糖尿病足病人就診延遲率Meta分析

劉雅鑫,蔣運蘭*,劉芯君,邱婷婷

1.成都中醫藥大學護理學院,四川 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院

糖尿病足是糖尿病嚴重并發癥之一,國際糖尿病足工作組(IDFWG)將糖尿病足定義為因糖尿病病人神經和血管病變而造成的足部潰瘍、感染和組織破壞[1]。據報道,2017 年全球糖尿病足患病率約為6.3%[2]。2019年中國糖尿病足防治指南指出,我國糖尿病足患病率為8.1%[3]。糖尿病足的治療難度大、康復期長,不僅導致高額的醫療費用,給病人及其家庭造成了嚴重的負擔,治療不及時還可能導致截肢和死亡率增加[3-4]。研究顯示,糖尿病足部潰瘍病人截肢率高達80%[5],5年內死亡率為39.7%[6]。若病人能及時檢查糖尿病足并規范治療,可以減少截肢的發生率和死亡率,從而提高病人的生存質量。既往研究顯示,大部分糖尿病足病人均存在就診不及時的現象[7-8]。就診延遲是指新發糖尿病足病人自出現足部損傷癥狀之日起至首次到醫療機構就診的間隔時間超過24 h[9]。不同地區、性別、年齡、文化程度的糖尿病足病人的就診延遲結果不一致。因此,本研究對糖尿病足病人的就診延遲率進行Meta分析,降低糖尿病足潰瘍患病率,為采取針對性干預措施,提高糖尿病足病人就診率提供重要依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索Pub Med、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫,檢索建庫至2022年7月3日發表的糖尿病足就診相關文獻,并檢索補充其相關參考文獻。以主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括糖尿病足、足潰瘍、糖尿病性、糖尿病足部綜合征、糖尿病足潰瘍、糖尿病壞疽、糖尿病肢端壞疽、診斷、診治、治療、延誤、延遲;英文檢索詞:diabetic foot,diabetes foot,diabetic feet,diabetic foot syndrome,diagnosis,diagnos*,delay*。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為糖尿病足病人;2)研究類型為橫斷面研究;3)結局指標為就診延遲率=一定時期內延遲就診病人/一定時期內所有確診病人。排除標準:1)會議摘要、文獻綜述、個案報道等;2)非中英文文獻;3)無法檢索全文;4)重復發表;5)無法獲取就診延遲率數據。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名調查者嚴格依據納入和排除標準完成文獻篩選,使用End Note X9進行文獻管理,如有分歧時則雙方討論解決或增加第3方仲裁。先閱讀主題,確定排除明顯與主題無關的文獻后,進一步閱讀摘要和全文,再決定是否納入。資料內容包括第一作者、發表年份、地區、年齡、樣本量、就診延遲病人人數和延遲率等。

1.4 文獻質量評價

2 名調查者獨立采用美國衛生保健質量與研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準[10]對文獻進行質量評價,并交叉核對結果。如有爭議,與第3名調查員討論決定。共11個條目,總分0～11分,分為低質量(0～3分)、中等質量(4～7分)、高質量(8～11分)。

1.5 統計學方法

采用Stata 15.0軟件進行統計分析,用Q檢驗和I2檢驗分析納入文獻的異質性,若P>0.05 且I2＜50%時,選擇固定效應模型;若P≤0.05且I2≥50%時,各研究間存在明顯異質性,選擇隨機效應模型,采用亞組分析進行異質性來源的探索,以敏感性分析評價結果的穩定性。采用漏斗圖及Egger's檢驗來檢測結果的穩定性和發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 205篇,其中中文文獻230篇,外文文獻975篇,經逐層篩選后,最終納入12個橫斷面研究[11-22]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

本研究納入的12篇文獻[11-22]均為橫斷面研究,其中9篇[11-19]為中文文獻,3 篇為[20-22]英文文獻,涉及22 920例病人。納入研究的基本特征見表1。納入研究的AHRQ 評分均≥4分,基本符合納入文獻的質量評價要求,納入研究的偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 就診延遲率

12篇[11-22]研究均報道的就診延遲率,研究間的異質性較大(P＜0.05,I2=99.4%),采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,糖尿病足病人就診延遲發生率為64%,95%CI(52%,75%)。見圖2。

圖2 糖尿病足病人就診延遲率的Meta分析

2.3.2 亞組分析

按國家、性別、年齡、文化程度、發表時間、ADL 評分等因素進行亞組分析,Meta分析結果見表3。

表3 亞組分析結果

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析,結果顯示糖尿病足病人就診延遲率為43.8% ～64.4%,提示Meta分析結果相對穩健。見圖3。

圖3 敏感性分析

2.5 發表偏倚分析

采用漏斗圖和Egger's法對所有研究進行發表偏倚檢驗,糖尿病足病人就診延遲率的漏斗圖不完全對稱。Egger's檢驗,t=10.05,P＜0.001。結果提示存在一定的發表偏倚。使用剪補法后,結果無明顯變化,合并結果穩定。見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討論

糖尿病是一種高致殘率的疾病。一項系統綜述顯示,糖尿病足病人就診延遲會增加截肢率和全因死亡率,傷口治愈率也有所降低[23]。糖尿病足病情發展迅速、預后差,如果病人能及時就診,可以有效控制糖尿病足病變,也可以有效避免病情進一步惡化,進而提高病人的生活質量、減輕不良情緒及家庭經濟負擔[144]。本研究納入12個橫斷面研究,Meta分析結果顯示,糖尿病足病人就診延遲發生率為64%,95%CI(52%,75%),與其他相關研究不同,可能與納入研究的樣本量、地區、文化差異、資料收集方法等有關。研究發現,我國糖尿病足病人就診延遲發生率較高,可能與不同國家的文化差異有關,國外糖尿病足風險預控規定了糖尿病足不同風險等級的隨訪次數[24],以便于早期識別糖尿病足足部損傷,讓病人能及時就診治療。由于僅納入國外研究2篇,目前的研究結果還需要謹慎分析,未來需要進一步的高質量證據。男性糖尿病足病人就診延遲率高于女性,可能是男性大多從事重體力勞動讓其下肢血管壓力增加,且男性吸煙導致男性病人的糖尿病足患病率較高,而男性為家庭經濟的主要來源者,不愿造成過多的醫療費用,可能會拖延就診,就診延遲現象比較常見[25]。年齡≥60歲的糖尿病足病人就診延遲率高于年齡＜60歲的病人,可能與老年人防治糖尿病足意識不足有關。隨著年齡的增長,老年人出現智力、體力下降情況,糖尿病足病人的自我管理能力有所下降[26]。此外,老年人痛覺、壓力覺、溫度覺的感知功能逐漸消退或喪失,無法及時發現糖尿病足癥狀[27]。低學歷糖尿病足病人就診延遲率高于專科及以上學歷的病人,可能與病人知識面狹窄,不能有效識別糖尿病足的癥狀,缺乏主動預防能動性有關[28-29]。因此,醫務人員對高齡或者低文化程度的糖尿病足病人進行健康宣教,解釋就診延誤會造成嚴重的經濟、家庭負擔,幫助病人積極尋求醫療治療。ADL評分反映病人的自理能力,依賴程度越輕,糖尿病足病人的就診延遲率越高,與曹強等[18]研究結果不一致。大部分依賴程度高的病人因為行動不便,不愿意麻煩照顧者,主動放棄去醫院[16]。原因可能是納入研究較少,存在一定的偏倚。

本研究的局限性:1)受到橫斷面研究的限制,結果偏倚不可避免;2)單個率Meta分析的特征決定研究具有較高的異質性;3)在年齡、文化程度、ADL 評分等亞組分析中,由于糖尿病足病人就診延遲數據較少,因此無法進行敏感性分析;4)當前尚無統一的糖尿病就診延遲標準,納入研究的就診延遲時間不一致,可能影響結論的準確性。

4 小結

當前證據表明,糖尿病足病人就診延遲發生率為64%,國內、高齡、男性、文化程度低、生活能力輕中度依賴的病人具有較高的就診延遲率。根據研究結果,建議醫務人員重視糖尿病足病人的就診延遲情況,加強對病人的健康教育,以期改善病人不良預后情況。