下頸部及上縱隔腫瘤放療體位固定技術對比

張超強 林布雷

調強放療技術可在提高靶病灶區域劑量的同時最大程度保護周邊器官、組織, 但該方法對治療精度要求較高, 而放療過程中需要從靶器官向外擴張, 降低擺位誤差, 是確保放療精確性、提高放療效果的關鍵, 擺位誤差對增強靶病灶局部控制率、減少周圍器官受量影響尤為重要［1,2］。下頸部與上縱隔腫瘤患者因生理解剖位置特殊, 受呼吸運動的影響, 導致該類疾病患者在放療時易出現擺位誤差, 體位固定是借助相應的器械等物體幫助患者放療過程中減少不自主的運動, 保障放療精準性［3,4］。真空墊與熱塑膜固定方法是臨床放療患者常使用的兩種固定技術, 其中真空墊采取長度縮短、深度改淺的方式, 不僅可承托患者身體, 而且兼顧了患者舒適度需求, 特別是深度改淺的方式將身體不自主扭轉、皮膚牽拉等對擺位的影響程度降至最低, 保障了體位固定的穩定性［5,6］。熱塑膜通過加熱、冷卻成型, 可有效減少患者放療時的移動度, 繼而提高放療的準確性［7］。但臨床部分學者對真空負壓袋與低溫熱塑膜固定技術在下頸部與上縱隔腫瘤放療體位固定中的應用效果持懷疑態度, 鑒于此, 本研究將通過觀察真空墊與熱塑膜聯合碳纖維一體板固定技術在下頸部與上縱隔腫瘤放療體位固定中對擺位誤差的影響,旨在為臨床相關疾病患者放療時的固定技術提供參考依據。詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將本院2021 年5 月～2022 年12 月期間收治的100 例下頸部及上縱隔腫瘤放療患者分為真空組與熱塑膜組, 每組50 例。其中真空組男30 例, 女20 例；年齡38～76 歲, 平均年齡(52.12±8.25)歲；腫瘤類型：甲狀腺瘤25 例, 胸腺瘤10 例, 淋巴癌15 例。熱塑膜組男27 例, 女23 例；年齡35～74 歲, 平均年齡(52.52±7.34)歲；腫瘤類型：甲狀腺瘤28 例, 胸腺瘤7 例, 淋巴癌15 例。兩組患者的一般資料對比, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究設計思路、方法、目的等均得到醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料對比(n, ±s)

表1 兩組一般資料對比(n, ±s)

注：兩組對比, P>0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 腫瘤類型男女甲狀腺瘤 胸腺瘤 淋巴癌真空組 50 30 20 52.12±8.25 25 10 15熱塑膜組 50 27 23 52.52±7.34 28 7 15 χ2/t 0.367 0.256 0.699 P 0.545 0.798 0.705

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者均為下頸部及上縱隔腫瘤, 且均經術中快速病理切片學檢查確診；②患者均開展放療；③卡氏功能狀態(KPS)［8］評分≥60 分；④患者及其家屬均知曉研究目的并簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重脊柱畸形、彎曲；②合并其他部位惡性疾病, 需要其他部位一起放療；③伴心、肝、腎等臟器功能嚴重衰竭；④合并其他免疫性疾病, 如紅斑狼瘡性系統疾病；⑤入組前1 個月內存在免疫調節藥物用藥史；⑥合并精神或心理疾病導致依從性低；⑦合并皮膚疾病, 如皮炎、白癜風等；⑧入組前3 個月內已經接受放療及其相關治療；⑨下頸部及上縱隔局部組織纖維化；⑩腫瘤已經發生大范圍轉移；11對射線敏感性差；12合并全身無法控制或控制效果不理想的急慢性感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 真空組 患者放療體位采取真空墊聯合碳纖維一體板固定技術：患者仰臥在鋪滿泡沫的真空墊上,碳纖維一體板放置在真空墊下方, 于醫用模擬定位機(德國西門子Somatom Sensation Open 40排大孔徑CT機,定位機從下頜骨至肝下緣上下掃描, 參數設置：電壓：120 kV, 電流170 mAs, 螺距：0.5, 視野：45 cm, 層距：5 mm, 層厚：0.3 cm, 重建矩陣：512×512；掃描結束后將CT 掃描圖像輸入定位機的后處理系統)定位下調整患者體位, 患者雙手交叉抱肘上舉, 放置在額頭處,之后使用真空墊將患者頭肩部、腰部、骶髂部有效固定, 標出定位在體表的激光線、十字線與真空墊水平線,調整激光燈, 將其對準碳纖維一體板的刻度, 患者雙側標記擺位線、縱軸線、十字線、水平線。

1.3.2 熱塑膜組 患者放療體位采取熱塑膜聯合碳纖維一體板固定技術：激光線與體膜底板重合, 患者仰臥在底板上, 雙手交叉抱肘上舉放置在額頭處, 將提前軟化好的熱塑膜快速放置在胸部, 實施者從兩側同時牽拉熱塑膜, 確保模具上側覆蓋住腋窩, 于醫用模擬定位機(定位機儀器與定位方法均與真空組相同)定位下調整患者體位, 調整激光燈, 將其對準碳纖維一體板的刻度, 患者雙側標記擺位線、縱軸線、十字線、水平線。1.3.3 放療

1.3.3.1 勾畫臨床靶區和危險器官 根據術前CT 圖像、術中描述及術后CT 圖像等結果勾畫臨床靶病灶區(靶病灶組織高危區與區域淋巴結引流區)、危險器官區域(如心臟、脊髓等)、計劃靶區［臨床靶區左右方向(X 軸)、頭腳方向(Y 軸)、前后方向(Z 軸) 向外擴0.5 cm］。

1.3.3.2 放療劑量 劑量：2.0～2.5 Gy/次, 5 次/周,總劑量：59.8～66.0 Gy。

1.4 觀察指標及判定標準 ①不同方向的擺位誤差：以第1 次放療的中心點位置為準, 每次放療前均需校正, 采用錐形束CT 掃描, 并將其圖像與定位圖像對比, 得到X 軸、Y 軸、Z 軸不同方向的誤差, 對比第1、10、20 次放療時不同方位的擺位誤差。②靶病灶區域及周圍器官的照射體積與劑量：用劑量體積直方圖判定靶病灶區域與周圍器官(胃、肝臟)的照射體積及與照射劑量。③毒性反應發生率：包括血液毒性、皮膚反應及消化道反應等。依據患者反應程度分為1 級：輕微反應；2 級：中度反應, 但在患者可耐受范圍內；3 級：重度, 已經超出患者耐受范圍。其中1/2 級毒性反應可不給予額外處理。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗, 以均數±標準差(±s)表示符合正態分布的計量資料,組間比較采用獨立樣本t 檢驗, 單個指標多時點對比采用方差分析；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同方向的擺位誤差對比 真空組X 軸、Y 軸、Z 軸第10 次放療的擺位誤差均大于第1 次放療,X 軸第20 次放療的擺位誤差大于第1 次放療、小于第10 次放療, Y 軸、Z 軸第20 次放療的擺位誤差大于第1、10 次放療, 差異有統計學意義(P<0.05)；熱塑膜組X 軸第20 次放療的擺位誤差小于第1、10 次放療,Y 軸第10、20 次放療的擺位誤差大于第1 次放療,Z 軸第10 次放療的擺位誤差大于第1 次放療, 第20 次放療的擺位誤差小于第10 次, 差異有統計學意義(P<0.05)；熱塑膜組X 軸、Y 軸、Z 軸第1、10、20 次放療的擺位誤差均小于真空組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同方向的擺位誤差對比( ±s, mm)

表2 兩組不同方向的擺位誤差對比( ±s, mm)

組別 例數 X 軸 F P第1 次 第10 次 第20 次真空組 50 0.28±0.05 0.33±0.04a 0.18±0.03ab 175.000 0.000熱塑膜組 50 0.24±0.03c 0.25±0.03c 0.13±0.04abc 195.588 0.000 t 4.851 11.314 7.071 P 0.000 0.000 0.000

續表2

表2 兩組不同方向的擺位誤差對比( ±s, mm)

注：與本組第1 次對比, aP<0.05, 與本組第10 次對比, bP<0.05；與真空組對比, cP<0.05

組別 例數 Y 軸 F P第1 次 第10 次 第20 次真空組 50 0.44±0.03 0.86±0.03a 1.78±0.06ab 13048.148 0.000熱塑膜組 50 0.10±0.02c 0.22±0.06ac 0.21±0.05ac 102.308 0.000 t 66.679 67.462 142.141 P 0.000 0.000 0.000組別 例數 Z 軸 F P第1 次 第10 次 第20 次真空組 50 0.44±0.03 1.44±0.04a 1.60±0.42ab 331.358 0.000熱塑膜組 50 0.12±0.06c 0.15±0.03ac 0.12±0.08bc 4.128 0.000 t 33.731 182.434 24.477 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組靶病灶區域及周圍器官的照射體積與劑量對比 兩組靶病灶區域、肝臟及胃照射體積對比, 差異無統計學意義(P>0.05)；熱塑膜組靶病灶區域照射劑量多于真空組, 肝臟及胃照射劑量少于真空組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組靶病灶區域及周圍器官的照射體積與劑量對比( ±s)

表3 兩組靶病灶區域及周圍器官的照射體積與劑量對比( ±s)

注：與真空組對比, aP<0.05

組別 例數 照射體積(cm3) 照射劑量(Gy)靶病灶區域 肝臟 胃 靶病灶區域 肝臟 胃真空組 50 1075.25±275.12 604.25±154.25 375.12±50.21 45.07±1.75 20.68±3.18 37.75±3.69熱塑膜組 50 1080.45±156.85 601.05±110.52 370.25±40.15 50.23±3.85a 12.20±2.80a 27.30±2.72a t 0.116 0.119 0.536 8.628 14.152 16.119 P 0.908 0.905 0.593 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組毒性反應發生率對比 兩組毒性反應發生率對比, 差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組毒性反應發生率對比［n(%)］

3 討論

放療可達到三維空間與靶病灶區域形態一致的目的, 確保照射劑量均勻分布, 并保護周圍正常組織, 降低正常器官、組織受量, 但放療的前提是保障精確性,減少擺位誤差, 降低放療相關并發癥, 改善患者放療后生存質量［9］。

選擇合適的固定技術是確保放療精確定位的關鍵, 現階段伴隨醫學技術的不斷發展、完善, 真空墊被更多地應用到放療患者的固定技術中, 其在應用過程中可依據患者平臥角度進行合理調整, 繼而減少擺位誤差, 但需要注意的是, 真空墊使用時無法實現坐標系間的相對固定, 導致真空墊可能會出現左右與進出方向的移動, 引起擺位誤差；其次真空墊使用過程中可能存在因漏氣引起的誤差可能, 再者患者放療時自身呼吸運動與不自主移動等微小運動也會導致擺位誤差的發生［10,11］。熱塑膜因其材料優勢, 具有良好的可塑性, 可隨意拉伸、塑形, 易于操作、可重復性, 且質量輕、透氣性能好、強度高等優勢顯著, 患者在使用過程中即使長時間的放療周期也不會出現紅腫、瘙癢等皮膚反應［12-14］。本研究結果顯示, 熱塑膜組X 軸、Y 軸、Z 軸第1、10、20 次放療的擺位誤差均小于真空組, 差異均有統計學意義(P<0.05)。提示熱塑膜應用于下頸部及上縱隔腫瘤患者的放療固定技術中可明顯縮小擺位誤差。分析原因可能為［15-17］：①熱塑膜某種程度上限制了患者因呼吸幅度引起的體位微小變動,且受個體體型影響較小；②患者背部懸空, 未限制兩側軀體, 為患者不自主的活動提供可移動空間；③熱塑膜技術可固定皮膚張力與皮膚位置。本研究結果還顯示, 兩組靶病灶區域、肝臟及胃照射體積對比, 差異無統計學意義(P>0.05)；熱塑膜組靶病灶區域照射劑量多于真空組, 肝臟及胃照射劑量少于真空組, 差異有統計學意義(P<0.05)。兩組毒性反應發生率對比, 差異無統計學意義(P>0.05)。提示熱塑膜固定技術利于減少患者放療時靶病灶周圍器官的照射劑量。靶病灶周圍正常組織照射面積的減少可有效降低因放射引起的毒性反應, 熱塑膜固定技術通過降低擺位誤差, 增強照射靶病灶區域的照射劑量, 同時減少周圍正常組織的照射面積與劑量, 確保放療精確度, 繼而對減少放療毒性反應的發生風險具有重要意義［18-20］。但需要注意的是, 熱塑膜在固定過程中因溫度控制度相對不理想,患者可能會出現舒適度稍差體驗, 但相信伴隨臨床技術的不斷完善, 該弊端可在不久的將來克服, 提高患者放療時體驗感。

綜上所述, 下頸部及上縱隔腫瘤患者放療時采取熱塑膜聯合碳纖維一體板固定技術, 可明顯減少患者放療過程中不同方向的擺位誤差, 同時提高靶病灶區域照射劑量, 降低周圍器官照射劑量, 利于確保放療精確度, 且安全可靠, 值得在臨床相關疾病患者放療固定技術中開展實施。