微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療1～2 cm 腎結石的效果對比

陳星 李炤 何裕杰

腎結石是一種以腰痛、血尿為主要表現的泌尿系統疾病, 如不及時干預可引起腎積水, 甚至發生腎臟皮質萎縮及腎功能喪失, 對患者生活質量造成極大威脅［1］。經皮腎鏡與輸尿管軟鏡取石術是治療腎結石的兩種常用治療方式, 其中輸尿管軟鏡鈥激光取石術是治療1～2 cm 腎結石的金標準, 其創傷小、并發癥少、術后康復快的優點在臨床逐漸凸顯, 但在臨床實踐中發現, 其碎石效率較低, 且手術時間較長［2］。隨著微創技術在腎結石治療中的廣泛推廣, 微通道經皮腎鏡碎石術逐漸被諸多學者所應用, 并逐漸凸顯其優勢, 其具有清石率高、術后感染風險低等優點［3］。目前, 國內學者較少報道微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在1～2 cm 腎結石的應用研究, 且研究結論仍存在爭論, 本研究旨在探討探討1～2 cm腎結石采用微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石術治療的臨床療效差異, 具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年12 月福州市第二醫院收治的100 例1～2 cm 的腎結石患者進行回顧性分析, 依據治療方案的不同分為A 組(微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術, 50 例)與B 組(輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 50 例)。A 組中男29 例(58%)、女21 例(42%), 年 齡30～65(44.08±7.36) 歲。B 組 中 男31 例(62%)、女19 例(38%)；年 齡29～65(44.15±7.18) 歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合腎結石診斷標準, 經彩色多普勒超聲、腹平片檢查和腎臟CT 平掃等影像學檢查確診；②單側臟存在腎結石；③存在腎結石手術指征；④能夠耐受微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光取石術。

1.2.2 排除標準 ①重大精神疾病；②存在其他泌尿系統疾病；③心、肺、肝、腎功能不全；④存在腎臟積水。

1.3 方法

1.3.1 A 組 行微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術, 首先取截石位, 行患側輸尿管支架置入, 建立積水腎, 然后,改折刀俯臥位, 常規消毒鋪巾后, 取合適的穿刺點, 建立通道, 置入輸尿管鏡, 找到結石, 予鈥激光碎石, 清除干凈結石, 留置雙-J 管。術后進行影像學檢查以評估結石清除情況。

1.3.2 B 組 行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術, 先予局麻下行患側雙-J 管置入7 天后, 全麻下, 拔除雙-J 管,輸尿管鏡探查未見異常后, 置入輸尿管鏡鞘, 輸尿管軟鏡經輸尿管軟鏡鞘, 到達腎內, 找到結石, 予鈥激光碎石, 用套石藍取凈結石, 留置雙-J 管。術后進行影像學檢查以評估結石清除情況。

1.4 觀察指標 ①記錄手術指標(手術和住院時間、術中出血量)和血紅蛋白下降值, 并比較。②術前及術后第1 天進行炎癥指標(C 反應蛋白、血白細胞計數)測定, 并比較。③比較兩組患者術前及術后第1 天腎功能指標, 包括肌酐、尿素氮。④比較兩組患者術后結石清除率, 患者術后均隨訪3 個月, 定期進行影像學檢查, 評估殘石情況, 統計術后3 d 及3 個月的結石清除率。⑤比較兩組患者圍手術期并發癥(感染、術中出血、術后血尿等)發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、血紅蛋白下降值比較 A 組手術時間(45.36±11.20)min 明顯短于B 組的(55.28±10.45)min, 術中出血量(18.82±5.63)ml、血紅蛋白下降值(10.38±4.68)g/L明顯高于B 組的(13.86±4.15)ml、(3.95±1.42)g/L, 住院 時 間(4.45±1.10)d 明 顯 長 于B 組 的(3.30±0.90)d(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標及血紅蛋白下降值比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標及血紅蛋白下降值比較( ±s)

注：與B 組比較, aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 血紅蛋白下降值(g/L) 術后住院時間(d)A 組 50 45.36±11.20a 18.82±5.63a 10.38±4.68a 4.45±1.10a B 組 50 55.28±10.45 13.86±4.15 3.95±1.42 3.30±0.90 t 4.579 5.014 9.297 5.271 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術前及術后第1 天炎癥指標比較 B 組術后第1 天白細胞計數(10.13±2.48)×109/L、C 反應蛋白(24.65±4.82)mg/L, 明顯高于術前的(6.60±1.60)×109/L、(2.98±0.80)mg/L, 但明顯低于A 組術后第1 天的(13.18±3.30)×109/L、(30.63±5.05)mg/L(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后第1 天炎癥指標比較( ±s)

表2 兩組患者術前及術后第1 天炎癥指標比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與B 組術后比較, bP<0.05

組別 例數 白細胞計數(×109/L) t P C 反應蛋白(mg/L) t P術前 術后第1 天 術前 術后第1 天A 組 50 6.64±1.58 13.18±3.30ab 12.640 0.000 2.95±0.86 30.63±5.05ab 38.208 0.000 B 組 50 6.60±1.60 10.13±2.48a 8.457 0.000 2.98±0.80 24.65±4.82a 31.361 0.000 t 0.113 4.673 0.162 5.418 P 0.911 0.000 0.872 0.000

2.3 兩組患者術前及術后第1 天腎功能指標比較B 組術后第1 天的肌酐(52.74±7.41)μmol/L、尿素氮(5.27±1.04)mmol/L, 與 術 前 的(50.83±6.78)μmol/L、(5.20±1.06)mmol/L 比較, 無明顯差異(P>0.05), 但低于A 組術后第1 天的肌酐(56.76±7.55)μmol/L、尿素氮(6.48±1.25)mmol/L(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后第1 天腎功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者術前及術后第1 天腎功能指標比較( ±s)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與B 組術后比較, bP<0.05

組別 例數 肌酐(μmol/L) t P 尿素氮(mmol/L) t P術前 術后第1 天 術前 術后第1 天A 組 50 50.65±6.88 56.76±7.55ab 4.230 0.000 5.18±1.04 6.48±1.25ab 5.653 0.000 B 組 50 50.83±6.78 52.74±7.41 1.345 0.182 5.20±1.06 5.27±1.04 0.333 0.740 t 0.118 2.403 0.085 4.706 P 0.906 0.019 0.932 0.000

2.4 兩組患者術后結石清除率比較 術后3 d 結石清除率比較, A 組96.00%(48/50)明顯高于B 組76.00%(38/50)(P<0.05)；術后3 個月結石清除率比較, A 組98.00%(49/50)與B 組 92.00%(46/50)(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后結石清除率比較［n(%)］

2.5 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較 圍手術期感染發生率比較, A 組0 明顯低于B 組8.00%(4/50)(P<0.05)；圍手術期術中出血、術后血尿、并發癥總發生率比較, A 組分別為2.00%(1/50)、2.00%(1/50)、6.00%(3/50) 與B 組0、2.00%(1/50)、10.00%(5/50)比 較(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著人民生活提高及體檢普及, 腎結石患者呈爆發性增長, 成為臨床最常見的泌尿系統疾病,結石直徑大小是選擇治療方案的重要參考指標,1 cm 以下的腎結石常以體外沖擊波碎石作為首選治療方式,>2 cm 以上腎結石則選擇經皮腎鏡碎石術,但對于1～2 cm 腎結石的治療方法尚無形成共識。近年,微創手術在腎結石的應用越來越廣泛, 逐漸取代了開放手術,常用術式主要包括微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術,微通道經皮腎鏡能較好的控制腎盂內壓,可降低術后感染發生率,但因經皮腎鏡通道的建立會導致醫源性損傷的發生,術中出血量較大,影響術后康復［4-6］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是一種經輸尿管進行碎石的新型的腔鏡技術, 無需另外建立人工通道 , 避免醫源性腎臟損傷 , 是一種創傷小、安全好的治療方法 , 被歐洲泌尿外科指南推薦作為 1～2 cm 腎結石的一線治療手段［7］。本 研 究 結 果 顯 示 , A 組 手 術 時 間(45.36±11.20)min明顯短于B 組的(55.28±10.45)min, 術中出血量(18.82±5.63)ml、血紅蛋白下降值(10.38±4.68)g/L 明顯高于B 組的(13.86±4.15)ml、(3.95±1.42)g/L, 住院時間(4.45±1.10)d 明顯長于B 組的(3.30±0.90)d(P<0.05)。由此表明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中出血量少,術后康復速度更快,但手術時間較長,易發生泌尿道感染及感染性休克等并發癥［8］,而微通道經皮腎鏡視野清晰,降低醫生手術操作難度,明顯縮短碎石時間, 降低感染的發生率。本研究結果顯示,A 組的圍手術期感染發生率為0 明顯低于B 組8.00%(4/50), 由此表明微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療1～2 cm 腎結石術后感染風險更低。

本研究結果顯示,A 組術后3 天結石清除率為96.00%(48/50)明顯高于B 組76.00%(38/50), 表明微通道經皮腎鏡碎石術具有更高的清石效果。這是因為其清石路程短,通道寬,從而提高結石清除率。本研究結果顯示, B 組術后第1 天白細胞計數(10.13±2.48)×109/L、C 反應蛋白(24.65±4.82)mg/L, 明顯高于術前的(6.60±1.60)×109/L、(2.98±0.80)mg/L, 但明顯低于A 組術后第1 天的(13.18±3.30)×109/L、(30.63±5.05)mg/L(P<0.05)。由此表明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術所致機體炎癥反應更小, 有助于術后康復, 尤其適用于老年體弱者、過度肥胖者、出血性疾病者以及不適用微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術的患者, 這是由于微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術對機體的創傷更大, 術中出血量更多,增加了結石中細菌進入血液的風險, 進而導致白細胞計數水平升高, 另外創傷會增加炎癥指標的分泌, 故微通道經皮腎鏡碎石術患者C 反應蛋白水平更高［9,10］。

本研究結果顯示, B 組術后第1 天的肌酐(52.74±7.41)μmol/L、尿 素 氮(5.27±1.04)mmol/L, 與 術 前 的(50.83±6.78)μmol/L、(5.20±1.06)mmol/L 比較, 無明顯差異(P>0.05), 但低于A 組術后第1 天的肌酐(56.76±7.55)μmol/L、尿素氮(6.48±1.25)mmol/L(P<0.05)。由此表明1～2 cm 腎結石采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對腎功能影響更小, 這是由于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術無需另外建立人工通道, 通過自然解剖腔道進入腎臟至目標結石, 從而避免醫源性腎臟損傷, 而微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術需另外通過腎穿刺建立經皮腎鏡通道, 在此過程可能會對腎血管造成損傷, 從而影響腎功能［11, 12］。

綜上所述, 對于1～2 cm 的腎結石, 行微通道經皮腎鏡碎石可以明顯提高結石的清除率, 降低泌尿道感染的風險, 行輸尿管軟鏡碎石創傷小, 出血少, 明顯縮短住院時間, 因此, 在臨床中, 根據具體情況具體分析選擇最適合的手術方式。