān)系，存在預(yù)算績效激勵約束不足的現(xiàn)象。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建實踐

2.1 完善全面預(yù)算管理制度，強化預(yù)算約束力

全面預(yù)算管理制度建設(shè)是一個不斷完善的過程，醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)容要覆蓋全部人、財、物和技術(shù)資源，貫穿預(yù)算管理全過程的各個環(huán)節(jié)。一方面，要強化預(yù)算硬約束，破除之前預(yù)算軟約束壁壘，明確各個預(yù)算科室的執(zhí)行管理責(zé)任；另一方面，要強化預(yù)算績效考核管理，制定預(yù)算績效考核評價體系，嚴格落實預(yù)算績效考核，提升預(yù)算管理效益和效果。

2.2 建立健全組織架構(gòu)，落實三級責(zé)任中心

公立醫(yī)院應(yīng)建立健全預(yù)算管理組織體系，落實三級責(zé)任中心（見圖1），確保預(yù)算管理責(zé)任實現(xiàn)層層分解，并具體推行至每一級預(yù)算責(zé)任單元[3]。一級責(zé)任中心是全面預(yù)算管理委員會，下設(shè)醫(yī)院預(yù)算管理辦公室，通常掛靠在醫(yī)院財務(wù)科；二級責(zé)任中心是各歸口管理部門；三級責(zé)任中心是院內(nèi)所有預(yù)算科室。

2.3 優(yōu)化預(yù)算編制流程，提升預(yù)算編制的科學(xué)性

2.3.1 開展科學(xué)論證，實施預(yù)算編制“二上二下”模式

公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會辦公室在年中就啟動次年預(yù)算編制相關(guān)準備工作，收集并整理上一年度預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)和其他相關(guān)財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，反饋至預(yù)算科室，為預(yù)算編制預(yù)留充足時間。預(yù)算歸口管理科室組織專家對重點項目和大額資金項目進行調(diào)研論證，并填制項目事前績效評價報告，從而提高預(yù)算編制的準確性。預(yù)算編制流程遵循“二上二下”模式（見圖2），以提高預(yù)算編制的規(guī)范性和科學(xué)性。

2.3.2 實施預(yù)算歸口管理，落實預(yù)算編制責(zé)任清單

公立醫(yī)院應(yīng)嚴格按照部門預(yù)算經(jīng)濟科目內(nèi)容設(shè)置預(yù)算項目，針對不同預(yù)算項目內(nèi)容和特點，確定預(yù)算歸口科室[4]；強化預(yù)算編制責(zé)任意識，以內(nèi)部控制制度形式明確各預(yù)算項目的編制科室及編制科室的相應(yīng)職責(zé)，避免部門職責(zé)不清晰導(dǎo)致預(yù)算編制推諉扯皮，提高預(yù)算編制工作效率[5]。公立醫(yī)院預(yù)算歸口管理編制清單見表1。

2.4 加快預(yù)算系統(tǒng)信息化建設(shè)，加強預(yù)算過程控制

2.4.1 強化日常費用報銷管理，落實預(yù)算事前控制

公立醫(yī)院應(yīng)將財務(wù)報銷系統(tǒng)與預(yù)算管理信息系統(tǒng)連接，設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算權(quán)限和審批流程，通過系統(tǒng)實現(xiàn)預(yù)算事前控制，將“無預(yù)算不支出”落在實處。年初，預(yù)先在系統(tǒng)中分解下達各預(yù)算科室的年度預(yù)算資金額度，連接至財務(wù)報銷系統(tǒng)，讓預(yù)算科室可透過信息系統(tǒng)隨時查看預(yù)算資金使用進度。科室報銷時，系統(tǒng)會自動提示其當(dāng)前預(yù)算剩余額度。當(dāng)遇到科室無預(yù)算或超預(yù)算時，財務(wù)報銷系統(tǒng)將提示無法提交。科室要轉(zhuǎn)而走預(yù)算調(diào)劑流程，待流程審批完成后，再行提交相關(guān)報銷審批流程。

2.4.2 業(yè)財融合下業(yè)務(wù)控制與財務(wù)控制相結(jié)合

以醫(yī)療設(shè)備采購為例，公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科負責(zé)編制醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備預(yù)算，前期負責(zé)收集匯總臨床科室設(shè)備采購需求并組織專家論證，形成年度新增設(shè)備采購計劃和采購預(yù)算申報表；到采購發(fā)起階段，根據(jù)采購項目匹配相應(yīng)的采購預(yù)算，判斷是否審批采購項目；待采購訂單完成后，進入采購付款流程，在財務(wù)報銷系統(tǒng)中申請資金支付審批，啟動資金預(yù)算控制審批，實現(xiàn)設(shè)備采購業(yè)務(wù)全流程預(yù)算管控。公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購預(yù)算控制流程見圖3。

2.5 加強預(yù)算績效管理，落實預(yù)算績效考核

由于預(yù)算考核是預(yù)算管理全流程中的最后環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院應(yīng)遵循“花錢必問效、無效必問責(zé)”的預(yù)算績效管理原則，綜合考慮當(dāng)前自身發(fā)展實際并結(jié)合各預(yù)算科室的特點，確定適配的預(yù)算績效考核方案。預(yù)算考核指標應(yīng)摒棄僅以單一預(yù)算執(zhí)行率為主的方式，構(gòu)建多維度的預(yù)算績效考評體系（見表2），強化考核結(jié)果應(yīng)用，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和資金使用效率。

3 思考和建議

3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)持續(xù)重視，培育預(yù)算管理理念和氛圍

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作需遵循醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌調(diào)配全院人、財、物和技術(shù)等資源，是醫(yī)院精細化管理發(fā)展的重要抓手[6]。全面預(yù)算管理工作作為“一把手”工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視與支持，有效統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)全院部門和人員，形成戰(zhàn)略合力，共同推進預(yù)算目標的實現(xiàn)。全面預(yù)算管理是一個持續(xù)發(fā)展與優(yōu)化的過程，醫(yī)院需培育獨有的預(yù)算文化，營造全院全員參與預(yù)算管理的氛圍，從而實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 以信息系統(tǒng)為支撐，搭建業(yè)財融合的一體化信息平臺

公立醫(yī)院應(yīng)做好全院信息系統(tǒng)建設(shè)的總體規(guī)劃布局，搭建業(yè)財融合的一體化信息平臺，打通院內(nèi)各信息系統(tǒng)之間的信息壁壘，實現(xiàn)院內(nèi)信息的互聯(lián)互通。公立醫(yī)院可通過預(yù)算信息系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范預(yù)算管理流程，實現(xiàn)預(yù)算全流程的線上操作，做到預(yù)算執(zhí)行中的事前審批控制，降低預(yù)算管理的隨意性，使預(yù)算管理全流程可跟蹤、可溯源，提升預(yù)算管理剛性和醫(yī)院運營效能。

3.3 強化預(yù)算績效理念，持續(xù)完善預(yù)算績效考核

公立醫(yī)院預(yù)算績效考核工作不能一蹴而就，它是一項需不斷調(diào)整優(yōu)化的系統(tǒng)性工程，要讓預(yù)算績效管理理念在全院深入人心。預(yù)算績效考核方案的制訂要綜合評估臨床科室和行政職能科室的特性，避免考核方案“一刀切”現(xiàn)象[7]。公立醫(yī)院預(yù)算績效考核可緊扣三級公立醫(yī)院“國考”指標，進行對標自查，適時調(diào)整和更新考核指標庫，不斷優(yōu)化考核指標；嚴格落實預(yù)算績效考核方案，使預(yù)算績效考核轉(zhuǎn)化為實實在在的管理效果。

4 結(jié)語

當(dāng)前，國家相關(guān)政策對醫(yī)院全面預(yù)算管理工作提出了具體且明確的要求。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展也迫切需要優(yōu)化全面預(yù)算管理這一管理手段。因此，加強全面預(yù)算管理體系建設(shè)就顯得尤為重要。公立醫(yī)院應(yīng)以自身戰(zhàn)略發(fā)展目標為指引，持續(xù)修訂和完善預(yù)算管理制度，優(yōu)化預(yù)算管理流程，加強預(yù)算控制，落實預(yù)算績效考核管理，以預(yù)算信息系統(tǒng)建設(shè)為重要支撐，最終實現(xiàn)預(yù)算的精細化管理。公立醫(yī)院應(yīng)用好全面預(yù)算管理工具，提升運營管理能力和效率，為實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展提供新動能。

參考文獻

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收稿日期：2023-07-07

作者簡介：

王瑤，女，1993年生，碩士研究生，會計師、注冊會計師、稅務(wù)師，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理。

李海龍，男，1995年生，碩士研究生，會計師、注冊會計師，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理。

姜超，男，1993年生，本科，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理。

*基金項目：四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心2022年度課題資助項目“基于標準成本法下DRG成本核算”（SWFZ22-Q-45）。