基于佩普勞人際關系理論的飲食管理在老年糖尿病腎病患者中的應用效果研究

田蓉，傅桂芬，李麗蓉，石麗梅，李湘，張艷萍，向先才

作者單位：1.445000湖北省恩施土家族苗族自治州，恩施職業技術學院醫學院 2.530021廣西壯族自治區南寧市，廣西醫學科學院 廣西壯族自治區人民醫院護理部 3.445000湖北省恩施土家族苗族自治州，湖北民族大學附屬醫院 民大醫院甲狀腺乳腺外科·小兒外科

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是一類由慢性高血糖引發腎功能損傷的臨床綜合征，是糖尿病最嚴重的微血管并發癥，其患病率為20%～40%，多見于老年人［1］。飲食治療是DKD綜合治療的關鍵，而科學合理的飲食管理能改善患者代謝水平及提高患者生活質量［2］。然而，DKD飲食管理須協調機體血糖、腎功能、營養三者間的關系，這為DKD患者的飲食控制帶來了巨大挑戰［3］。研究指出，常規飲食教育缺乏科學理論的指導及系統的管理模式，且宣教人員的疾病認知水平與教授形式不一，為患者在飲食管理內容、方式、方法的理解與執行上帶來了極大困擾，不利于維系患者自我管理的積極性，阻礙了其參與醫療決策的信心［4］。因此，如何在不增加DKD患者就醫成本的同時又能提升飲食管理的質量是目前臨床有待解決的重要問題。佩普勞人際關系理論是由Hidegard Peplau基于行為科學與心理學提出的，其是以患者具體需求為中心、情感支持為紐帶、健康促進為最終目標的科學理論，該理論廣泛應用于慢病管理，能有效改善患者的健康結局［5-6］，但鮮少有研究將其應用于DKD患者。基于此，本研究旨在分析基于佩普勞人際關系理論的飲食管理在老年DKD患者中的應用效果，以期為DKD患者的臨床管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年6月廣西壯族自治區人民醫院內分泌科收治的老年DKD患者90例為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和干預組，各45例。納入標準：（1）符合《中國糖尿病腎臟防治指南（2021年版）》［1］中DKD的診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）1～2期患者或未采用胰島素治療的CKD 3～4期患者。排除標準：（1）存在認知、精神、聽力障礙者；（2）存在心、腦、腎臟等嚴重并發癥和酮癥、重癥感染及處于高血糖高滲狀態者。剔除標準：（1）研究期間因病情惡化、個人或家庭原因退出研究或死亡者；（2）因電話、微信無人接聽而失訪者。本研究取得廣西壯族自治區人民醫院倫理委員會審查批準（KY-KJT-2021-26號），且所有患者對本研究知情同意。

1.2 干預方法

為避免兩組患者相互影響，在干預方案實施前分別將兩組患者分配到不同病區。

1.2.1 對照組干預方法

對照組在降糖、控制血壓及改善腎功能治療的基礎上，采用常規飲食管理［7］：（1）強化飲食健康宣教：開展飲食健康大講堂以講解DKD飲食相關知識（2 h/次，1次/周），包括病因及臨床表現、飲食結構及原則、常用飲食技巧及注意事項等；（2）發放健康手冊，并通過微信群推送相關飲食科普內容；（3）制定隨訪計劃，包括隨訪時間（20 min/次）、頻率（1次/月）及內容（藥物使用、血糖監測、飲食管理、運動鍛煉及足部管理等情況），隨訪形式以電話或微信隨訪為主；（4）節假日以微信形式發送節日慰問。干預時間為3個月。

1.2.2 干預組干預方法

干預組在對照組基礎上采用基于佩普勞人際關系理論的飲食管理：（1）組建多學科飲食管理小組：小組成員包括內分泌醫師1名、護士長1名、糖尿病專科護士2名、營養師1名、研究生3名。其中內分泌醫師主要負責患者的診斷治療與病情把控，護士長、糖尿病專科護士及營養師負責制定飲食教育內容，同時護士長與糖尿病專科護士還負責方案的實施，研究生協助方案的實施與建檔。（2）建立患者檔案：收集患者一般資料、代謝指標（血糖、血壓、血脂、腎功能指標等）及相關量表評分（2型糖尿病患者飲食管理量表、患者對醫療決策參與的滿意度量表、醫學應對方式問卷評分等），并錄入各飲食管理階段（參考佩普勞人際關系理論將飲食管理階段劃分為認識期、確認期、進展期、解決期）患者亟需解決的問題與改善情況。（3）實施基于佩普勞人際關系理論的飲食管理，具體內容見表1。干預時間為3個月。

表1 基于佩普勞人際關系理論的飲食管理Table 1 Dietary management based on Peplau's interpersonal relationship theory

1.3 觀察指標

（1）一般資料：收集患者一般資料，包括年齡、性別、病程、家庭人均月收入、文化水平、用藥數量。（2）2型糖尿病患者飲食管理量表評分：分別于干預前及干預后采用2型糖尿病患者飲食管理量表［8］評估患者飲食自我管理能力，該量表共包括3個維度15個條目：①知識維度（7個條目）：各條目共10個答案，包括5個正確項與5個干擾項，若選正確項得1.0分，選干擾項扣0.5分，各條目總分范圍為2.5～5.0分，維度得分為各條目得分之和，得分越高代表患者對糖尿病飲食知識掌握得越好。②信念維度（4個條目）：各條目采用Liker 5級評分法，“非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同”依次計1～5分，維度得分為各條目得分之和，得分越高代表患者對采納的糖尿病飲食結構、方式的認同度越高，越有信心。③行為維度（4個條目）：各條目采用Liker 5級評分法，“從不、偶爾、有時、經常、總是”依次計1～5分，維度得分為各條目得分之和，得分越高代表患者積極執行糖尿病飲食的程度越好。該量表的Cronbach's α系數為0.815。（3）糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、體質指數（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）：分別于干預前及干預后檢測患者HbA1c、FBG、BMI、SBP。（4）患者對醫療決策參與的滿意度量表評分：分別于干預前及干預后采用患者對醫療決策參與的滿意度量表［9］評估患者對參與醫療決策的滿意度，該量表共16個條目，每個條目共5個答案，“非常不贊同”～“非常贊同”計1～5分，總分為各條目得分之和，得分越高代表患者對參與醫療決策的滿意度越高。該量表的1周重測信度為0.906，Cronbach's α為0.899，分半信度為0.807。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內干預前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

干預過程中，對照組因病情惡化退出研究1例、失訪2例，干預組失訪2例，最終對照組共42例、干預組共43例患者完成本研究。兩組年齡、性別、病程、家庭人均月收入、文化水平及用藥數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups

2.2 2型糖尿病患者飲食管理量表評分

兩組干預前2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、干預組干預后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分分別高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后2型糖尿病患者飲食管理量表評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Dietary Management Scale for Type 2 Diabetes Patients score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后2型糖尿病患者飲食管理量表評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Dietary Management Scale for Type 2 Diabetes Patients score between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05。

組別例數總分知識維度得分信念維度得分行為維度得分干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組4243.4±6.050.1±5.1a19.6±4.124.1±3.2a14.1±1.215.2±1.3a9.6±1.610.8±1.4a干預組4343.2±4.856.3±5.4a19.4±3.528.2±3.5a14.6±1.116.5±1.4a9.2±1.411.6±1.9a t值0.174-5.4660.284-5.542-1.854-4.5231.305-2.214 P值0.862＜0.0010.777＜0.0010.067＜0.0010.1960.030

2.3 HbA1c、FBG、BMI、SBP

兩組干預前HbA1c、FBG、BMI、SBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后HbA1c、FBG、BMI、SBP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、干預組干預后HbA1c、FBG、BMI、SBP分別低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后HbA1c、FBG、BMI、SBP比較（±s）Table 4 Comparison of HbA1c，FBG，BMI，SBP between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預前后HbA1c、FBG、BMI、SBP比較（±s）Table 4 Comparison of HbA1c，FBG，BMI，SBP between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05；HbA1c=糖化血紅蛋白，FBG=空腹血糖，BMI=體質指數，SBP=收縮壓；1 mmHg=0.098 kPa。

組別例數HbA1c（%）FBG（mmol/L）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組428.5±2.08.1±1.7a7.5±2.37.0±1.8a25.6±4.023.9±3.3a146±20137±16a干預組438.4±1.97.5±1.4a7.6±1.96.2±0.9a24.9±3.122.3±2.1a144±19126±16a t值0.1742.029-0.0132.7570.8622.6390.5843.288 P值0.8630.0460.9900.0080.3910.0100.5610.001

2.4 患者對醫療決策參與的滿意度量表評分

兩組干預前患者對醫療決策參與的滿意度量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后患者對醫療決策參與的滿意度量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、干預組干預后患者對醫療決策參與的滿意度量表評分分別高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預前后患者對醫療決策參與的滿意度量表評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Patient Satisfaction Scale for Medical Decision Participation score between the two groups before and after intervention

表5 兩組干預前后患者對醫療決策參與的滿意度量表評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Patient Satisfaction Scale for Medical Decision Participation score between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預前比較，P＜0.05。

組別例數干預前干預后對照組4253.7±5.159.0±5.3a干預組4352.6±4.366.7±3.8a t值1.084-7.594 P值0.282＜0.001

3 討論

3.1 基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者的飲食自我管理能力

研究顯示，與單純糖尿病患者相比，DKD患者碳水化合物攝入量更多，營養不良發生率更高，腎功能相關指標控制情況更差［4，10-11］。因此，醫務工作者要及時指導患者改正不良生活方式，其中正確的飲食管理尤為關鍵。本研究結果顯示，干預組干預后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分高于對照組；對照組、干預組干預后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分分別高于本組干預前；提示基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者的飲食自我管理能力，這與王妍等［12］、李靜［13］研究結果類似。分析原因可能是，基于佩普勞人際關系理論的飲食管理根據老年DKD患者的具體情況在不同干預階段制定了詳細的內容（問題確定、階段目標、情感支持、專業支持及階段評價），有利于幫助患者形成和鞏固健康的飲食認知。在認識期及確認期與患者共同探討影響飲食自我管理能力的因素，幫助患者正視飲食管理中存在的現象與問題，并認識到正確飲食管理的重要性；在進展期給予患者有針對性的飲食指導，協助患者形成健康的飲食知識、信念及行為；在解決期與患者共同分析未能解決的問題，并做好飲食管理內容、方法的改進，并通過隨訪動態了解、鞏固、提升其飲食自我管理能力。

3.2 基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可有效改善老年DKD患者的代謝水平，降低體質量及血壓

血糖控制不當是導致DKD發生及病情加重的重要因素，而不健康的飲食行為習慣則是阻礙機體有效控制血糖的關鍵［14-16］。飲食治療是DKD治療的重要環節，老年DKD患者多因缺乏正確的疾病、飲食認知而難以改變固有的飲食行為習慣，從而嚴重影響各代謝指標的穩定［17-18］。本研究結果顯示，干預組干預后HbA1c、FBG、BMI、SBP低于對照組；對照組、干預組干預后HbA1c、FBG、BMI、SBP分別低于本組干預前；表明基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可改善老年DKD患者的代謝水平，降低體質量及血壓，對健康促進有積極作用，這與王文翠等［19］、劉凱等［20］研究結果相似。分析原因，首先，基于佩普勞人際關系理論的飲食管理強調對老年人的關懷與尊重，通過積極溝通的方式了解患者的真實想法，引導其樹立充足的飲食信心，從而不斷增強飲食管理意識。其次，基于佩普勞人際關系理論的飲食管理要求醫務工作者協助患者分階段、逐步地改變不良飲食認知及行為，并采用“糖心小站”課堂、微信群、健康手冊、飲食日記等形式來提升患者參與管理的良好體驗，在一定程度上能維系患者對飲食管理的積極性與主動性，對機體代謝水平的提高及體質量、血壓的降低有積極意義。此外，本研究醫護人員的專業支持對改善代謝水平、降低體質量及血壓也起到了促進作用。

3.3 基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者對參與醫療決策的滿意度

本研究結果顯示，干預組干預后患者對醫療決策參與的滿意度量表評分高于對照組，對照組、干預組干預后患者對醫療決策參與的滿意度量表評分分別高于本組干預前，說明基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者對參與醫療決策的滿意度，這與宋麗丹等［6］研究結果相似。分析原因可能是，多數DKD患者因嚴格的飲食要求導致其社交頻率下降、經濟負擔加重，從而嚴重影響其治療積極性［21-22］；此外，常規飲食教育以醫護人員口頭宣教為主，缺乏醫患共同決策，因而患者的主動參與度及滿意度較低［23］。佩普勞人際關系理論模式對促進醫護患間的有效溝通有積極作用，利于增加患者應對疾病的信心，提升其治療滿意度［24］。本研究組建多學科小組，將評估、計劃、實施、評價與佩普勞人際關系理論的認識期、確認期、進展期、解決期緊密結合，積極鼓勵患者共同參與，在不增加就醫成本的基礎上，根據患者具體情況提供專業的、結構化的、形式多樣的飲食指導，并通過開放性溝通方式引導患者共同認識存在的問題、深入探討問題的原因，并鼓勵患者積極應對疾病，使患者主動參與醫療決策［25-26］。此外，患者也可與醫生、護士及病友分享個人經歷和想法，其情感支持不斷提升，自我管理的信心和動力也不斷增強，利于改善患者健康現狀，提高其對參與醫療決策的滿意度。

4 結論

綜上所述，基于佩普勞人際關系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者飲食自我管理能力，改善代謝水平，降低體質量及血壓，提高患者對參與醫療決策的滿意度。但本研究中的基于佩普勞人際關系理論的飲食管理涉及的評價指標較少，且本研究干預時間較短，為單中心研究，后續將繼續追蹤隨訪以觀察基于佩普勞人際關系理論的飲食管理在老年DKD患者中的長期應用效果。

作者貢獻：田蓉負責研究的構思與設計，撰寫論文；李麗蓉、李湘、張艷萍進行研究的實施與可行性分析；田蓉、石麗梅、向先才進行數據收集、整理及分析；田蓉、石麗梅、李湘負責論文的修訂；田蓉、傅桂芬進行文章的質量控制及審校；傅桂芬對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。