基于行為改變輪理論的線上線下居家康復方案在行PCI 的老年冠心病患者中的應用效果

陳巖，韋麗華，鐘美容，，黎景徽，吳國鳳，程樹錦，吳帆，胡麗芳

作者單位：1.530001廣西壯族自治區南寧市，廣西中醫藥大學護理學院 2.530011廣西壯族自治區南寧市，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院心臟康復中心 3.415099湖南省常德市，湖南中醫藥大學附屬常德醫院護理部

冠心病是目前全球導致患者死亡的首要原因［1］，隨著人口老齡化程度不斷加劇，冠心病已發展為嚴重威脅居民健康的公共衛生問題［2］。PCI是冠狀動脈血運重建的重要手段［3］。然而，PCI只是解除了當前狹窄血管的病變，卻無法逆轉冠狀動脈粥樣硬化的進程，有指南指出，冠心病患者PCI后仍需進行二級預防和有效的自我管理［4］，而實施合適的運動訓練能提高患者運動耐力及生活質量，降低復發風險［5］。但老年冠心病患者PCI后對運動的積極性不高，易發生運動恐懼，造成PCI后運動依從性降低，并對運動產生回避情緒［6］。研究顯示，將互聯網技術應用于慢性病患者的居家康復，能夠及時對患者提出的問題進行反饋，提高患者自我管理的積極性［7］。HOWELL等［8］研究顯示，患者積極度與自我管理能力相關，而高水平的自我管理積極度能極大地提高患者的康復依從性，從而促進其健康行為。MICHIE等［9］提出的行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論主要從能力、機會及動機3個方面對個體進行綜合干預以促進其行為改變，是目前唯一能將行為影響因素與干預策略直接聯系的理論［10］。本研究旨在分析基于BCW理論的線上線下居家康復方案在行PCI的老年冠心病患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年11月—2022年9月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院接受PCI的老年冠心病患者為研究對象，采用拋硬幣法將患者分為觀察組和對照組。根據樣本量計算公式N1=N2=（μα+μβ）2×2σ2/δ2，以左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為主要結局指標，μα=1.96，μβ=1.28，參考相關文獻［11］，σ=7.47，δ=5.5，代入公式，計算得出N1=N2=39，考慮10%的脫落率，最終確定每組納入47例患者。納入標準：（1）符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》［12］中冠心病的診斷標準；（2）首次接受PCI，且手術成功者；（3）年齡≥60歲；（4）四肢活動無障礙；（5）紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級［13］為Ⅰ～Ⅲ級；（6）中文版心臟疾病患者運動恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSKHeart）［14］評分≥37分；（7）患者或家屬會使用智能手機及微信。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）伴有嚴重肝、腎功能疾病或其他嚴重慢性病者；（3）患有嚴重精神障礙者。本研究獲得廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院醫學倫理委員會審批（審批號：KY2023-24），患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組患者進行常規護理，包括術前宣教（冠心病的形成原因、癥狀體征以及PCI后注意事項）、冠心病用藥管理、低鹽低脂飲食、不良情緒疏導、戒煙限酒等；同時給予常規康復運動指導以及運動安全教育，包括運動內容、形式、強度、時間的指導，并且開展院內示教形式的培訓。另外讓患者準備小米智能運動手環1只，出院前指導患者或家屬手機下載并安裝手環APP，進行賬號綁定，佩戴手環，開啟運動模式，可通過手機查看手環記錄的數據，將心率控制在（220-年齡）×（50%～70%），避免運動過程中發生心血管不良事件?；颊叱鲈汉笈c其保持微信聯系，每周六對其進行一次電話隨訪，了解患者PCI后自我管理情況，提醒患者出院后3個月及6個月到醫院進行復查。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對照組的基礎上實施基于BCW理論的線上線下居家康復方案。（1）干預前準備：①成立干預小組，包括1名心內科醫生（負責病情評判）、1名心內科護士長（負責組員培訓及質量控制）、1名康復治療師（負責運動計劃的制定及落實）、1名心內科護士（負責實施護理干預和收集患者資料及隨訪管理）、2名在讀護理研究生（負責制作健康宣教的圖文視頻以及運營與維護微信公眾號）。②干預前由護士長對小組成員進行統一培訓，學習BCW理論知識并熟練掌握運動干預措施，全部成員考核通過后開始進行干預。③建立“一心向榮”公眾號以及微信群，創建患者檔案：護士添加患者或家屬微信后指導其通過微信公眾號填寫患者信息，包括姓名、性別、年齡、NYHA分級、血壓、體質指數、血脂指標、血糖、運動習慣等，將小米智能運動手環與微信公眾號相關聯，創建個人居家管理檔案。（2）PCI前通過“教育、說服”等方式培養正確的鍛煉動機：①了解患者對冠心病知識的知曉狀況及其對PCI后康復運動的認知情況，結合患者自身情況進行個性化宣教，通過微信公眾號平臺為患者推送PCI后成功康復與不良康復的案例、圖片和視頻，讓患者意識到康復鍛煉的重要性，建立康復目標與信念，培養患者的自發性動機，還可以邀請家屬共同參與學習，起到共同監督的作用。②PCI前康復治療師指導患者開展床上坐位訓練和呼吸訓練等康復訓練，進行床旁講解與示教，以確?；颊咴赑CI前熟練掌握相關鍛煉技能。（3）PCI后至出院時，通過“教育、培訓”等方式，達到被動鍛煉過渡到主動鍛煉的目標：①PCI后根據患者身體情況酌情開展訓練計劃并進行指導與協助，從床上坐位訓練開始，對于多次床邊慢行狀態良好者，可以循序漸進地進行坐椅訓練、獨立緩慢步行訓練、在扶持下進行登梯訓練等。對實施期間存在的問題進行及時調整，循序漸進地改變患者的不良行為，護士及家屬對患者的改變進行及時反饋并給予言語鼓勵，促進健康運動習慣的養成。②給予患者紙質版出院指導手冊，包括健康飲食、按時服藥、戒煙禁酒、心理疏導、居家鍛煉原則、運動方法與注意事項，提醒患者進行居家康復運動時遵守循序漸進的原則。（4）出院后6個月內通過“培訓、強制、激勵”等方法，繼續強化患者的運動鍛煉能力：①出院后通過微信對患者進行康復運動指導，根據患者居家管理檔案以及小米智能運動手環記錄為患者制定個性化運動康復干預方案，并通過微信公眾號平臺推送給指定患者。②每周一和周五在微信公眾號的推文中發布居家康復的注意事項，如運動前進行5～10 min熱身運動，循序漸進地開展運動訓練，運動過程中注意心率變化，將心率控制在（220-年齡）×（50%～70%）。③開展延續性激勵干預，每周五在“一心向榮”微信公眾號平臺發布克服運動恐懼的成功案例，每周六14：00～16：00開展線下座談會，通過患者的反饋評選出依從性較好或進步明顯者，由患者分享個人鍛煉經驗，從而激勵依從性較差的患者堅定克服運動恐懼的信念，完成個人運動康復目標。④強制與激勵規則：出院前統一規定患者出院后每天在微信群內打卡，分享運動鍛煉心得，與未打卡者進行電話溝通，鼓勵家屬督促患者完成每日運動計劃，對能堅持打卡的患者給予一定獎勵，當患者回醫院復查時可免費接受一次心肺運動試驗檢測，從而更加精確地掌握患者心功能恢復情況。

1.3 觀察指標

（1）一般資料：收集患者的年齡、性別、文化程度、吸煙情況、飲酒情況、合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、NYHA分級、支架植入數量。（2）心肺功能指標：干預前及干預后6個月采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司生產）檢測LVEF；采用心肺運動功能測試儀（德國耶格公司生產，MasterSreen CPX）進行心肺運動試驗，檢測峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）和無氧閾（anaerobic threshold，AT）。（3）6分鐘步行距離（6-minute walking distance，6MWD）：干預前及干預后6個月進行6分鐘步行試驗，選長為20 m的室內平直堅硬的走廊，起點和終點分別設在走廊的兩端，患者需盡可能快地在區間內來回行走，記錄患者6MWD［15］。（4）TSK-Heart評分：干預前及干預后3、6個月采用中文版TSK-Heart［14］評價患者運動恐懼程度，該量表包括害怕受傷、自身功能下降、避免運動及感知到的心臟危險4個維度，共計15個條目，采用Likert 4級評分法，其中非常不同意記1分、不同意記2分、同意記3分、非常同意記4分，總分范圍為15～60分，評分越高表明運動恐懼程度越強。該量表的總體Cronbach's α系數為0.758，內容效度為0.86。（5）中文版患者積極度量表（Patient Activation Measure 13，PAM13）評分：干預前及干預后3、6個月采用中文版PAM13［16］評價患者自我管理積極度，該量表包括認知、技能、行動、信念4個維度，采用Likert 5級評分法?？偡譃樵挤郑泴缔D化換算為百分制，得分范圍為0～100分，評分越高表示患者自我管理積極度越高。該量表的總體Cronbach's α系數為0.82。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，重復測量數據采用雙因素重復測量方差分析，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

干預期間對照組1例患者主動退出本研究；觀察組1例患者主動退出本研究，1例患者因不愿配合研究而被剔除，本研究最終共納入患者91例，其中對照組46例、觀察組45例。兩組年齡、性別、文化程度、吸煙者占比、飲酒者占比、合并糖尿病者占比、合并高血壓者占比、合并高脂血癥者占比、NYHA分級、支架植入數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 心肺功能指標及6MWD

干預前，兩組LVEF、VO2peak、AT、6MWD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組LVEF、VO2peak、AT高于對照組，6MWD長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后心肺功能指標及6MWD比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indicators and 6MWD between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后心肺功能指標及6MWD比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indicators and 6MWD between the two groups before and after intervention

注：LVEF=左心室射血分數，VO2 peak=峰值攝氧量，AT=無氧閾，6MWD=6分鐘步行距離。

組別例數LVEF（%）VO2 peak（ml·min-1·kg-1）AT（ml·min-1·kg-1）6MWD（m）干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組4641.52±2.07 46.04±1.8613.00±1.7413.74±1.9411.15±1.73 10.91±1.23384±17393±20觀察組4541.29±1.85 55.38±2.4113.20±1.6916.29±1.9211.20±1.67 13.00±1.38386±17465±20 t值-0.55920.6790.5626.3140.1307.6250.63217.592 P值0.574＜0.0010.579＜0.0010.894＜0.0010.529＜0.001

2.3 中文版TSK-Heart評分

時間與治療方法在中文版TSK-Heart評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、治療方法在中文版TSK-Heart評分上主效應顯著（P＜0.05）。干預后3、6個月，觀察組中文版TSKHeart評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后中文版TSK-Heart評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Chinese vision TSK-Heart scores between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后中文版TSK-Heart評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Chinese vision TSK-Heart scores between the two groups before and after intervention

注：a表示與對照組比較，P＜0.05。

組別例數干預前干預后3個月干預后6個月對照組4641.92±1.5836.91±1.5835.43±1.51觀察組4541.91±1.6631.71±1.63a24.44±1.93a F值F交互=147.505，F組間=88.770，F時間=241.381 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.4 中文版PAM13評分

干預前，兩組中文版PAM13評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后3、6個月，觀察組中文版PAM13評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后中文版PAM13評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 4 Comparison of Chinese vision PAM13 scores between the two groups before and after intervention

3 討論

本研究結果顯示，干預后觀察組LVEF、VO2peak、AT高于對照組，6MWD長于對照組，說明基于BCW理論的線上線下居家康復方案可改善行PCI的老年冠心病患者的心肺功能，延長6MWD。基于BCW理論的線上線下居家康復方案督促患者出院后每天在微信群內打卡，分享運動鍛煉心得，與未打卡者進行電話溝通，鼓勵家屬督促患者完成每日運動計劃，對能堅持打卡的患者給予一定獎勵，激發其運動意愿。強度適中的有氧運動可從多靶點發揮心血管保護作用，進而降低患者心率，加快血液循環以及改善心肺儲備功能等［17］。

本研究結果顯示，干預后3、6個月，觀察組中文版TSKHeart評分低于對照組，提示基于BCW理論的線上線下居家康復方案可降低行PCI的老年冠心病患者的運動恐懼程度，幫助患者克服恐懼心理，這與董艷等［18］研究結果類似。分析原因為：BCW理論模型由最外層的七大政策和中層的九大干預措施以及核心層的能力、機會、動機-行為系統三部分組成［19］，各組成部分環環相扣，起到協同作用。該理論模型可通過心理干預及行為學等促進個體行為改變，而運動恐懼是一種由患者內在心理變化引發的外在行為改變的投射，與BCW理論的內涵相契合。葉菁菁等［20］研究發現，基于BCW理論實施康復鍛煉，能夠激發并強化個體的鍛煉動機，提高患者鍛煉依從性。本研究基于BCW理論從患者能力、動機和機會三方面進行聯合干預，并且聯合環境對于患者行為的影響，在患者出院后借助微信公眾號平臺進行線上線下聯合干預，通過持續的環境支持持續提升患者能力，提高患者自我管理積極度，最終形成克服運動恐懼的信念并做出行為改變。

本研究結果顯示，干預后3、6個月，觀察組中文版PAM13評分高于對照組，表明基于BCW理論的線上線下居家康復方案可提高行PCI的老年冠心病患者的自我管理積極度，這與既往研究結果［21-23］類似。國外研究發現，由醫護人員與患者共同參與的線上交流平臺不僅有利于加強醫護人員對患者的隨訪管理，還能提供給患者更加專業的術后指導［24］?；颊吡私獠⒄莆贞P于運動康復的知識后，自身對于健康管理的積極度會有所提高，參與運動的意愿也會加強［25］。本研究基于BCW理論的線上線下居家康復方案能遠程對患者進行運動康復指導，患者也能隨時在微信公眾號的推文中學習運動康復相關內容，打破了時間及空間上的限制，同時每周六開展的線下交流座談會還能彌補線上溝通的不足，通過聆聽其他進步明顯患者的心得分享，使患者直觀感受到運動鍛煉帶來的收益，從而調動其內在積極性，如此不僅提高了患者的自我管理積極度，還間接幫助患者克服了對運動的恐懼心理。

4 結論

綜上所述，基于BCW理論的線上線下居家康復方案可改善行PCI的老年冠心病患者的心肺功能，延長6MWD，降低運動恐懼程度，提高自我管理積極度，這對今后臨床開展居家運動康復具有參考價值，但本研究對象來源于單中心且樣本量小，其代表性不足，在今后的工作中可進一步開展多中心、大樣本量的研究。

作者貢獻：陳巖進行文章的構思與設計，資料收集，論文撰寫及修訂；黎景徽進行研究的實施與可行性分析；韋麗華、吳帆、胡麗芳進行資料整理；吳國鳳、程樹錦進行統計學處理；鐘美容負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。