腹腔鏡肝切除術治療左肝內膽管結石患者的效果分析

葉建國 王永忠 胡安然 魏振銓 鄭志銘

左肝內膽管結石以亞洲東部、南部國家較為常見, 其發生在肝臟左葉, 常與肝內膽管狹窄、擴張等病癥同時存在, 患者主要表現為發熱、胸背部腫痛不適、惡心嘔吐、黃疸等癥狀, 若不予以及時治療, 將引發肝膿腫、肝內膽管癌等嚴重并發癥, 甚至危及患者生命安全［1］。對于左肝內膽管結石臨床主要通過手術清除病灶, 解除膽道梗阻, 提高患者生活質量, 傳統開腹肝切除術雖治療效果顯著, 但其會對患者機體造成較大損傷, 術后容易出現切口感染、胸腔積液等并發癥, 延長患者康復時間, 影響患者機體免疫系統, 降低預后效果［2］。腹腔鏡肝切除術的應用有效改善上述弊端, 大大提升臨床療效［3］, 基于此, 本研究選取三明市第二醫院2016 年1 月～2020 年12 月期間收治的87 例左肝內膽管結石患者為觀察對象, 分析腹腔鏡肝切除術的治療效果, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2020 年12 月三明市第二醫院收治87 例左肝內膽管結石患者的臨床資料, 根據手術方法的不同分為甲組(43 例)與乙組(44 例)。甲組年齡35～69 歲, 病程2～15 年；乙組年齡36～70 歲, 病程2～13 年。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 平均病程(年) Child 分級男女A 級 B 級甲組 43 18(41.86) 25(58.14) 51.28±6.42 8.11±2.43 31(72.09) 12(27.91)乙組 44 20(45.45) 24(54.55) 51.67±6.39 7.88±2.11 29(65.91) 15(34.09)t/χ2 0.114 0.284 0.472 0.620 P 0.735 0.777 0.638 0.535

1.2 方法 甲組患者實施開腹肝切除術：行氣管插管全身麻醉, 在右肋緣處行斜切口, 長度為15 cm 左右,開腹切除膽囊, 將膽總管切開之后取出結石, 將左肝周圍韌帶離斷, 沿著缺血線切肝, 進行規則性左半肝切除或者規則性肝左外葉切除術, 對肝斷面出血采取縫合結扎止血, 檢查膽總管, 膽道鏡探查取石, 沖洗腹腔,置入引流管, 術后對患者采取抗感染治療。

乙組患者實施腹腔鏡肝切除術：于患者臍下10 mm 處行手術切口, 建立二氧化碳人工氣腹, 壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在左側鎖骨和劍突下中線肋緣下、右側鎖骨中線肋下分別行手術切口, 將套管針置入其中, 使手術五孔圍繞著左肝呈扇形分布, 對左三角韌帶和肝圓韌帶運用超聲刀切斷, 分離肝左靜脈的分支和主干, 用超聲刀直接切開肝表面, 用生物夾夾閉, 超聲刀切除肝組織, 配合雙極電凝止血, 切開膽總管, 插入纖維膽道鏡探查取石, 電灼止血, 縫合肝斷面,T 管注水檢查縫合效果, 檢查腹腔出血點, 撤出手術器械, 釋放腹腔內二氧化碳, 放置引流管、縫合手術切口,術后處理與甲組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 記錄患者手術時間、術中出血量、切口長度、首次排氣時間、住院時間。

1.3.2 并發癥發生情況 調查患者手術期間是否出現切口感染、胸腔積液、膽漏、膈下膿腫等并發癥。1.3.3 手術前后肝功能指標 采集患者5 ml 空腹靜脈血, 運用全自動生化分析儀檢測總膽紅素(total bilirubin, TBil)、 丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、白蛋白(serum albumin, ALB)水平, 嚴格依照說明書進行相關操作。

1.3.4 手術前后炎癥因子 于手術前后分別檢測患者白細胞計數(white blood cell, WBC)、C 反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、中性粒細胞水平。

1.3.5 結石清除率及復發率 統計患者結石清除率,并進行為期6 個月的隨訪調查, 了解術后結石復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 乙組手術時間、切口長度、首次排氣時間、住院時間短于甲組, 術中出血量少于甲組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較( ±s)

表2 兩組手術相關指標比較( ±s)

注：與甲組比較, aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 切口長度(cm) 首次排氣時間(d) 住院時間(d)甲組 43 202.15±23.62 350.26±30.18 10.05±1.28 1.87±0.39 9.36±1.08乙組 44 109.89±26.34 314.09±28.58a 6.14±1.19a 1.17±0.32a 6.89±1.17a t 17.187 5.741 14.761 9.162 10.226 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發癥發生情況比較 乙組并發癥發生率6.82%低于甲組的23.26%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組手術前后肝功能指標比較 手術前, 兩組ALT、ALB、TBil 比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。手術后, 兩組ALT、TBil 均低于本組手術前, 且乙組ALT 明顯低于甲組, 差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術后TBil 比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；乙組手術前后ALB 比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；甲組手術后ALB 低于本組手術前, 差異有統計學意義(P<0.05)；乙組手術后ALB 明顯高于甲組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后肝功能指標比較( ±s)

表4 兩組手術前后肝功能指標比較( ±s)

注：與本組手術前比較, aP<0.05；與甲組手術后比較, bP<0.05

指標 組別 例數 手術前 手術后 t P ALT(U/L) 甲組 43 71.42±10.85 41.71±4.51a 16.581 0.000乙組 44 72.11±12.48 36.72±5.01ab 17.257 0.000 t 0.275 4.880 P 0.784 0.000 ALB(g/L) 甲組 43 34.39±9.70 28.23±2.81a 4.000 0.000乙組 44 34.93±7.96 33.31±3.34b 1.245 0.217 t 0.284 7.668 P 0.777 0.000 TBil(μmol/L) 甲組 43 25.25±10.00 13.12±2.68a 7.683 0.000乙組 44 29.02±9.64 12.21±3.66a 10.814 0.000 t 1.790 1.321 P 0.077 0.190

2.4 兩組手術前后炎癥因子比較 手術前, 兩組WBC、CRP、中性粒細胞比較, 差異無統計學意義(P>0.05)；手術后, 兩組WBC、CRP、中性粒細胞均高于本組手術前, 但乙組WBC、CRP、中性粒細胞均明顯低于甲組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后炎癥因子比較( ±s)

表5 兩組手術前后炎癥因子比較( ±s)

注：與本組手術前比較, aP<0.05；與甲組手術后比較, bP<0.05

指標 組別 例數 手術前 手術后 t P WBC(×109/L) 甲組 43 5.48±1.40 7.85±1.19a 8.458 0.000乙組 44 5.72±1.12 6.75±1.07ab 4.411 0.000 t 0.884 4.536 P 0.379 0.000 CRP(mg/L) 甲組 43 6.73±1.87 18.16±2.21a 25.890 0.000乙組 44 6.40±1.27 13.38±2.36ab 17.276 0.000 t 0.965 9.746 P 0.337 0.000中性粒細胞(%) 甲組 43 58.12±5.36 83.18±6.28a 19.903 0.000乙組 44 56.83±4.17 73.18±6.91ab 13.438 0.000 t 1.255 7.059 P 0.213 0.000

2.5 兩組結石清除率及復發率比較 乙組結石清除率97.73%明顯高于甲組的81.40%, 差異有統計學意義(P<0.05)；甲組結石復發率為6.98%, 與乙組的2.27%比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組結石清除率及復發率比較［n(%)］

3 討論

肝內膽管結石是我國臨床一種高發膽道疾病, 其主要累及肝臟和膽道系統, 膽管反復感染會導致病情遷延不愈, 嚴重時甚至危及患者生命安全［4］。近些年隨著生活習慣、膳食結構、環境質量改變, 其患病率呈顯著升高趨勢, 成為影響國民健康的一個重要因素［5］。肝內膽管結石病因主要可歸咎為膽道系統慢性感染、膽紅素代謝異常以及不良環境、飲食等3 個方面, 在早期患者多無明顯臨床癥狀, 隨著病情進一步發展, 將累及肝臟和膽道系統, 嚴重損害患者身體健康［6］。以往對于左肝內膽管結石主要通過開腹肝切除術進行醫治, 雖可以有效治療疾病, 但對機體所造成創傷性較大, 患者容易出現應激反應, 且手術切面同外界接觸面較大, 很容易引發術后感染, 延長患者術后康復時間, 為此應尋求一種更為安全有效的手術方案［7］。近些年, 腹腔鏡作為一種微創技術被廣泛應用于臨床, 其借助內窺鏡可以清晰顯示病灶以及周圍組織情況, 醫生可以通過腹腔內各種圖像來進行手術操作, 相較于傳統手術其安全性更高, 可縮小手術切口, 減少了腹腔暴露面積, 在腹腔鏡肝切除術中對于肝門結構與肝實質解剖分離操作更為精準, 降低對肝組織、血管損傷, 避免術后切口感染、胸腔積液、膽漏等并發癥的發生［8-10］。在本次研究中對本院左肝內膽管結石患者分別采取腹腔鏡肝切除術和開腹肝切除術, 結果顯示：乙組手術指標(手術時間、術中出血量、切口長度、首次排氣時間、住院時間)、并發癥發生率均明顯優于甲組；手術后, 乙組ALT 水平明顯低于甲組,且ALB 水平明顯高于甲組, 差異均具有統計學意義(P<0.05)。與李志濤［11］的研究具有相似性, 證實了腹腔鏡肝切除術對患者治療的積極影響, 相較于開腹肝切除術更有利于患者術后康復。CRP 由肝臟合成, 其可以反映全身炎癥程度, 在機體受到病原體入侵或組織損傷刺激時其水平會顯著升高；WBC 是血液中一種血細胞, 是人體免疫系統的重要組成部分；中性粒細胞是身體中健康衛士, 其可以起到趨化、吞噬、殺菌等作用, 上述3 個指標可用于評價炎癥應激程度［12-15］。在本次研究中顯示：手術后, 乙組WBC、CRP、中性粒細胞水平均明顯低于甲組, 差異有統計學意義(P<0.05), 其與匡遠黎等［16］研究具有一致性, 在該研究中對肝內膽管結石患者分別行腹腔鏡規范化肝切除(觀察組)與開腹肝部分切除術(對照組), 經過調查顯示治療前兩組患者炎癥因子水平對比無明顯差異(P>0.05)；經過治療, 觀察組中性粒細胞、CRP 及WBC 水平明顯低于對照組(P<0.05), 表明腹腔鏡肝切除術患者所產生炎癥應激反應程度更輕, 創傷性小于開腹肝切除術。同時本次研究對手術結石清除率和復發率進行調查,乙組結石清除率明顯高于甲組, 腹腔鏡肝切除術對于左肝內膽管結石患者治療效果顯著。

綜上所述, 對左肝內膽管結石患者采取腹腔鏡肝切除術治療, 可以降低對患者肝功能的影響, 減輕術后炎癥反應, 提高結石清除率, 降低并發癥發生率, 縮短患者術后康復所用時間。