2型糖尿病病人飲食決策輔助工具最佳證據(jù)總結(jié)

劉東玲,秦月蘭,李 珍,申 微,鄢 軍,張斯齊

湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院),湖南 410005

國際糖尿病聯(lián)合會(International Diabetes Federation,IDF)第10版地圖數(shù)據(jù)顯示,2011—2021年,我國糖尿病病人由0.9億人增加至1.4億人[1],其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)占90%以上[2],呈現(xiàn)年輕化趨勢。飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段,也是最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法,不僅可降低1%～2%的糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,Hb A1c)[3],還可以減少藥物治療成本,對控制病人血糖變化、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要。病人決策輔助工具(patient decision aid,PDA)是基于最佳循證證據(jù)輔助病人做出醫(yī)療決策的一種工具,主要通過通俗易懂的方式為病人提供可選的治療方案及相應(yīng)選擇的利弊信息,幫助病人做出符合個(gè)人價(jià)值觀及偏好的決策,降低決策沖突,提高病人滿意度[4-6]。目前,我國糖尿病病人飲食控制不理想,國內(nèi)對T2DM 飲食決策輔助工具鮮有報(bào)道,基于此,本研究采用循證方法,系統(tǒng)檢索并評價(jià)T2DM 病人飲食決策輔助工具相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)最佳證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員編制和應(yīng)用此類工具幫助病人選擇科學(xué)、可行的飲食決策提供參考依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊,注冊號:ES20220090。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

采用PIPOST 模式構(gòu)建循證問題。研究對象(population,P)為T2DM 病人;干預(yù)措施(intervention,I)為飲食干預(yù),包括飲食決策輔助工具、飲食干預(yù)方案等;證據(jù)實(shí)施的人群(professional,P)為醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師;結(jié)局(outcome,O)為知識獲取、飲食依從性、決策沖突、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,Hb A1c)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血脂等;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);證據(jù)類型(type of evidence,T)為中英文公開發(fā)表的指南、系統(tǒng)評價(jià)、質(zhì)性研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)等。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式,英文檢索詞包括:“diabetes mellitus/glucose metabolism disorders”“diabetes mellitus,type 2/diabetes mellitus,typeⅡ/diabetes,type 2/T2DM”“diet therapies/dietary modifications”“decision support techniques/decision aids/decision support tool/decision support system”。

中文檢索詞包括:“糖尿病/葡萄糖代謝障礙”“2型糖尿病/糖尿病非胰島素依賴型/慢性糖尿病”“飲食療法/飲食干預(yù)/飲食治療/飲食行為/飲食指導(dǎo)/飲食控制”“決策輔助工具/決策支持系統(tǒng)/決策支持技術(shù)/決策分析”。根據(jù)“6S”證據(jù)模型依次檢索數(shù)據(jù)庫。1)臨床決策網(wǎng):Up ToDate;2)指南網(wǎng):英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通;3)英文數(shù)據(jù)庫:Pub Med、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase、Joanna Briggs Institute(JBI);4)中文數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫;5)國內(nèi)外糖尿病協(xié)會網(wǎng)站:IDF、加拿大糖尿病協(xié)會(Canadian Diabetes Association,CDA)、美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(Chinese Diabetes Society,CDS)。檢索時(shí)限為建庫至2023年3月31日。

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為確診的18 歲以上的T2DM 病人;2)研究內(nèi)容涉及T2DM 病人飲食管理或飲食決策輔助工具;3)結(jié)局指標(biāo)為知識獲取、飲食依從性、決策沖突、BMI、Hb A1c、FPG、血脂等。4)研究類型為臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、原始研究;5)中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)會議摘要、評論、新聞報(bào)道、資料匯編、信件等;2)文獻(xiàn)不完整或無法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南的評價(jià)采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)

(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[7];系統(tǒng)評價(jià)采用多重系統(tǒng)評價(jià)評估(AMSTAR)工具[8];對RCT、質(zhì)性研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017 版)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具[9]進(jìn)行評價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

所有文獻(xiàn)由2名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)課程培訓(xùn)的課題組成員采用互盲的方式對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià),如遇分歧則請第3名循證護(hù)理專家討論決定。在使用AGREE Ⅱ評價(jià)指南與共識時(shí),由4人獨(dú)立評價(jià)并計(jì)算得分平均值。

1.6 證據(jù)整合

按照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)對所選證據(jù)進(jìn)行分類。不同的研究設(shè)計(jì)類型被分為Level 1～5的證據(jù)等級,證據(jù)等級越高代表研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn),并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性和臨床意義推薦級別被確定為A 級(強(qiáng)烈推薦)或B 級(弱推薦)[10]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及納入文獻(xiàn)的一般特征

共檢索到1 292篇相關(guān)文獻(xiàn),其他途徑獲得5篇,合計(jì)1 297篇,經(jīng)過層層篩選后最終納入10篇[11-20],包括指南4 篇[11-14]、系統(tǒng)評價(jià)1 篇[15]、質(zhì)性研究1篇[16]、RCT4篇[17-20]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1,納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征(n=10)

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果本研究納入系統(tǒng)評價(jià)1篇[15],除了條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài),如灰色文獻(xiàn)”為“否”外,其余項(xiàng)目均為“是”。

2.2.3 質(zhì)性研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究納入質(zhì)性研究1篇[16],除了條目7“是否闡述了研究者對研究的影響,或研究對研究者的影響”為“否”外,其余項(xiàng)目均為“是”。

2.2.4 RCT 的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入RCT 4篇,評價(jià)結(jié)果見表3。

表3 4篇納入RCT 的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)匯總

通過對T2DM 病人飲食決策輔助工具的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總,分別從飲食決策輔助工具的目標(biāo)評估、核心要素、呈現(xiàn)形式、健康教育、結(jié)局指標(biāo)5個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合,形成28條最佳證據(jù)。見表4。

3 最佳證據(jù)分析

3.1 綜合評估T2DM 病人飲食決策現(xiàn)狀,明確飲食治療目標(biāo)

飲食決策是指當(dāng)人們知道食物和健康的關(guān)系后主動去選擇對健康有利的食物,或者明知食物對健康不利,權(quán)衡利弊后還是選擇損失健康來換取其他獲益[23]。日常生活中每天每人都存在不同程度的決策困難,而飲食決策平衡是促進(jìn)糖尿病病人改變自身飲食行為的重要因素之一。江蓮等[24]對192例T2DM病人的調(diào)查結(jié)果顯示,接近一半的病人飲食決策平衡得分低于0分,提示T2DM 病人飲食決策現(xiàn)狀不容樂觀。因此,在為病人提供個(gè)體化飲食治療方案前需綜合評估其飲食決策現(xiàn)狀和決策需求,通過設(shè)定飲食治療目標(biāo)改善自我管理行為[25],提高飲食治療依從性,進(jìn)而減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān),維持合理體重,使Hb A1c、血壓和LDL-C達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平,預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥的發(fā)生。制定飲食控制目標(biāo)時(shí)需注意每個(gè)目標(biāo)的重要性因病人個(gè)體特征而定。其次,醫(yī)護(hù)人員對T2DM 病人進(jìn)行飲食干預(yù)時(shí)需要注重提升行為改變早期階段病人對于飲食控制重要性的認(rèn)知,對病人營養(yǎng)狀況、生活方式、工作性質(zhì)、家庭支持、文化背景進(jìn)行全面評估,結(jié)合病人個(gè)人價(jià)值偏好,制定個(gè)性化、切實(shí)可行的干預(yù)方案,促進(jìn)飲食行為的改變,從而提高病人飲食治療依從性[26]。

3.2 信息支持、利弊分析、價(jià)值澄清是病人決策輔助工具的核心要素

史潤澤[27]根據(jù)形成病人決策輔助工具的國際標(biāo)準(zhǔn)(international patient decision ais standards,IPDAS)[28]編制了植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器病人決策輔助工具,其核心要素包含提供治療相關(guān)信息、備選方案利弊分析和病人價(jià)值澄清3個(gè)方面。據(jù)調(diào)查,67.86%的人認(rèn)為病人決策輔助工具可以幫助病人加深對糖尿病相關(guān)知識的了解,增加治療疾病的信心[29]。因此,為病人提供信息支持時(shí)需要從T2DM 的發(fā)病原因、高血糖的危害、飲食治療的概念及目標(biāo)等方面進(jìn)行介紹,可增加病人對疾病知識的了解,提升對疾病的系統(tǒng)認(rèn)知;還需要增加病人對飲食治療的認(rèn)知,糖尿病的飲食控制的總原則不僅是控制食物的種類,還需控制每餐食物總熱量,盡量選擇低GI食物,肥胖病人可根據(jù)飲食交換份法嚴(yán)格控制每日攝入總熱量[11-12]。調(diào)味品的攝入、烹飪方式以及進(jìn)餐順序等與T2DM 病人血糖控制也存在密切關(guān)系,《中國居民平衡膳食寶塔》(2022)[22]將每日食鹽攝入從原來的＜6 g調(diào)整為＜5 g,奶及奶制品調(diào)整為300～500 g。最新證據(jù)表明,維生素和微量營養(yǎng)素[11]、益生菌及益生元也有助于血糖控制[13]。將病人關(guān)注的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)、成本花費(fèi)、預(yù)后等因素呈現(xiàn)出來,可加深病人對飲食治療方案的全面了解,有效降低決策沖突[27]。因此,病人決策輔助工具的核心要素中要充分展示不同選擇方案的利弊信息,以供病人全面了解治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。由于每個(gè)病人的經(jīng)濟(jì)條件、家庭社會支持、醫(yī)療環(huán)境、價(jià)值認(rèn)知不同,飲食決策也會存在一定的差異。從不同角度引發(fā)病人思考(什么對我來說更重要),明確病人個(gè)人價(jià)值傾向后,醫(yī)患雙方共同制定個(gè)體化飲食治療方案,改善病人飲食治療行為。病人決策輔助工具的呈現(xiàn)形式豐富多樣,主要包括互聯(lián)網(wǎng)決策支持系統(tǒng)、電話輔導(dǎo)或短信提醒、智能手機(jī)APP管理、手冊或者其他紙質(zhì)資料等。有效的健康教育可以增加病人對疾病的認(rèn)知水平,預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生,增加飲食治療的依從性,提高病人自我管理能力。健康教育模塊的設(shè)置在T2DM 病人飲食決策輔助工具中可豐富病人對疾病相關(guān)知識的了解,起到錦上添花的作用。

3.3 推薦從疾病知識水平、心理狀態(tài)、生理學(xué)客觀指標(biāo)多角度衡量T2DM 病人的飲食治療情況

通過決策輔助工具給予病人支持及明確的指導(dǎo),通過提供激勵(lì)信息和積極的強(qiáng)化干預(yù)增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。Kumar等[17]通過對800例T2DM 病人進(jìn)行為期12個(gè)月的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn),個(gè)體化飲食決策支持系統(tǒng)不僅可以有效提升T2DM 病人對疾病的認(rèn)知和態(tài)度,還可以有效改善空腹血糖,遺憾的是該研究沒有納入Hb A1c的結(jié)果。Mc Laughlin 等[16]的質(zhì)性研究從心理學(xué)角度解釋了病人輔助決策可增強(qiáng)個(gè)人健康控制信念,提高飲食質(zhì)量,增強(qiáng)自我效能感,減輕疾病困擾和焦慮、抑郁狀態(tài)。當(dāng)病人的疾病知識知曉率和自我效能感增強(qiáng)后,飲食行為也會得到相應(yīng)轉(zhuǎn)變,進(jìn)而改善血糖、血脂水平,促使Hb A1c達(dá)標(biāo),使疾病處于良好控制狀態(tài)。

綜上所述,在病人飲食決策過程中需綜合評估病人營養(yǎng)需求,制定個(gè)體化飲食控制目標(biāo),結(jié)合病人個(gè)人偏好和文化背景、改變意愿,通過適當(dāng)?shù)南拗苼砭S持飲食治療的樂趣,從而促進(jìn)飲食治療方案的長期實(shí)施,還可以通過疾病知識水平、心理狀態(tài)、客觀指標(biāo)等方面對飲食治療的效果進(jìn)行衡量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了T2DM 病人飲食決策輔助工具最佳證據(jù),包括目標(biāo)評估、核心要素、呈現(xiàn)形式、健康教育、結(jié)局指標(biāo)5個(gè)方面,有利于臨床護(hù)理人員更好地進(jìn)行T2DM 病人的飲食管理和為編制T2DM 病人飲食決策輔助工具提供參考依據(jù)。臨床護(hù)理人員可以將最佳證據(jù)與病人個(gè)人意愿充分結(jié)合進(jìn)行飲食決策指導(dǎo),提高病人參與感和自我管理能力,增強(qiáng)病人飲食控制知識,改善其血糖水平,延緩并發(fā)癥的發(fā)生。此外,本研究納入的文獻(xiàn)大部分為外文文獻(xiàn),其數(shù)據(jù)來源和干預(yù)措施與國內(nèi)環(huán)境存在一定差異,建議臨床實(shí)踐者在制定飲食方案時(shí)結(jié)合本土情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。T2DM病人飲食決策輔助工具的實(shí)用性和有效性,仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證研究。